Забытые инородные тела при абдоминальных операциях: случайность или неизбежность?

В практической работе каждого хирурга не исключается полностью вероятность оставления в организме больного инструментов, салфеток и других предметов, используемых при выполнении операции. При экстренных операциях вероятность данного осложнения возрастает в несколько раз по сравнению с плановыми вмешательствами [1]. Это можно объяснить тем, что большинство экстренных операций выполняется в вечернее и ночное время, когда концентрация внимания и собранность хирургов снижаются вследствие накопившейся усталости после рабочего дня. Кроме того, во время экстренных операций чаще, чем при плановых, возникают различные драматические ситуации (кровотечение, падение артериального давления, шок, остановка сердца и др.), требующие от хирурга быстрой ответной реакции [2]. Отрицательно сказываются на качестве выполненной операции минимальная укомплектованность дежурной операционной бригады, а также недостаточная оснащенность оборудованием, аппаратурой и инструментарием экстренной операционной. Не уменьшающееся со време- нем количество случаев забытых во время операции инородных тел свидетельствует об актуальности данной проблемы и недостаточной разработке профилактических мер [3].

В доступной отечественной и зарубежной литературе, на наш взгляд, данному вопросу не уделяется должного внимания, нет и конкретных рекомендаций по избежанию или снижению риска возникновения подобных осложнений.

В качестве примера приводим следующее собственное клиническое наблюдение.

Рисунок. Макропрепараты: желчный пузырь (1), марлевая салфетка (2).

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10-е сут, выписан в удовлетворительном состоянии. При гистологическом исследовании подтвержден факт удаления инородного тела (марлевой салфетки) из брюшной полости, хронический каль-кулезный холецистит.

Больной осмотрен через год, жалоб при осмотре нет, по данным инструментальных и лабораторных методов исследования, патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено.

В рамках комплексной профилактики оставления инородных материалов при оперативном вмешательстве предлагаем следующую систему мер:

• 1.    Четкая организация работы в хирургическом отделении и операционном блоке. Расписание плановых операций должно составляться заранее (например, за неделю) со взвешенным и обоснованным определением очередности операции, выбором хирурга, оптимального числа ассистентов (с учетом психологического микроклимата в бригаде). Ассистенты должны четко знать и представлять ход предстоящей операции, возможности возникновения интраоперационных осложнений и меры борьбы с ними. Плановый операционный день не должен быть перегружен излишним количеством операций. В первую очередь, нужно начинать тяжелые объемные полостные операции, выполнение которых следует поручать наиболее опытным врачам, хорошо разбирающимся в данной области хирургии и знающим больного.

• 2.    Достаточное техническое обеспечением операции инструментами, оборудованием, освещением. О степени готовности операционной к следующему дню операционная сестра докладывает старшей медицинской сестре операционного блока или заведующему операционным блоком. Операционная сестра должна заранее знать расписание операций на предстоящий день и их объем для подготовки и проверки соответствующих инструментов, обеспечения достаточного количества перевязочного и расходного материала. Врачи и операционные сестры обязаны знать правила эксплуатации находящейся в операционной аппаратуры и оборудования. Во время операции обязательна хорошая освещенность операционного поля. В операционной должна всегда быть возможность использования дополнительных лобных рефлекторов, передвижных светильников. Особое внимание следует уделить наличию исправных действующих и запасных электроотсосов, аппаратов для коагуляции, кислородных и углекислотных баллонов, наркозного оборудования, возможности быстрой замены неисправного обо-

• рудования во время операции.

• 3.    Обеспечение полноценного анестезиологического пособия. Для предупреждения оставления инородных тел необходимо добиться хорошей релаксации мышц брюшного пресса, исключить реакцию больного на манипуляции хирурга. Необходимо постоянное присутствие в операционной анестезиолога и анестезистки, способных обеспечить все соответствующие условия для проведения операций и спокойной работы хирургической бригады. Анестезиологическое и реанимационное оборудование проверяется накануне операционного дня врачом-анестезиологом и анестезисткой.

• 4.    Выполнение оптимального оперативного доступа, дающего достаточный обзор операционного поля и свободу манипуляций хирурга. Следует избегать необоснованного выполнения операции из очень малого доступа.

• 5.    Неукоснительное соблюдение во время операции технических правил и приемов, предупреждающих оставление инородных тел. Запрещается раскладывать марлевые шарики, салфетки и инструменты на простыне вокруг операционной раны. При работе в полостях запрещается использование в работе шариков и салфеток не зажатых (по одному) в инструменте. Вводить инструменты и салфетки должен только оперирующий хирург (ассистент – с согласия хирурга), следить за этим – обязанность всех участников операции. Нецелесообразно использование средних салфеток и шариков в свободной руке во время манипуляций в полостях. «Метровые» и «средние» салфетки должны быть достаточного размера и соответствовать принятым стандартам. Конец салфеток и полотенец, вводимых в брюшную полость, необходимо оставлять на поверхности раны и дополнительно фиксировать к операционному белью.

• 6.    Контрольный счет салфеток, перевязочного материала и инструментов. Исключительно важным этапом любой операции должна быть тщательная ревизия операционного поля и счет салфеток и инструментов перед зашиванием раны с привлечением всех участников операционной бригады. Результаты такой проверки необходимо обязательно отмечать в протоколе операции. Зашивание раны производится только после правильного счета салфеток и инструментария.

• 7.    Целесообразно проведение контрольных

• 8.    Поддержание деловой, рабочей обстановки в операционной и строгой дисциплины в течение всего хирургического вмешательства. Во время операции запрещается подходить к хирургу и обсуждать с ним вопросы, не касающиеся данного больного, сообщать бригаде негативную информацию, разговаривать на посторонние темы. В операционной во время выполнения операции запрещено находиться посторонним лицам без особого на то разрешения (имеются в виду другие врачи и мед-сестеры, не участвующие в операции). Пре-

• дельная концентрация внимания и собранность всех участников операционной бригады позволяет значительно снизить риск возникновения интраоперационных осложнений.

• 9.    Оптимальная фиксация дренажей и выпускников и строгий контроль за ними в послеоперационном периоде. О локализации, характере и количестве дренажей (с указанием марки изделия, его размеров) должны быть четкие сведения в протоколе операции. В истории болезни следует тщательно отмечать каждый этап удаления дренажей, тампонов, выпускников и других изделий. По возможности следует пользоваться только стандартными, заводскими медицинскими изделиями.

• 10.    Организация разбора всех без исключения случаев оставления инородных тел. Эти разборы позволяют провести системный анализ случившегося, выявить дефекты организации работы хирургической службы и операционного блока и устранить их.

промежуточных мер по счету салфеток, инструментария, ревизии операционного поля во время (вынужденных) перерывов в операции (после экстренных критических ситуаций – экстренные анестезиологические пособия, остановка кровотечения, рентгенологическое интраоперационное исследование, консультации со специалистами во время операции).