Значение N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных хронической ревматической болезнью сердца

Уровень современного развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца, в том числе и ревматической этиологии. При определении показаний к хирургическому лечению ХРБС учитывается клиническое состояние пациента, результаты инструментальных методов обследования. Однако не всегда клинико-инструментальные методы исследования позволяют объективно оценить степень дисфункции миокарда, выраженность сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ХРБС. В терапевтической практике для оценки дисфункции миокарда и выраженности СН используется аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [1, 2, 5–7].

NT-proBNP – пептид, состоящий из 76 аминокислот, образующийся в результате протеолиза натрийуретического пептида типа В, который, в свою очередь, синтезируется в кардиомиоцитах. Полагают, что стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP являются повышение давления в камерах сердца (растяжение камер сердца), ишемия, аритмия, сердечная гипертрофия, дисфункция эндотелия сосудов [1, 4, 7, 8, 11]. Однако данных о значении NT-proBNP у больных ХРБС мало, и они неоднородны. Так, например, варьируются данные о предоперационном уровне NT-proBNP у больных ХРБС, а также противоречивы данные о корре- ляции между уровнем NT-proBNP в крови и функциональным классом (ФК) недостаточности кровообращения (НК) и эхокардиографическими показателями функции левого желудочка. Цель исследования – изучить клинико-диагностическое значение NT-proBNP у пациентов с ХРБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены данные 50 пациентов с ХРБС, госпитализированных для оперативного лечения в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» (Астрахань). Исследуемую группу составили 50 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,08±1,09 года. Длительность заболевания –18,35±0,68 лет. Пациенты, имеющие гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, были исключены из исследования.

Клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II–III (2,87±0,06) функциональному классу NYHA. У пациентов диагностировали I–II (1,98±0,024) стадии НК, по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 38 пациентов (76%) легочную гипертензию II стадии, у 17 пациентов (34%) фибрилляцию предсердий. У 64% от числа пациентов установлен стеноз митрального клапана, у 36% стеноз аортального клапана. Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции (имп-

Таблица 1

Корреляционные связи между дооперационными уровнями NT-proBNP и клинико-функциональным обследованием больных ХРБС

Клинико-функциональный показатель	r	р
Возраст, лет	0,03	>0,05
Функциональный класс NYHA	0,45	0,001
Стадия НК	0,45	0,001
ФИЛЖ, %	-0,42	0,001
КДОЛЖ, мл	0,84	0,001
КСОЛЖ, мл	0,62	0,001
ЛП длина, см	0,75	0,001
ЛП ширина, см	0,97	0,001

Таблица 2

Динамика NT-proBNP в сыворотке крови пациентов с ХРБС

Исследуемый При пос- После операции, сутки Доноры показатель туплении 1-е              3-и 6-е 9–12-е NT-proBNP, пг/мл 724,9±115,0* 1156,7±197,3** 5485,5±501,6*** 2224,7±364,9**** 1990,4±458,3***** 98,97±7,65 достоверность различий * по сравнению с донорами (р<0,001); между: ** 1-ми сутками и исходными значениями (р>0,05); *** 3-ми и 1-ми сутками (р<0,001); **** 6-ми и 3-ми сутками (р<0,001);

***** 9–12-ми сутками и исходными значениями (р<0,001)

лантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии, антеградной кардиоплегии. Среднее время ИК составило 117,98±4,5 мин, среднее время пережатия аорты – 81,11±3,64 мин, длительность операции составила 174±21,5 мин.

В качестве методов обследования использовали электро- и эхокардиографию. При проведении эхокардиографического исследования оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), длину и ширину левого предсердия (ЛП). Электрокардиографическая ФВ ЛЖ составила 37–52 (49,67±1,64%), КДО ЛЖ – 71–129 (95,17±3,43) мл, КСО ЛЖ – 26–69 (42,5±0,12) мл, длина ЛП – 4,93±0,37 см, ширина ЛП – 4,73±0,4 см.

Объектом лабораторного исследования были образцы крови больных ХРБС. Динамику NT-proBNP изучили при поступлении, на 1-е, 3-и , 6-е, 9–12-е сутки после оперативного вмешательства. Исследование NT-proBNP (референтные пределы для женщин 0–150 пг/мл) выполняли на электрохемилюминисцентном анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов («Roche Diagnostics», Германия) в соответствии с рекомендациями производителя. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (доноры-женщины) в возрасте от 45 до 65 лет.

Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Excel с опцией «Анализ данных».

Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (δ), степень частоты при- знаков (р) и ошибки средних (m). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (r). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более – выраженная; 0,4–0,69 – умеренная; 0,39 и менее – слабая. Достоверность отличий средних величин оценивали по t -критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05), r считали значимым при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первых этапах исследования, для того чтобы определить клинико-диагностическое значение NT-proBNP у больных ХРБС, мы провели корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и клинико-функциональными данными пациентов при поступлении в стационар.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие (табл. 1): достоверной умеренной положительной связи между уровнем NT-proBNP и функциональным классом NYHA; достоверной умеренной положительной связи между уровнем NT-proBNP и стадией НК, по И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; достоверной умеренной отрицательной связи между уровнем NT-proBNP и ФИЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и КДОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и КСОЛЖ; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и длиной ЛП; достоверной выраженной положительной связи между уровнем NT-proBNP и шириной ЛП. Не выявлено взаимосвязей между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и возрастом пациентов.

Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС при поступлении варьировала от 104,4 до 1 220 пг/мл и составила 724,85±115,3 пг/мл, что в 7,32 раза выше значений контрольной группы (табл. 2). Нам представилось интересным изучить динамику NT-proBNP в сыворотке крови пациентов с ХРБС в послеоперационном периоде (табл. 2). Ранний послеоперационный период у пациентов с ХРБС протекал без осложнений; в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем 25,36±5,41 ч, инотропная поддержка не потребовалась. Пациенты были выписаны на 14,13±0,62 сутки. В 1-е сутки после оперативного вмешательства концентрация NT-proBNP (табл. 2) повышается в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями (p>0,05). На 3-и сутки наблюдения концентрация NT-proBNP увеличивается в 4,74 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,001). К 6-м суткам отмечается снижение концентрации NT-proBNP в 2,47 раза по сравнению с 3-ми сутками (р<0,001).

На 9–12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных в 1,12 раза по сравнению с 6-ми сутками, но достоверно выше в 2,74 раза исходных значений (р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Обсуждая взаимосвязи содержания NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС с клинико-инструментальными данными, хотелось бы отметить, что полученные нами результаты совпадают с данными других авторов, изучавших значение мозгового натрийуретического пептида у пациентов с пороками клапанов сердца, в том числе и ревматической этиологии [3, 4]. В нашем исследовании выраженность корреляционной связи между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и функциональным классом NYHA была умеренная. Так как ФК NYHA является интегральным показателем тяжести состояния больного, выявленная нами корреляция указывает на то, что уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС может быть использован для оценки тяжести состояния и объективизации ФК СН.

Корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP и эхокардиографическими показателями функции сердца позволил выявить умеренную зависимость между NT-proBNP и ФИ ЛЖ, выраженную – между NT-proBNP и объемными характеристиками левого желудочка (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, длиной и шириной ЛЖ). Зависимость между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и эхокардиографическими показателями функции сердца закономерна, основным стимулом для синтеза и секреции этого пептида является нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка [1, 4, 5, 7, 9]. Полученные нами результаты взаимосвязи уровня NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС и эхокардиографическими показателями функции сердца совпа- дают с результатами других авторов [2, 3]. Таким образом, уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС, с одной стороны, зависит от функции левого желудочка, с другой – имеет самостоятельное диагностическое значение и может быть использован в качестве дополнительного критерия для оценки функции левого желудочка.

При поступлении средняя концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных была выше значений контрольной группы и составила 724,85±115,3 пг/мл. Однако провести прямое сопоставление полученных результатов с данными других авторов [2, 3] не представляется возможным, поскольку в этих исследованиях использовались различные методы для оценки концентрации изучаемого пептида. Вероятно, что дооперационные уровни NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС могут быть использованы для отбора пациентов для оперативного вмешательства.

В нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови и возрастом больных ХРБС в отличие от авторов [4, 7, 12], показавших, что уровень NT-proBNP отчетливо зависит от возраста. Этот факт можно объяснить тем, что исследуемая группа пациентов была однородной, пациенты были практически одного возраста (51,08±1,09 год).

Повышение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС в 1-е сутки и максимально на 3-и сутки послеоперационного периода обусловлено хирургической травмой в условиях искусственного кровообращения. Основными патогенетическими механизмами повреждения кардиомиоцитов в условиях искусственного кровообращения являются ишемия, гипоксия и реперфузия, которые, в свою очередь, являются стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP [1, 4, 7, 8, 11]. Показано, что даже обратимые изменения в кардиомиоцитах могут вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке левого желудочка, и этого, по-видимому, достаточно для повышения уровня NT-proBNP в сыворотке крови.

Снижение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных на 6-е сутки послеоперационного периода, возможно, свидетельствует об обратимом характере повреждений кардиомиоцитов. Косвенным подтверждением обратимости повреждения кардиомиоцитов является отсутствие изменений на ЭКГ в послеоперационном периоде.

На 9–12-е сутки сохраняется тенденция к снижению концентрации NT-proBNP в сыворотке крови больных, однако она остается в 2,74 раза выше исходных значений. Данный факт можно объяснить тем, что в раннем послеоперационном периоде не происходит восстановление эхокардиографических показателей функции сердца, кроме того наблюдается снижение ФИЛЖ на 1,5–2,0% от исходных значений. Известно, что эхокардиографические показатели функции сердца восстанавливаются через 6–12 мес. после оперативного вмеша- тельства [2]. Следовательно, для объективной оценки восстановления функции сердца необходимо исследовать уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС через 6–12 мес. после оперативного вмешательства.

Возможно, что выявленные нами изменения в динамике NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС после оперативного вмешательства с учетом клинических и инструментальных данных окажутся полезными для оценки течения послеоперационного периода. Предположение, что NT-proBNP может быть использован для отбора пациентов для оперативного вмешательства и оценки течения послеоперационного периода, требует дальнейшего изучения. Изучение значения NT-proBNP в сыворотке крови больных ХРБС дает основание констатировать, что содержание NT-proBNP связано с традиционными клинико-функциональными показателями. Наличие умеренных и выраженных корреляционных зависимостей указывает на диагностическое значение NT-proBNP для оценки тяжести состояния, дисфункции левого желудочка.