Алкогольная зависимость как вариант саморазрушающего поведения

Долгое время к аутоагрессивному поведению относили такие феномены, как суициды, парасуициды, суицидальные мысли [13, 22]. При этом несуицидальные самоповреждения относили, скорее, к ситуационно обусловленной или не обусловленной аутодеструкции без «аутоагрессивной подоплёки» [31]. Согласно современным представлениям, к аутоагрессивному поведению относят любые действия, направленные, как сознательно, так и бессознательно на причинение себе вреда в физической, психосоциальной, духовной области [4, 24, 30]. Таким образом, к аутоагрессивному поведению относится собственно суицидальное поведение, а также поведение, связанное с комплексом факторов потенциальной гибели: употребление наркотиков, алкоголя, стремление к опасностям и т.п. [11, 17, 24].

В последнее время произошли радикальные изменения в понимании суицидального поведения, которое стало рассматриваться как непрерывный процесс, в основе которого лежит предрасположенность к такому виду поведения [5, 22]. В рамках этой модели выделяются четыре группы факторов возникновения и развития суицидального процесса: биологические, клиниче- ские, социальные, личностно-психологические [4, 21, 26]. К настоящему моменту нет единого мнения о происхождении и этиологических факторах аутоагрессивного поведения [3, 7, 22]. У психоаналитически ориентированных исследователей до настоящего времени превалируют концептуальные модели, являющиеся вариациями на тему реализации инстинкта смерти – Танатоса, а так же инверсии агрессии с объекта «на себя», описанные основоположником данного направления З. Фрейдом [40]. В рамках транзакционного направления антивитальное поведение связывают с реализацией деструктивной сценарной программы, в основе которой лежит послание «Не живи» [10, 11, 12, 15, 16, 18]. По мнению некоторых исследователей, все люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или интенсивности проявлений у разных людей и в разных обществах (минимум 80% людей признают, что они «играли» идеями о суициде) [27]. Мотивационная основа аутоагрессивности: (1) прямая защита, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь – избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способ достижения желаемого через страдание и беспомощность как мощные средства получения любви, помощи и контроля; (3) замаскированное обвинение других людей [4].

В настоящее время среди основных признаков несуицидального аутоагрессивного поведения рассматриваются следующие: признак «клишированности» или имеющейся фатальной повторяемости трагических или травматических событий в индивидуальной жизни; частичноосознанная личностная зависимость (вовлеченность) в неблагоприятные ситуации с ощущением навязанности, с имеющимся пониманием ненормальности происходящего, пониманием насильственной (как будто бы помимо желания) вовлеченности в аутоагрессивные ситуации; оправданность получения неблагополучия в виде наличия какой-либо внутриличностной выгоды; с мотивационной стороны это может быть поведение жертвы, мазохистичность или псев-дорентность (когда рентная выгода не превышает психологического, морального или физического ущерба); семейная наследственность в виде передачи реципиенту вполне определённой родительской программы неестественной смерти [12, 27]. По современным представлениям, к основным паттернам поведения, относящимся к несуицидальным (изоморфным) аутоагрессивным феноменам наиболее часто причисляют следующие: чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, многие случаи нозофилии, самолечения, аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях [5, 7, 8, 10, 13-15]. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых «смертей от несчастного случая» (передозировка лекарственных препаратов, автомобильные аварии, падение с высоты и т.д.) на самом деле являются «скрытыми» суицидами. Действия жертв сексуального и физического насилия в целом ряде случаев также верифицируется как откровенно аутоагрессивно-мазохистический акт [25, 26, 30, 34].

Таким образом, в наиболее общем смысле, феномен аутоагрессии подразумевает специфическую (патологическую) форму поведения человека, носящую характер результирующей активности, обусловленной психологической, биологической (психической) и социальной дезадаптацией; возникающую преимущественно в экстремальной ситуации (состоянии) и направленную на изменение этой ситуации путём при- чинения ущерба своему психическому или физическому здоровью [24].

Тем не менее, в сознании многих специалистов до сих пор, именно классическая суицидальность, рассматривается как единственный вариант аутоагрессивного поведения [24]. Такая концептуальная позиция приводит к тому, что все разнообразие эквивалентов аутодеструкции, способных приносить существенно больший ущерб личности и социуму, остается вне поля зрения [4, 24, 40]. Подчеркнём, что женщины совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины, в среднем, в 2-3 раза [25]. Мужчины преобладают среди лиц, совершающих суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, а женщины - среди трезвых суициден-тов [3, 6, 13, 21, 40].

Проблема связи потребления алкоголя и самоубийств чрезвычайно актуальна на сегодняшний день [4, 8, 13]. Рассмотрение алкогольной зависимости как заболевания с выраженной аутоагрессивной основой уже давно стало аксиоматичным [4, 8, 13, 10, 14-17]. Алкогольная болезнь рассматривается как вариант «хронического» суицидального поведения, заболевание с отчётливым антивитальным характером [4, 23]. Алкогольная зависимость и её прогредиентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов, всегда есть известное число негативных - деструктивных выходов, названных «скрытыми аварийными люками», наиболее распространённым из которых является самоубийство [4, 30]. Психоаналитическая школа считает, что больные алкогольной зависимостью растворяют Супер-Эго в алкоголе, уменьшая оральную фрустрацию, испытывая в алкогольной эйфории чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании, аутодеструкции и желании наказать «значимых других» своим страданием [3]. Большинство авторов находят у больных хроническим алкоголизмом суициден-тов антисоциальное личностное расстройство, антисоциальное поведение с неустойчивостью настроения и психопатизацией [2, 37, 40], тогда как в общей популяции чаще ставились диагнозы пограничного личностного расстройства [33]. Ряд исследователей находят определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом, анализируя показатели дексаметазоно-вого теста. Хроническое потребление алкоголя способствует снижению настроения и ведет к суицидальному поведению [33]. Имеющиеся данные позволяют отнести хронический алкоголизм к одной из основных причин смертности мужчин трудоспособного возраста [2, 3, 15, 16], сокращающей ожидаемую продолжительность жизни мужского населения в среднем на 15-20 лет. Выделяют следующие варианты смертей мужчин среднего возраста, связанных с потреблением алкоголя, большинство которых самоде-структивны по своей сути: (1) смерть от органических причин, связанных с алкоголизацией (цирроз, панкреатит, кардиомиопатия); (2) смерть от несчастного случая; (3) признаки интоксикации при высоком содержании алкоголя в моче и при отсутствии на аутопсии других значимых причин смерти; (4) пневмония у диагностированных алкоголиков; (5) смерть от неизвестных причин у диагностированных алкоголиков; (6) суицид [9, 28, 35]. Определяются два возрастных пика завершенного алкогольного суицида – между 30 и 39, а также 40-49 годами, с пиками покушений на суицид у больных хроническим алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21-30 лет и 50-55 [1, 9, 22]. Женщины, больные хроническим алкоголизмом, с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины совершают парасуициды и реже завершенные суициды, они имеют более низкий социальноэкономический статус, их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида, число которых значимо уменьшается при уменьшении выписки транквилизаторов, а также внедрения новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения в группы Анонимных Алкоголиков [3, 37, 39]. Тяжело