Анализ факторов риска повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии

Цереброваскулярные заболевания во всем мире занимают второе место среди всех причин смерти и бывают главной причиной инвалидизации взрослого населения. Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн. человек, из них умирает 4,7 млн. человек, при этом три четверти – жители экономически развитых стран [3; 4].

Во многих странах Европы, Австралии, Японии, Америки отмечается снижение заболеваемости первым и повторным ишемическим инсультом и смертности от него у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, что в определенной степени связывается с использованием эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта, лечению артериальной гипертензии. В России ежегодно регистрируют более 450 000 случаев инсультов, т.е. каждые 1,5 минуты у одного из россиян впервые наступает инсульт. Частота инсультов от 1,5 до 7,4 на 1 000 населения в различных возрастных группах, в частности в возрастной группе 50-59 лет - 7,4 на 1000 населения, в группе 70-75 лет - 20 на 1000 населения [1; 2].

В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%. Общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет 4-14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год у 10-16%, затем около 5% ежегодно. Частота повторного инсульта в течение первого года различна для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, в лакунарном - 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне - 20% [3].

В связи с тем, что ишемический инсульт не рассматривают как отдельное заболевание, для него невозможно определить единый этиологический фактор. Выделяют факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта. Их можно разделить на немодифицируемые (на которые влиять невозможно, но необходимо учитывать при оценке суммарного риска) - возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенная наследственность и модифицируемые (на которые врач может влиять путем рекомендаций, либо сам пациент изменяет образ жизни) - артериальная гипертензия любого происхождения, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, прием препаратов, повышающих артериальное давление. Выделяют также факторы риска, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточную массу тела, низкий уровень физической активности, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс [1; 3].

У пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора риска - артериальная гипертония и транзиторные ишемические атаки в анамнезе [5].

В настоящее время артериальная гипертония рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину населения. Поражение центральной нервной системы возможны в любой стадии артериальной гипертонии, чаще во II и III. Риск развития инсульта у больных с артериальной гипертонией на 40% выше, чем у больных с нормальным артериальным давлением [6].

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) определяются клинически как быстро возникающие очаговые и реже диффузные (общемозговые) нарушения функции головного мозга, которые вызваны локальной ишемией и проходят в течение не более суток. У 30-40% больных, перенесших ТИА, в последующие 5 лет развивается инсульт. Вероятность развития инсульта выше при повторных ТИА и увеличении возраста больного (вероятность инсульта повышается почти в 1,5 раза при увеличении возраста на 10 лет). Появление ТИА указывает на высокий риск повторных, и как правило, более тяжелых острых нарушений мозгового кровообращения [6; 7].

Повторный инсульт протекает более тяжело, чаще сопровождается грубой инвалидизацией больных и менее полным восстановлением [2].

Основная цель системы профилактики инсульта – снижение общей заболеваемости и уменьшение частоты летальных исходов. Под профилактикой ишемического инсульта понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития данного заболевания у здоровых людей и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии – первичная профилактика, а также на предотвращение возникновения повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов, перенесших ишемический инсульт и/или транзиторные ишемические атаки – вторичная профилактика [3; 8].

Первичная профилактика, проводимая на популяционном уровне и пропагандирующая здоровый образ жизни, требует высоких материальных затрат. В этом свете более эффективными являются профилактические мероприятия у людей с наибольшей вероятностью развития ишемического инсульта, т.е. в группах повышенного риска. Первичная профилактика цереброваскулярных заболеваний включает контроль и коррекцию артериального давления, нарушений обмена липидов, расстройств сердечного ритма, нарушений психического и психологического статуса, занятия физической культурой и спортом и др. [8].

Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30%. В целом экономические затраты на профилактику инсульта значительно меньше затрат, требующихся для лечения и медико-социальной реабилитации больных, перенесших инсульт [3].

Цель нашего исследования : изучение факторов риска повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии.

Задачи исследования :

• 1.    Провести анализ этиологических особенностей и факторов риска развития повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии;

• 2.    Оценить уровень качества жизни больных повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертонии с использованием адаптированных шкал;

• 3.    Исследовать особенности неврологического статуса у больных с данной патологией;

• 4.    Исследовать зависимость уровня качества жизни от клинических, социальных и психических факторов.

Проводится анализ историй болезни пациентов на базе первичного сосудистого отделения РКБ №3. Приведем клинический пример.

Больной Д., 76 лет госпитализирован с повторным ишемическим инсультом. Первый инсульт перенес 10 лет назад. Имеются факторы риска развития повторного инсульта: страдает гипертонической болезнью III ст, риск IV (лечение артериальной гипертонии больной не проводил), заболевание артерий нижних конечностей – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Необходимо отметить наличие такого фактора риска как курение. Также больной не принимал антитромбоцитарные и антигиперлипидемические средства.

Заключение ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, транскраниального дуплексного сканирования: распространенный стеноокклюзирующий атеросклерозэкстракраниальных БЦА: 1) каротидной системы в виде: слева до 30% в проксимальной ОСА, 60% в области бифуркации ОСА/устье ВСА и НСА, 50-55% в устье и проксимальной ВСА; справа 30-35% в области бифуркации ОСА/устье ВСА и НСА, окклюзия ВСА чуть дистальнее луковицы; 2) позвоночной системы в виде: слева до 80% устья ПКА/проксимальной ПА до 80% с признаками переходного «стил-синдрома» в интракраниальном отделе гомолатеральной ПА, компенсаторным ускорением кровотока в контрлатеральной ПА на экстра- и интракраниальном уровнях; справа 35-40% в ПКА/устье и ПА 55-60%.

Системная перестройка внутримозговой гемодинамики: коллатеризация по правой НСА, правой ПА/ОА/ сегментазм ЗМА; функционирование глазного анастомоза справа (учитывая локацию кровотока в «сифоне» ВСА) и задних соединительных артерий с обеих сторон. Магистрально измененный сниженный кровоток в СМА и ПМА справа, коллатеральный кровоток в гомолатеральных СМА и ПМА.

Признаки гипертонической макроангиопатии с формированием двухсторонних артериальных изгибов. Остеохондроз шейного отдела позвоночника (непрямолинейный ход ПА с обеих сторон), С-образный сегмент VI слева, S-образный сегмент VI справа.

Следовательно, все вышеперечисленное способствовало развитию повторного ишемического инсульта у данного больного.

Цель вторичной профилактики церебрального инсульта, основанной на индивидуальном подходе терапевтических мероприятий, – уменьшить риск возникновения повторного церебрального инсульта и другой сосудистой патологии (например, инфаркт миокарда, тромбозы периферических сосудов, тромбоэмболия легочной артерии и др.), увеличение продолжительности жизни больных. Прямыми адекватными критериями, позволяющих определить эффективность терапевтических мероприятий, считают снижение заболеваемости повторным инсультом и увеличение продолжительности жизни [3].