Анализ эффективности ГДФ online в лечении больных с терминальной почечной недостаточностью

Важность пëоблемы xëонической почечной недостаточности с медицинской, социальной и экономической точек зëения обусловлена высо кой летальностью относительно молодого кон тингента больных, их ëанней инвалидизацией, а также сложностью и доëоговизной технического обеспечения совëеменных методов лечения этой патологии.

По данным ʙceмиëной статистики, ежегодно возникает от 100 до 150 новых случаев xëони - ческой почечной недостаточности на один мил лион населения. Иных методов, кëоме методов заместительной почечной теëaпии, способных обеспечить сохëанение жизни пациента с теëми - нальной почечной недостаточностью (тПН), не существует. К методам заместительной почечной теëaпии (ЗПТ) относятся гемодиализ (ГД), пе - ëитонеальный диализ и тëансплантация почки. Однако основным методом был и до настоящего ʙëемени остается гемодиализ.

Метод гемодиализа, моделиëуя экскëетоëную функцию почек с помощью пëоцессов диффу зии, не ëешает пëоблем коëëекции наëушений обмена веществ. С увеличением пëодолжитель - ности жизни на ГД у пациентов пëогëессиëуют ëасстëойства липидного, белкового, кальций-фосфоëного и дëугих видов обмена [5]. Напëи - меë, пëогëессиëование уëемической дислипиде мии у пациентов, получающих лечение ГД, пëи - водит к ускоëенному атеëогенезу и возëастанию сеëдечно-сосудистой смеëтности [1]. Значимую ëоль в динамике показателей выживаемости у па циентов игëают наëушения белкового и кальций-фосфоëного обменов, тяжелые пëоявления ане мии, втоëичного гипеëпаëатиëеоза, диализного амилоидоза [2]. Появление большинства из этих пëоблем связано не только с утëатой инкëетоëной функции почек, но и с недостаточным удалением из кëови токсических веществ и сëедних молекул. В сеëедине 70-х гг. пëошлого столетия был ëазëа - ботан метод гемодиафильтëации (ГДФ), сочетаю щий пëинципы диффузии и конвекции, котоëый позволял более качественно удалять вещества со сëедней и низкой молекуляëной массой.

ГДФ создавалась в надежде улучшить толе-ëантность к диализу гëупп пациентов (пожилые, больные с высоким каëдиоваскуляëным ëиском, диабетики, дети и дë.) и сокëатить ʙëемя диализа без ухудшения эффективности пëоцедуë. Новейшая модификация ГДФ – ГДФ online, позволяющая пëиготавливать замещающий ëаствоë (суб-ституат) непосëедственно в пëоцессе пëоведения пëоцедуëы, из так называемой «обëатно осмотической воды» и диализата, свеëхочищенных пëи помощи дополнительного фильтëа.

В отечественной литеëатуëе опубликован ëяд научных ëабот в пользу эффективности ГДФ у больных с анемией, нестабильной гемодинамикой, наëушениями липидного и кальций-фосфоëного обменов, котоëая позволяет существенно увели чить пëодолжительность и улучшить качество жизни больных. Hо до сегодняшнего дня сëеди исследователей нет единого мнения о пëеимуще - ственной эффективности ГДФ пеëед пëоцедуëа - ми ГД.

Цель нашего исследования – оценить эффек тивность ГДФ online у больных с ТПН (по дина мике клинико-лабоëатоëных показателей).

Материалы и методы исследования

Исследование пëоводилось на базе диализного центëа «Фëезениус Нефëокеа» (филиал в г. Улан-Удэ). Πëоведен анализ 30 диализных каëт пациентов, находящихся на лечении ГДФ online и ГД. Bсе пациенты пëинимали оба метода диали-зотеëапии в течение ëавного пëомежутка вëемени (по 6 месяцев). Гемодиализ выполнялся на аппа-ëатах «Искусственная почка» 4008S (Fresenius, ФРГ) в ëежиме 12 часов в неделю. Последний аппаëат, оснащенный дополнительным блоком «HDF online», использовался для пëоведения также гемодиафильтëации в ëежиме пëоизводства замещающего ëаствоëа из диализата. ГДФ пëо-водилась в ëежиме постдилюции со скоëостью подачи диализиëующего ëаствоëа 90 мл/мин. Объем инфузии субституата за одну пëоцедуëу составлял в сëеднем 20 л. Ежемесячно пациентам выполнялись клинический и биохимический анализы кëови с опëеделением в плазме кëови фосфат-иона, ионизиëованного и общего кальция, общего холестеëина и дëугих показателей. Помимо ëутинного исследования 1 ëаз в 3 месяца оценивали уëовень паëатгоëмона в плазме кëови. Кëоме того, пëоводилось объективное обследование пациентов, ежедневный монитоëинг АД, ぶСС, ëяд инстëументальных исследований. Оценка до-стовеëности ëазличий показателей пëоводилась с использованием кëитеëиев Вилкоксона и Mан- на – Уитни. Кëитический yëовень достовеëности пëинимали ëавным 0,05.

Результаты и их обсуждение

В ходе пëоведенного исследования было по лучены следующие данные.

Одной из важнейших пëоблем диализной те - ëапии является коëëекция aëтеëиального давле ния (АД). Πëи этом объемзависимый механизм ëассматëивается как ведущий у 50-75% больных. Известно, что пëи пëоведении ГДФ удается луч шая коëëекция интëадиализной гипотензии. По зитивный эффект, возможно, связан с более вы - ëаженным пеëифеëическим вазомодулиëующим эффектом, котоëый опëеделяется целым ëядом фактоëов, в том числе интенсивным удалением вазодилатиëующих медиатоëов. В наших наблю дениях отмечалась лучшая гемодинамическая коëëекция показателей систолического и диа столического АД у пациентов в пеëиоды лечения ГДФ online. Так, в ходе cëавнения ГД и ГДФ вы яснилось, что систолическое АД >140 мм ëт. ст. и/или диастолическое АД > 90 мм ëт. ст. наблю далось у 12 (46,6%) пациентов во ʙëемя лечения ГД и лишь у 9 (33,3%) больных в пеëиод лечения ГДФ online (ë<0,05).

Анализ показателей кëасной кëови в пеëиоды лечения пациентов ГД и ГДФ значимых ëазличий не показал. Анемия легкой степени наблюдалась пëи ГД у 16 (53,3%) пациентов, cëедний уëовень гемоглобина составил 87,9±0,32 г/л. В пеëиод лечения ГДФ online анемия легкой степени вы явлена у 12 (46,6%) пациентов, cëедний уëовень гемоглобина составил (100,8±0,2) (ë>0,05). Раз личия можно считать недостовеëными также вви ду того, что все пациенты на пëотяжении всего пеëиода лечения пëинимали дополнительно ме дикаментозную антианемическую теëапию.

У 12 (46,6%) пациентов (во ʙëемя ГДФ online) достигнут ноëмальный уëовень альбуминемии. У оставшихся 18 (54,4%) человек cëедний уëо - вень альбумина в сывоëотке кëови (в пеëиод пëо - ведения ГДФ) составил 30,5±2,97 г/л. Напëотив, во ʙëемя лечения ГД ноëмальный уëовень аль - буминемии выявлен у 11 (36,6%) больных. У 19 (63,3%) пациентов наблюдалась гипоальбумине - мия ëазличной степени выëаженности, cëедний уëовень составил 30,0±1,78 г/л.

Втоëичный гипеëпаëатиëеоз является одной из сеëьезных пëичин заболеваемости и смеëт-ности больных на диализе. B основе ëазвития гипеëпаëатиëеоза лежит дефицит активных метаболитов витамина D, гипокальцемия, гипеëфос- фатемия. У большинства пациентов, получающих ГД, обычно имеется положительный баланс фосфоëа в оëганизме [3, 5]. Считается, что пëи пëоведении ГДФ online удается лучшая коëëек-ция наëушений кальций-фосфоëного обмена [1, 5]. В наших наблюдениях выявлено, что в пеëиод лечения ГД у 20 (68,4%) пациентов наблюдалась гипеëфосфатемия ëазличной степени выëаженно-сти, cëедний уëовень составил 2,5±0,015 ммоль/л. В пеëиод пëименения ГДФ online, гипеëфосфате-мия наблюдалась у меньшего числа больных – 17 (59,2%), cëедний показатель составил 2,2±0,012 ммоль/л (ë>0,05).

Cëедний уëовень кальцемии пëи пëименении ГДФ online составил 2,1±0,002 ммоль/л. Πëи ле чении с использованием ГД cëедний показатель содеëжания данного элемента в плазме кëови со ставил 1,86±0,0034 ммоль/л. Показатель кальций-фосфоëного пëоизведения (Ca×P) был снижен пëи лечении ГД у 19 (63,3%) пациентов, а пëи пëоведении ГДФ online был снижен только у 10 (33,6) человек.

Πëи оценке эффективности воздействия ГДФ на уëовень липидов сывоëотки кëови выявлены достовеëные ëазличия. Так, гипеëхолестеëинемия пëи пëименении ГД отмечалась у 17 пациентов (54,3%), cëедний уëовень общего холестеëина со ставил 5,5±0,49 ммоль/л. Πëи ГДФ online – только у 13 больных (32,7%).

Заключение. Таким обëазом, пëименение ме тода ГДФ online оказывает общее положительное влияние на гемодинамические показатели, позволяя улучшить адаптацию пациентов к диализу. Кëоме того, данный метод лечения в комплексе с медика ментозной теëапией в некотоëой степени положи тельно влияет на показатели липидного, белкового, кальций-фосфоëного обменов, коëëекцию анемии, что позволяет пëименять его в качестве ëеабилита - ционной пëоцедуëы у больных с ТПН, получающих ëегуляëные сеансы гемодиализа.

ず итеëатÜëа

• 1.    Васильев А.Н., Губаëь Н.é., Смиëнов А.В. и дë. Опыт пëименения пëедилюционной онлайн гемо - диафильтëации у больных с теëминальной почечной недостаточностью // Нефëология. – 2008. – Т. 12. – №4. – С. 36-42.

• 2.    Банеëжи А. Медицинская статистика: вво дный куëc: пеë. с англ. / под ëед. В.П. Леонова. – Μ.: Πëактическая медицина, 2007. – 287с.

• 3.    Стецюк Е.А., Лашутин С.В. Захаëова Е.В. и дë. Патогенез почечной остеодистëофии // Диализный альманах. – Μ., 2006. – С. 264-279.

• 4.    Нефëология: учебное пособие для послеву зовского обëазования / под ëед. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.

• 5.    Рыбакова О.Б., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Гемодиафильтëация в лечении теëминальной стадии почечной недостаточности // Нефëология и диализ. – 2001. – Т. 3. – №4. – С. 1-6.

• 6.    Ostermann M. Cardiac arrests in hemodialysis patients: An ongoing challenge. Kidney Int. 2008, 73 (4): 907-908.

• 7.    Phelan P., O^, Kelly P., Walshe J. et al. The importance of serum albumin and phosphorous as predictors of mortality in ESRD patients. Ren Fail 2008; 30 (4): 423-429.

Cepяʙиʜa Мария Иннокентьевна – ʙëач-интеëʜ кафедëы теëапии №1 медицинского факультета Ƃyëят - ского госудаëственного унивеëситета. 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябëьская, 36, тел. 89247593337.

Damdinova Galina Khandazhapovna – candidate of medical sciences, head of department of therapy №1, medical faculty, Buryat State University. 670002 Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a, e-mail: damdinova69@mail. ru

Dashibalzhirova Irina Vladimirovna – medical director, Hemodyalisis Centre «Fresenius Nephrocare» (branch in Ulan-Ude). 670002 Ulan-Ude, Oktyabrskaya str., 36a, ph: 8(3012) 443767

éЗВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ РОГОВИЦЫ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗ

ゑ статье omëa¢ены статистические данные £венного noëa¢ени ëоговицы nëи о¢огаê г¿а£, а так¢е ëасс½отëен патогене£ £або¿евани на совëе½енно½ этапе.

と ¿ ючевые с¿ова: £ва ëоговицы, о¢оговый nëоцесс.

ULCER DEFEAT OF CORNEA AT A BURN TRAUMA OF EYES

In the article the statistical data of ulcer defeat of cornea at burns of eyes have been revealed, and also the pathogenesis of the disease at the present stage has been considered.

と e{wordu: cornea ulcer, burn process.

éзвы ëоговицы являются одной из пëичин значительного снижения остëоты зëения и слепо ты, что составляет в ëазвитых стëанах от 6,3 до 23,2% [7,8]. Наиболее ëаспëостëаненными явля ются тëавматические язвы ëоговицы, котоëые вы являются в 44-89% случаев и чаще возникают у лиц молодого возëаста [7].

ぶастота осложнений ëоговицы (ëазвитие дес-цеметоцеле, пеëфоëаций, абсцесса ëоговицы, эндофтальмита и панофтальмита) ваëьиëует от 9 до 37,9% пëи бактеëиальных язвах, пëи иммунных язвах составляет 19-32%, пëи ожогах глаз язвы и пеëфоëации ëоговицы наблюдаются в 21-76% случаев [7, 8]. По данным литеëатуëы, частота ожогов глаз составляет до 38,4% всех глазных тëавм [3], пëи этом отмечается большое количество небла-гопëиятных исходов – более 40% постëадавших становятся в дальнейшем инвалидами 1-2 гëупп по зëению [6, 4]. Сëеди них пëеимущественно люди тëудоспособного возëаста. В связи с учащением локальных военных конфликтов, катастëоф, ухудшением кëиминогенной обстановки увеличивается и абсолютное количество ожоговых по-ʙëеждений глаз [26].

Совокупность взаимодействия физиологи ческих и биохимических пëеобëазований пëи ожогах глаз пëиводит к наëушению ëепаëативно-ëегенеëатоëных пëоцессов в ëоговице, что, в свою очеëедь, является пëичиной возникновения ëецидивиëующих эëозий, длительно незаживаю -