Диагностика и терапия неходжкинских лимфом (лекция). Часть 1

Лимфопролиферативные новообразования (ЛПН) – это обширная группа заболеваний, опухолевым субстратом которых является зрелая или as PET-CT. Prognostic scales and staging in patients with diffuse B-cell large cell lymphoma, mantle cell lymphoma, and follicular lymphoma are presented in detail. The methods of evaluating the response to ongoing antitumor treatment are described in detail. The lecture is of particular interest to hematologists, oncologists, therapists, pediatricians, advanced training, as well as clinical residents and medical students.

Для большинства лимфом клиническая картина характеризуется лимфаденопатией с увеличением лимфатических узлов, селезенки, иногда – печени, а также возможны и экстранодальные проявления с поражением таких органов-мишеней, как органы пищеварительного тракта, яичка, почек, ЦНС. Поражение костного мозга с изменениями в гемограмме выявляются при лимфомах в IV стадии по Ann Arbor. В то же время при лимфобластной лимфоме / остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), при В-клеточном хроническом лимфолейкозе (В-ХЛЛ) патологический клон в пунктате костного мозга обнаруживается практически всегда. Могут присутствовать также и симптомы интоксикации, так называемые В-симптомы, что указывает на прогрессирование опухоли, агрессивность течения и необходимость проведения противоопухолевого лечения [2, 3–5].

Заболеваемость НХЛ варьирует в широких пределах (от 12 до 15 и выше на 100 000 человек населения в год) в зависимости от региона, страны, популяции людей, так как этиологическим фактором их нередко является инфекционный агент, например, вирус Эпштейна-Барр, герпесвирус 8-го типа, вирус гепатита С, ВИЧ-инфекция, HTLV-1 (Т-клеточная лимфома/ лейкоз взрослого), Helicobacter pylori и др. Частота выявления НХЛ постоянно возрастает на 5–10% в год практически во всех странах. Особенно это показательно в развитых государствах, где прирост неходжкинских лимфом за последние 20 лет увеличился более чем на 50%, что делает проблему очень актуальной [1, 2]. Детально с этиологией и эпидемиологией ЛПН можно ознакомиться в работе проф. Бессмельцева С.С. [1].

Своевременная идентификация лимфопролиферативного заболевания и соответственное разделение вариантов лимфомы по степени злокачественности с практической точки зрения имеет большое значение. Их принято подразделять на «очень агрес- сивные», «агрессивные» и «индолентные» (вялотекущие), что позволяет врачу выбрать адекватную стратегию в отношении конкретного случая. Так, при выявлении индолентного варианта ЛПН, имеющего низкую степень злокачественности, например, фолликулярная лимфома (ФЛ) I и II-типа или лимфома маргинальной зоны (ЛМЗ) селезенки, часто на протяжении длительного периода времени такому пациенту не требуется проведение противоопухолевой терапии, а лишь наблюдение до появления определенных клинических симптомов, дающих повод к началу противоопухолевого лечения. Так, для лимфомы клеток мантии (ЛКМ) более свойствен ин-долентный характер и длительное время активное лечение может не требоваться. Но чаще наблюдается агрессивное течение и при диагностике «агрессивной» лимфомы, в которую входят диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ), лимфома Ходжкина, уже сам факт постановки диагноза является показанием для инициации противоопухолевой терапии, так как этот вариант лимфом быстро прогрессирует, а дальнейшая безрецидивная и общая выживаемость зависят от раннего начала лечения. Еще более быстрого принятия решения о начале терапии требуют высокоагрессивные лимфомы, например, лимфома Беркитта, HTLV-1, лимфобластная лимфома / лейкоз, поскольку промедление с началом терапии приводит к быстрой прогрессии заболевания и может завершиться летальным исходом [4, 6].

Современная классификация лимфоидных опухолей построена на морфологических основах классификации Международной рабочей группы, которая учитывает иммунофенотип, вариант происхождения из нормального аналога лимфоидного элемента, особенности клинической картины. В 2022 г. ВОЗ разработано 5-е издание классификации гематологических неоплазий. Однако при оценке воспроизводимости ВОЗ-классификации установлено, что точность заключения о том или ином диагнозе экспертов-гематологов совпадает в 41–93%, если использованы лишь гистологические критерии. В то же время, если используются методы иммунофе-нотипирования, то результаты позволяют улучшить точность диагностики ЛПН, достигая 85% точности совпадения диагноза. Дополнительную информацию, позволяющую не только с бóльшей точностью установить диагноз, но и определить прогноз заболевания, несут цитогенетические методы исследования [2, 7].

Важно подчеркнуть, что при разнообразии различных методов диагностики ЛПН, основным методом для постановки диагноза является морфологический с иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием биопсийного материала или ткани, полученной во время операции. В некоторых случаях может использоваться и аспират костного мозга или клетки периферической крови для иммунофеноти- пирования. Но в любом случае иммунологическая характеристика опухолевых клеток, полученная методам проточной иммунофлюориметрии или ИГХ, необходима для последующего адекватного назначения иммунохимиотерапии [8, 9].

В классификации представлено большое число различных типов ЛПН, однако встречаемость их очень отличается, при этом В-клеточные встречаются в 4–5 раз чаще, чем Т/NK-клеточные. Наиболее частыми типами В-клеточных неходжкинских лимфом являются ДВКЛ – до 30,5%, ФЛ (тип I, II, II) – около 22,1%, экстранодальная В-клеточная ЛМЗ MALT-тип – 7,6%, В-ХЛЛ – 6,7%, мантийноклеточная лимфома (МКЛ) – 6,0%; более редкими – медиастинальная лимфома – 2,4%, лимфома/лейкоз Беркитта – 2,5%, нодальная В-клеточная ЛМЗ – 1,8%, лимфоплазмоцитарная лимфома – 1,2%. Т-клеточными – первичная Т-клеточная лимфома неспецифицированная – 7,6%, экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип – 3,7%, анапластическая крупноклеточная лимфома – 2,4%, ангиоиммунобластная лимфома – 1,4%, Т-клеточная лимфома ассоциированная с энтеропатией – 1,2%, гепатолиенальная Т-клеточная лимфома – менее 1%, HTLV-1 – менее 1% и другие варианты – до 7,4% [2].

При постановке диагноза указывается стадия заболевания и группа риска. Для стадирования лимфом применяется классификации Ann Arbor; но в последние годы данная классификация претерпела некоторые изменения и ее используют с учетом уточнений, введенных на международной конференции в Лугано (12th International Conference on Malignant Lymphoma в 2014 г.). Важность такого стадирования лимфом обусловлена последующим выбором терапии. Так первая группа включает в себя заболевание с ограниченным объемом опухоли (стадия I и II), без массивного поражения; вторая группа включает распространенную стадию заболевания (III, IV стадии и II стадия и массивным поражением – bulky disease). Для пациентов в начальных стадиях заболевания (I– II стадии) могут быть применимы методы лучевой терапии (ЛТ), монорежим ритуксимаба, для больных в продвинутой стадии требуются более агрессивные методы лечения, нередко включающие высокодо-зную химиотерапию (ВДХТ) [2, 10].

Несмотря на важность оценки стадии ЛПН, необходимо использовать и шкалу прогноза (учитывать прогностические факторы) – международные прогностические индексы (IPI – International Prognostic Index), чтобы клиницист мог предсказать вероятность достижения ответа на терапию и для разделения пациентов на группы стандартного и высокого риска. Для группы стандартного риска будет эффективна стандартная противоопухолевая терапия, в то время как для пациентов из группы высокого риска стандартная терапия часто оказывается неэффективной, им потребуется ВДХТ нередко с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

или таких пациентов следует включать в клинические исследования с назначением новых эффективных препаратов [2, 11, 12].

«Золотым» стандартом терапии ЛПН на протяжении нескольких десятилетий является «CHOP» и «R-CHOP» (программы, включающие в себя доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон ± ритуксимаб) терапия, имеющая достаточно высокую эффективность у пациентов стандартного риска. Однако, как известно, у приблизительно 1/3 пациентов данный вид терапии не позволяет добиться ремиссии или, даже при получении полного гематологического ответа, у больного возникает рецидив заболевания, поэтому этим пациентам приходится проводить более агрессивные курсы лечения либо назначать таргетную терапию. Неэффективность стандартной терапии часто обусловливается наличием неблагоприятных цитогенетических мутаций. Например, у пациентов с В-клеточным лим-фолейкозом / лимфомой из малых лимфоцитов при наличии мутации TP53 или del17p использование флударабин-содержащих протоколов лечения практически не эффективно и им требуется назначения таргетного препарата – ингибитора брутоновской киназы: ибрутиниба, акалабрутиниба. Аналогично, ДВКЛ с наличием сочетания реаранжировки генов c-MYC, BCL-2 («double-hit» лимфома), а тем более и BCL-6 («triple-hit» лимфома) относят к очень неблагоприятным прогностическим вариантам, что требует проведения высоко агрессивной терапии исходно, включая ВДХТ с ТПСК или моноклонального антитела полатузумаб ведотина, а при неэффективности – назначения CAR-T-клеточной терапии [2, 4]. Важно подчеркнуть, что в ходе противоопухолевого лечения у пациентов с НХЛ необходимо добиваться достижения максимального ответа – полной ремиссии (ПР), так как она позволяет обеспечить бóльшую безрецидивную и общую выживаемость особенно у категории пациентов с агрессивными лимфомами [4, 10, 11, 13].

Таким образом, получая подробную информацию о больном, включая результаты гистологического и ИГХ исследования опухоли, данные иммунофеноти-пирования, молекулярно-биологического исследования, а также ПЭТ-КТ, врач-гематолог в комплексе оценивает состояние больного и особенности опухолевого процесса, что позволяет ему подобрать эффективную противоопухолевую терапию, в том числе, для пациентов с рефрактерным течением заболевания.

Учитывая актуальность вышесказанного, в настоящей лекции представлены информативные методы диагностики ЛПН, выбор персонифицированной терапии включая таргетные средства и ТГСК, а также критерии оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с наиболее часто встречаемыми лимфопролиферативными заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ

Клиническое обследование больного

В план обследования пациента с ЛПН включают целый комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, позволяющий верифицировать диагноз, установить стадию заболевания, определить группу риска. Стандартно осмотр пациента начинается с опроса: подробно выясняются жалобы, характерные для лимфопролиферативных заболеваний: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, наличие В-симптомов, наличие зуда, появление увеличенных ЛУ или выявление опухолевого образования. При поражении желудочно-кишечного тракта могут быть жалобы на дисфагию, боли в животе, нарушения стула.

Важную роль в диагностике играет анамнез заболевания: пациент детально опрашивается о времени возникновения, длительности течения, связи с травмой, с инфекцией (ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр, вирусный гепатит С или В, наличие

Helicobacter pylori и др.), с приемом лекарственных препаратов, выяснение семейного онкологического анамнеза.

При осмотре оценивают объективный статус пациента – кожные покровы могут быть бледного или субиктеричного цвета, влажные или сухие. Необходимо обратить внимание на наличие единичных лимфатических узлов (ЛУ) или их конгломератов, наличие опухолевидного образования, изменений на коже, отеков. Также обязательно проводится осмотр небных миндалин (!) и полости рта.

Необходимо определить наличие симптомов интоксикации или В-симптомов: 1) потеря массы тела на 10% за последние 6 месяцев, 2) лихорадка >38o C в течение не менее 2 недель без признаков воспаления и/или инфекции, 3) ночные профузные поты, требующие смены нательного и/или постельного белья, 4) появление слабости соответствующей ECOG >2 (Таблица 1).

Таблица 1

Шкала ECOG ( Оценка общего состояния онкологического больного ) [9]

Функциональная активность	Баллы
Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского)	0
Больной не способен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского)	1
Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)	2
Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского)	3
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, «прикован» к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)	4
Смерть	5

Часто оценивают в клинической практике общее состояние онкологических больных по индексу Карновского (табл. 2).

Таблица 2

Индекс Карновского [9]

Состояние больного	Активность (%)
Состояние нормальное, жалоб нет	100
Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания	90
Нормальная активность с усилием	80
Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе	70
Нуждается иногда в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей	60
Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании	50
Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской	40
Тяжелая инвалидность, показана госпитализация	30
Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение	20
Умирающий	10

При пальпации поверхностных лимфатических узлов пораженные ЛУ обычно увеличены в размерах >1,5 см, иногда напоминают «грозди винограда», на ощупь эластичные или тестоватой консистенции, безболезненные или умеренная болезненность, не гиперемированы, температура соответствует температуре тела. Нередким симптомом может быть спленомегалия. Больные обычно ощущают тяжесть в левом подреберье. Увеличение селезенки может достигать больших размеров, выступая из-под края реберной дуги на 5–6 и более см.

При поражении печени больного может беспокоить тяжесть или тянущие боли в правом подреберье, а сама печень может быть значительно увеличена, выступая на 2–10 см и более из-под края реберной дуги, что выявляется при пальпации и перкуссии. Также необходимо обращать внимание на наличие асцита или плеврита, которые нередко бывают специфической природы. Частый пульс и повышенная частота сердечных сокращений более 80–90 ударов в минуту, снижение артериального давления может указывать на интоксикацию, лихорадку, анемиче- ский синдром, что всегда требует интерпретации.

Лабораторные методы обследования пациен та с ЛПН

В комплекс лабораторных методов обследования необходимо включать развернутый клинический анализ крови (гемограмму) с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Нередко у больных ЛПН может в гемограмме определяться анемия, лейкоцитоз с лимфоцитозом, иногда – наличием бластных элементов, тромбоцитопения различной степени, увеличение СОЭ. Характерным для лимфом является относительная или абсолютная нейтропения различной степени тяжести (Таблица 3). Наличие 3–4 степени нейтропении чревато инфекционными осложнениями, поэтому требует коррекции ее с помощью ростовых факторов и профилактического приема антибактериальных препаратов. А выявление анемии 3–4 степени требует коррекции ее с помощью эритроцитсодержащих компонентов крови.

Таблица 3

Шкала гематологической токсичности / по CTC AE 5.0/

Параметр (показатель)	Степень тяжести
	0 степень (пограничная)	1 степень (легкая)	2 степень (умеренная)	3 степень (выраженная)	4 степень (тяжелая)
Гемоглобин (г/л)	Муж. ≥130 Жен. ≥120	100–129 100– 119	80–99 80–99	65–79 65–79	<65 <65
Лейкоциты (× 109/л )	≥4,0	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Гранулоциты (× 109/л )	≥2,0	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	<0,5
Тромбоциты (× 109/л )	≥100	75-99	50-74	25-49	<25

Также необходимо оценить биохимический анализ крови, включая ЛДГ, β2-микроглобулин, общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, креатинин, мочевину, мочевую кислоту, АлАТ, АсАТ, щелочную фосфатазу. Выявление повышенного ЛДГ, β2-микроглобулина характерно для опухолевой прогрессии заболевания. Увеличение общего билирубина, за счет непрямой фракции, повышение ретикулоцитов указывает на гемолиз эритроцитов, что характерно при ЛПН. Выявление вирусной (ВИЧ, вирусного гепатита С, В, Эпштейна-Барр, ЦМВ, 6-го, 8-го типов) или бактериальной инфекции Helicobacter pylori может указывать на их ассоциацию с некоторыми вариантами лимфом и требует от врача решения вопроса о последующей сочетанной терапии – инфекции и опухолевого заболевания. В плане обследования должны быть включены также коагулограмма, определение группы крови по АВО, резус-фактору, Келл, иммунофенотип (Cc, Ее), общий анализ мочи. Для женщин фертильного возраста диагностика беременности – положительный тест на беременность требует консультации гинеколога и решения вопроса при планировании проти- воопухолевого лечения о возможном прерывании беременности или ведения пациентки в условиях беременности используя препараты, не обладающие тератогенным эффектом

Лучевая диагностика

Ключевыми методами при верификации диагноза лимфом и определении их стадии являются методы лучевой диагностики, позволяющие определить не только наличие, но и размеры опухолевого образования, ЛУ, печени и селезенки. Среди таких методов – компьютерная томография, мультиспи-ральная КТ (МСКТ), позитронно-эмиссионная КТ (ПЭТ-КТ), МРТ, УЗИ, рентгенография.

КТ области шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием несут большую информацию при диагностике опухоли лимфатической системы. МРТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза используется при невозможности (противопоказаниях, отсутствии КТ) выполнить КТ исследование. Также данный метод информативен при исследовании патологии ЦНС (инсульты, кровоизлияние в вещество мозга, в желудочки). Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях выполняется при невозможности проведения КТ или ПЭТ-КТ, а также в экстренных ситуациях. УЗИ периферических ЛУ, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, органов брюшной полости может использоваться на начальном этапе, при оценке эффективности терапии и в экстренных случаях, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и ответа на проводимую терапию.

В то же время ПЭТ-КТ с использованием 18-фтор-дезоксиглюкозы (18-ФДГ) позволяет выявить активные (светящиеся) опухолевые очаги. При ЛПН целесообразно проводить ПЭТ-КТ при подозрении на те опухоли, которые способны поглощать данный фармпрепарат, и на КМ это выявляется в виде активного свечения. Измеряется в SUV. Обычно подозрительные очаги при значениях >4–5 SUV, но большую уверенность придает активность свечения, достигающая >8–10 SUV. Среди высоко поглощающих 18-ФДГ опухолей – ДВКЛ, ФЛ, МКЛ, ЛХ, множественная миелома, а также высоко агрессивные, например, лимфобластная лимфома, лимфома Беркитта. Для других ЛПН ПЭТ-КТ имеет меньшую диагностическую ценность вследствие низкой поглощаемости фармпрепарата и, нередко, воспаленные ЛУ имеют те же значения SUV, что и опухолевые очаги, что можно наблюдать, например, при В-ХЛЛ [2].

Морфологические и иммунологические мето ды диагностики

Эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием лимфатического узла, опухолевой ткани, трепанобиоптата костного мозга с иммуногистохимическим исследованием – крайне важный метод диагностики, позволяющий установить диагноз ЛПН.

Гистологическое исследование ЛУ с помощью стандартной окраски гематоксилин-эозином позволяет увидеть изменения архитектоники узла, детально рассмотреть представленные в узле клетки, их размеры, наличие анаплазии, оценить ядерно-цитоплазматическое отношение, увидеть и описать ядрышки, хроматин, наличие включений. С помощью ИГХ-исследования ЛУ выявляют экспрессию тех или иных поверхностных и цитоплазматических кластеров дифференцировки (CD), позволяющих четко определить принадлежность лимфоидной опухоли. Данный метод дает возможность верифицировать окончательный диагноз, что позволяет врачу строить стратегию противоопухолевого лечения.

Трепанобиопсия подвздошной кости выполняется при подозрении на поражение костного мозга. С помощью окраски гематоксилин-эозином врач-морфолог может оценить архитектонику костной ткани, имеет ли место вовлечение в опухолевый процесс КМ, детально рассмотреть представленные в трепанобиоптате клетки, их размеры, расположение, скопления, наличие анаплазии, оценить ядерно-цитоплазматическое отношение, увидеть ядрышки, хроматин, наличие включений. Получив гистологическую информацию об опухоли, врач проводит ИГХ исследование, благодаря которому определяется наличие экспрессии CD, позволяющих определить принадлежность опухоли и верифицировать диагноз [14]. Трепанобиопсию можно не выполнять при классической ЛХ, верифицированной ИГХ исследованием ЛУ, в том случае, если у пациента заболевание I–II стадии с поражением ЛУ выше диафрагмы, подтвержденное отсутствие поражения КМ по результатам проведенной ПЭТ-КТ. Однако трепанобиопсия подвздошной кости показана при изменениях в гемограмме в виде цитопении или тромбоцитоза, так как позволяет выявить не только наличие лимфоидной инфильтрации, но и миелодисплазии кроветворного ростка, а также миелофиброз.

Иммунофенотипирование клеток крови (лимфоцитов) и / или клеток костного мозга методом проточной цитометрии аналогично позволяет дифференцировать определенный вариант ЛПН, если имеет место поражение КМ с наличием в периферической крови или в КМ опухолевых элементов. Данное исследование выполняется методом проточной цитометрии в том случае, если поражен КМ и опухолевые клетки находятся в костном мозге или попадают в периферическую кровь. Для получения аспирата КМ проводится пункция грудины или подвздошной кости, получают аспират костного мозга, выделяются ядросодержащие клетки, которые «нагружают» определенными моноклональными антителами с последующим исследованием на проточном цитофлуориметре. Данный метод позволяет оценить клональность опухоли с высокой точностью. В ряде случаев при невозможности выполнения трепанобиопсии из подвздошной кости (тяжелая тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом, при отказе пациента от проведения процедуры трепанобиопсии), если поражен КМ, можно ограничиться иммунофенотипи-рованием методом проточной цитометрии [15, 16].

Цитогенетические методы исследования

Стандартная цитогенетика – метод исследования, очень важный при диагностике онкогемато-логического заболевания, позволяющий выявить хромосомные нарушения в опухолевой клетке (транслокацию, делецию, инверсию, инсерцию, дупликацию с трисомией или тетрасомией, моносомию. Метод основан на изучении клеток, находящихся в определенном цикле деления – в метафазе. Именно при нахождении клетки в метафазе можно рассмотреть хромосомы (они спирализованы и видимы в световом микроскопе) и провести анализ хромосомного набора. Данный метод позволяет, проанализировав 20 метафазных клеток, дать общую скрининговую оценку хромосомного аппарата.

При стандартном цитогенетическом исследова- нии выявление таких хромосомных аномалий как del13q14 характерно для В-ХЛЛ, t(9;14)(p13;q32) – для лимфоплазмоцитарной лимфомы, t(14;18) (q32;q21) – для ФЛ, t(11;14)(q13;q32) – для ЛКМ, t(11;18)(q21;q21) – для MALT-лимфомы, t(8;14) (q24;q32) или другие с вовлечением хромосомы 8(q24) – для лимфомы Беркитта, t(2;5)(p23;q35) – для анапластической Т-крупноклеточной лимфомы [1]. Однако важно понимать, что факт выявления той или иной хромосомной аберрации позволяет лишь подтвердить диагноз, но основным методом диагностики при лимфоидных опухолях все же остается ИГХ и / или иммунофенотипирование клеток. Кроме того, выявление определенной поломки помогает врачу определить прогноз заболевания, например, del 17p практически всегда указывает на неблагоприятный прогноз, и такому пациенту необходим персонифицированный подход к выбору терапии с использованием таргетных препаратов или ТКМ

Метод флуоресцентной гибридизации in situ (Fluorescent In Situ Hybridization – FISH) относится к цитогенетическим методам. Позволяет проанализировать до 200 клеток. Очень ценный метод диагностики, но более дорогой и позволяет оценить наличие единичного мутированного гена. Еще более глубокий метод молекулярно-биологического исследования - полимеразная цепная реакция (ПЦР) – позволяет выявить определенный транскрипт мутированного гена.

Выявление у больного ДВКЛ реаранжировки (перестройки ДНК) генов bcl-6 и c-MYC позволяет сделать заключение о том, что у исследуемого больного диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой имеет место double-hit экспрессия, что указывает на плохой прогноз, еще хуже прогноз – при одновременной перестройке трех генов – bcl-6, bcl-2 и c-MYC – так называемый triple-hit. Наличие doublehit и triple-hit свидетельствует об очень неблагоприятном прогнозе, поэтому уже в первой линии терапии требует назначения таргетных препаратов или аллогенной трансплантации костного мозга [16]. Ценность метода ПЦР при выявлении мутации генов обусловлена и тем, что позволяет выявить одну патологическую клетку на 1 000–100 000 немутированных (значение часто записывают в логарифмическом формате, например, log4 соответствует 1×10-4 или 1 опухолевая клетка на 10 000 исследуемых) в отличие от FISH, где выявляется 1 клональная клетка на 200. Метод ПЦР часто используется не только при первичной диагностике, но и для определения минимальной остаточной болезни.

Существует современный метод исследования – NGS, секвенирование нового поколения, который позволяет определять нуклеотидную последовательность ДНК одновременно нескольких генов. В практической медицине он только начал применяться, а его диагностическая роль пока изучается и имеет больше значения для научно-исследовательских работ.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография, ЭХОкардиография – необходимо проводить больным, которым планируется терапия с применением антрациклинов, а также пациентам перед высокодозной химиотерапией, ауто- или алло-ТКМ. Выявление на ЭКГ нарушения ритма требует коррекции дозы антрациклина, отказа от назначения ибрутиниба (переход на акала-брутиниб или занубрутиниб), в связи с высоким риском фибрилляции предсердий или возникновения других более сложных вариантов аритмии. Перед ТКМ пациентам обязательно исследуют фракцию сердечного выброса: снижение фракции выброса по данным ЭХОКГ менее 60% является относительным противопоказанием для проведения аутологичной и аллогенной трансплантации в связи с высоким риском развития сердечной недостаточности. Также с осторожностью надо проводить ХТ лечение больным, если фракция выброса 50% и ниже [2, 4]. Перед ВДХТ, ТКМ также оценивают функцию внешнего дыхания.

СТАДИЯ , ПРОГНОЗ И ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ТЕРАПИЮ Методы стадирования лимфом

При постановке диагноза важно установить стадию заболевания в связи с тем, что в зависимости от этого при многих лимфомах может принципиально меняться стратегия терапии. Стадирование НХЛ принято осуществлять согласно классификации Ann Arbor с учетом уточнений в Лугано (12th International Conference on Malignant Lymphoma в 2014 г.). Первая группа включает в себя заболевание с ограниченным объемом опухоли – стадия I и II, без массивного поражения; вторая группа – с распространенным заболеванием (III и IV стадии), в которую отнесены и пациенты со II стадией и массивным (bulky disease) поражением. Ниже представлена классификация стадирования лимфомы по Ann Arbor с модификацией Cotswold (Таблица 4) [2].

Стадирование по Ann Arbor ( модификация Cotswold) [2]

Таблица 4

Стадия	Число пораженных зон лимфатических узлов и / или органа
1	2
I стадия	Поражение одной лимфатической зоны или структуры1
II стадия	-    Поражение двух^ или более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы^ -    Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы
III стадия	Поражение ЛУ или структур по обе стороны диафрагмы^ Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы
IV стадия	Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением или без поражения ЛУ. Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) ЛУ Поражение печени и / или костного мозга

Примечание: 1 – к лимфатическим структурам относят ЛУ, селезенку, вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки. 2 – при ЛХ II стадию необходимо дополнять арабской цифрой, указывая количество пораженных лимфатических зон (стадия II5). 3 – бронхопульмональные ЛУ – отдельные ЛУ (уточнение в модификации Cotswold). 4 – необходимо различать стадию III 1 с поражением верхних абдоминальных ЛУ (ворота печени, селезенки, чревные ЛУ) и стадию III 2 с поражением забрюшинных ЛУ

Для I и II стадий актуальным является выделение локального экстранодального поражения «E», массивных конгломератов ЛУ, обозначаемых «X», а для I–III стадии – поражение селезенки «S». Важно подчеркнуть, что ни обозначение Е, ни обозначение S при распространенных стадиях (III и IV) не используется. Данное дополнение представлено в таблице 5.

Таблица 5

Дополнение к стадированию при I–III стадиях по Ann Arbor [2]

Обозначение	Локус поражения
E	-    Локализованное экстранодальное поражение (при I и II стадиях) -    Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента без поражения лимфатических узлов. -    Стадия I или II с ограниченным экстранодальным вовлечением прилежащего органа или ткани
X	- Массивное (bulky) опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинальноторакальный индекс более 1/3
S	- Поражение селезенки (при I–III стадиях)

С 2014 года стали использовать систему стадирования для первичных нодальных лимфом Лугано (Таблица 6).

Таблица 6

Пересмотренная система стадирования для первичных нодальных лимфом ( Лугано , 2014) [13]

Стадия	Зоны поражения	Экстранодальный (Е) статус
Локальные
I	Один ЛУ или группа соседних ЛУ в одной зоне	Одиночное экстранодальное поражение без вовлечения ЛУ
II	Две или больше зон лимфатических коллекторов по одну сторону диафрагмы	Стадия I или II по нодальному распределению с ограниченным прилежащим к пораженным ЛУ экстранодальным вовлечением
II (bulky)	II, как указано выше, с массивным поражением ЛУ	Не используется
Распространенные
III	ЛУ по обе стороны диафрагмы; или ЛУ выше диафрагмы с вовлечением селезенки	Не используется
IV	Дополнительное, не прилежащее (к пораженным ЛУ) экстралимфатическое поражение	Не используется

Оценка прогноза отдельных вариантов лим фопролиферативных новообразований

Несмотря на значимость определения стадии заболевания ЛПН необходимо оценить прогноз заболевания, что дает информацию для врача о вероятности достижения ответа на противоопухолевое лечение, следовательно, позволяет разделить пациентов на группы стандартного (низкого) риска, для которых эффективна стандартная противоопухолевая терапия (часто – иммунохимиотерапия), а также высокого риска – для них стандартная терапия часто не эффективна и требуется индивидуальный выбор терапии: таргетная терапия, ВДХТ с ТКМ или таких пациентов рекомендуется включить в клиническое исследование [2].

Ниже представлены международные прогностические индексы, используемые для лимфом. Индекс IPI приведен в следующей таблице для оценки прогноза ДВКЛ (Таблица 7). За каждый фактор присваивается 1 балл, которые необходимо суммировать.

Таблица 7

Фактор	Группа риска	Баллы	Пятилетняя БРВ (%)	Пятилетняя ОВ (%)
Возраст > 60 лет	Низкая	0 или 1	70	73
ЛДГ сыворотки выше нормы	Низкий-промежуточный	2	50	51
Стадия по Ann Arbor III или IV	Высокий промежуточный	3	49	43
Экстранодальное поражение	Высокий	4–5	40	26
Статус ECOG 2–4

Международный прогностический индекс IPI для ДВКЛ (1993) [12]

Однако данный прогностический индекс учитывает градацию возраста лишь с до 60 и старше 60 лет. Поэтому предложен прогностический индекс NCCN-IPI, скорректированный по возрасту, который учитывает возрастную градацию больных на три группы и включает: 1) 40–60 лет, 2) старше 60, но младше 75 лет, 3) от 75 лет и старше (Таблица 8).

Таблица 8

Индекс NCCN-IPI, скорректированный по возрасту [12]

№	Параметр		Баллы	Группа риска
1	Возраст (лет)	от >40 до ≤60	1	0–1 Низкий 2–3 Низкий-промежуточный 4–5 Высокий-промежуточный ≥ 6 Высокий
		от >60 до <75	2
		от ≥75	3
2	ЛДГ, выше нормы	от >1 до ≤3	1
		от ≥3	2
3	Стадия по Ann Arbor III–IV		1
4	Экстранодальное поражение		1
5	Статус ECOG ≥ 2		1

Данный прогностический индекс более приемлем в эру использования моноклонального анти-CD20 антитела – ритуксимаба.

Иная прогностическая система используется для определения прогноза у больных фолликулярной лимфомой. Данная система позволяет определить индивидуальный риск раннего прогрессирования заболевания. Существует две шкалы (Таблица 9). К группе низкого риска относятся пациенты с 0–1 фактором, промежуточного риска – с 2 факторами, высокого риска – с 3–5 факторами.

Таблица 9

Индивидуальный риск раннего прогрессирования при фолликулярной лимфоме по FLIPI и FLIPI2 [17, 18]

Параметры	Факторы риска FLIPI	Факторы риска FLIPI-2
Зоны поражения1	>4 зон2	Максимальный размер >6 см
Возраст	>60 лет	>60 лет
Биохимические маркеры	Повышение ЛДГ	Повышение β2-микроглобулина
Стадия	III–IV ст.	Поражение костного мозга
Уровень гемоглобина	<120 г/л	<120 г/л