Фолиевая кислота в лечении больных геморрагическим васкулитом с наследственными нарушениями метаболизма гомоцистеина

Гомоцистеин представляет собой небелковую аминокислоту, содержащую сульфгидрильную группу. Он является продуктом метаболизма метионина, в большом количестве содержащегося в животных белках. Обмен гомоцистеина контролируется рядом ферментов фолатного цикла, среди которых заслуживают внимания клиницистов метилентетрагидрфолатредуктаза (MTHFR) и метионинредуктазсинтаза (MTRR). Трансформация гомоцистеина в процессе метаболизма требует участия фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в качестве коферментов или субстратов ферментов. Изменение уровня гомоцистеина в крови может быть следствием различных врожденных и приобретенных факторов. Важной причиной гипергомоцистеинемии является дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, избыток метионина в пище, а также ряд заболеваний (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, псориаз, патология почек), курение, злоупотребление кофеином и алкоголем, малоподвижный образ жизни. Вместе с тем к повышению содержания в крови гомоцистеина могут привести и полиморфизмы генов, кодирующих MTHFR (полиморфизм C677T) и MTRR (полиморфизм Ile22Met).

Цель исследования: оценить течение и состояние системы гемостаза у больных ГВ с генетически обусловленной гипергомоцистеи-немией на фоне приёма фолиевой кислоты.

Материал и методы. Под нашим наблюдением в клинике гематологии Самарского государственного медицинского университета находились 148 больных ГВ, у которых выявлены полиморфизмы генов MTHFR С677Т и MTRR Ile22Met. Среди них было 88 женщин (59%) и 60 мужчин (41%) в возрасте от 22 до 76 лет, длительность течения заболевания составила от 1 недели до 17 лет. Все пациенты поступали под наблюдение в период обострения основного заболевания. Критерием исключения из исследования было поражение внутренних органов (кроме почек), беременность, период ремиссии ГВ. Гомозиготная мутация MTHFR C677T встречалась в 24% (n=36), гетерозиготная – в 49% (n=72). Гомозиготная мутация MTRR Ile22Met – у 16% (n=24), а гетерозиготная – у 59% (n=88) больных. Генетические аномалии обоих ферментов одновременно выявлены у 57% пациентов (n=84). У всех включенных в исследование выполнялся общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, негемоглобинное железо и гомоцистеин), маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, НСV). Исследовалась гемостазиограмма с помощью методик, используемых в клиниках СамГМУ (тромбиновое время, АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген, VIII и IX факторы, фактор Виллебранда, РФМК, Д-димер, антитромбина III, агрегация тромбоцитов). Исследование генных полиморфизмов системы гемостаза выполнялось на базе ПЦР-лаборатории Самарской МСЧ № 2.

Все больные были разделены на 2 группы: пациенты первой группы (n=75), наряду со стандартным лечением ГВ (гепарин нефракциониро-ванный или низкомолекулярный, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства и ангиопротекторы, по показаниям – глюкокортикостероиды, цитостатики, плазмаферез) получали фолиевую кислоту внутрь в дозе от 3 до 5 мг в сутки, второй группы (n=73) – только стандартную терапию ГВ. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 19,3 дня. Распространение генетических аномалий ферментов фолатного цикла в обеих группах было сопоставимым (табл. 1). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica 6.0.

Таблица 1. Распространение генетических аномалий ферментов фолатного цикла у обследованных больных

Результаты и обсуждение. При поступлении у 82,3% больных в крови выявлен повышенный уровень гомоцистеина. Механизмы ги-пергомоцистеинемии были различны. Так, полиморфизм гена MTHFR С677Т приводит к замене 22-й аминокислоты (аланина) в полипеп-тидной цепочке фермента на валин. Этот фермент участвует в превращении 5,10-метилен-тетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат. Мутация гена MTHFR С677Т наследуется аутосомно-рецессивно. Она вызывает термолабильность фермента и снижение его функциональной активности на 35% от среднего уровня, что приводит к умеренной гипергомоцистеинемии [15, 19]. Мутация гена MTRR Ile22Met заключается в замене аденина в 66-м положении цепочки ДНК гена на гуанин. Это вызывает замену 22-й аминокислоты в самом ферменте (изолейцина) на метионин, в результате чего активность фермента снижается [12]. MTRR также участвует в реакциях фолатного цикла, обеспечивающего обмен гомоцистеина и метионина. Она осуществляет восстановительное метилирование метионин-синтазы, которая отвечает за превращение гомоцистеина в метионин. Описываемая мутация MTRR встречается в гомо- и гетерозиготном варианте почти у 40% населения, однако в реализации ее эффекта играют роль другие врожденные и приобретенные нарушения, поэтому ги-пергомоцистеинемия наблюдается далеко не у всех носителей полиморфизма [26]. Наиболее выраженное повышение содержания гомоцистеина (до 51 мкмоль/л) в нашем исследовании наблюдалось у пациентов, одновременно имеющих генетические аномалии обоих ферментов: как MTHFR C677T, так и MTRR Ile22Met.

При лабораторной оценке системы гемостаза мы обнаружили изменения, отражающие увеличение коагуляционного потенциала крови. У больных, включенных в исследование, исходно регистрировался повышенный уровень VIII и IX факторов свертывания, фактора Виллебранда, фибриногена, РФМК (табл. 2). Другие показатели системы гемостаза достоверно не отличались от нормы.

Таблица 2. Содержание гомоцистеина в крови и некоторые показатели системы гемостаза у обследованных больных

Примечание: * - различия по сравнению с показателями до лечения достоверны (р<0,05)

Выявленные гиперкоагуляционные сдвиги в крови были обусловлены как гипергомоци-стеинемией, имеющейся у большинства больных, так и воспалительно-некротическими изменениями стенки микрососудов вследствие ее иммунокомплексного поражения при ГВ. По данным литературы, гипергомоцистеинемия способна вызывать резистентность V фактора к действию активированного протеина С за счет связывания V фактора с гомоцистеином, что напоминает проявления лейденской мутации [13]. Гомоцистеин блокирует и взаимодействие тромбомодулина с тромбином, что препятствует активации протеина С. Наряду с этим, гомоцистеин препятствует связыванию антитромбина III с гепарансульфатом, который находится на эндотелии сосудов, приводя к еще большему подавлению антикоагулянтной системы [16, 25]. Кроме того, активируется коагуляционный каскад за счет увеличения содержания тканевого фактора в крови, происходит блокада фибринолиза из-за уменьшения числа участков связывания тканевого активатора плазминогена с аннексином II [8, 11, 18, 20, 21, 24]. Что касается тромбоцитарного звена гемостаза, то гомоцистеин способен изменять метаболизм арахидоновой кислоты в тромбоцитах, что приводит к увеличению содержания в них тромбоксана А2 на 30-40% [7, 14, 23, 28]. Известно, что гомоцистеин приводит к повреждению сосудистого эндотелия [4], что является еще одной причиной усугубления нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных ГВ.

В процессе лечения нами отмечено снижение уровня гомоцистеина в первой группе больных, в то время как во второй группе уровень гомоцистеина в крови изменился недостоверно. Наибольшее снижение содержания гомоцистеина в крови относительно исходного уровня при приеме фолиевой кислоты было у больных, имеющих изолированную мутацию MTHFR C677T. Известно, что в качестве кофактора данному ферменту необходима фолиевая кислота, в связи с чем прием фолиевой кислоты в некоторой степени может компенсировать дефицит фермента, повышая его активность. Влияние мутации MTRR Ile22Met на обмен гомоцистеина усугубляется при наличии мутации MTHFR C677T, а также при недостатке витаминов В6 и В12. В связи с этим гипергомоцистеинемия, обусловленная мутациями MTHFR C677T и MTRR Ile22Met, корригируется назначением фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12. Большинство авторов отмечает, что таким путем можно успешно корригировать и тромбофилию, связанную с наследственнным повышением содержания гомоцистеина [2, 10, 17, 22, 27]. Имеются данные об обратимости изменений сосудов, возникающих из-за гипергомоцистеинемии [29]. В состоянии системы гемостаза под влиянием фолиевой кислоты нами были отмечены определенные изменения. У всех наблюдаемых больных после курса лечения полной нормализации всех перечисленных показателей гемостаза не произошло, однако отмечено значимое снижение показателей фактора Виллебранда, фибриногена и РФМК (р<0,05), уровень VIII и IX факторов изменился недостоверно. При оценке изменений показателей системы гемостаза установлено, что в первой группе уровень факторов VIII, IX и Виллебранда, а также фибриногена и РФМК снизился больше, чем во второй, при этом выявлена статическая достоверность снижения VIII и IX факторов. У больных, получавших фолиевую кислоту, регресс основных синдромов ГВ происходил быстрее (табл. 3): элементы кожной сыпи регрессировали на 12-15 день (во второй группе – на 20-24 день), суставной синдром – на 8-12 день (во второй группе – на 16-18 день).

Таблица 3. Средние сроки регрессии некоторых клинических проявлений ГВ у обследованных больных (в днях)

Примечание: * - различия по сравнению с первой подгруппой достоверны (р<0,05)

Сочетанию ГВ и врожденных аномалий системы гемостаза посвящены единичные работы. Так, Dagan E. et al. (2006), Emre S. et al. (2011) считают, что врожденная гиперкоагуляция в целом не играет существенной роли в патогенезе большинства случаев ГВ. В то же время R. Topaloglu et al. (2008), J.I. Shin, J.S. Lee (2009) полагают, что сочетание ГВ и такого фактора риска, как повышение гомоцистеина увеличивает риск серьезных осложнений заболевания. Таким образом, вопрос о механизмах влияния генетических полиморфизмов факторов системы гемостаза и ферментов фолатного цикла на течение ГВ нуждается в дальнейшем изучении.

Выводы и рекомендации: при наличии у больного ГВ целесообразно проводить обследования для выявления генных полиморфизмов ферментов фолатного цикла. В случае обнаружения генетических аномалий ферментов MTHFR C677T и MTRR Ile22Met в программу лечения, наряду со стандартными средствами терапии следует включить фолиевую кислоту. Это позволит добиться более быстрого и значительного уменьшения гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза и регресса основных клинических проявлений заболевания.