Иммунологические достижения на службе современной гематологии

Иммунология как отдельная наука стала развиваться в XX в. на основе открытий, сделанных такими общепризнанными авторитетами, как Л. Пастер и Р. Кох, П. Эрлих, К. Ландштейнер, И.И. Мечников, и другими выдающимися учеными. В этот период активно исследовалась природа воспаления, аллергических реакций и анафилаксии, развивалась серология, иммунохимия. Был охарактеризован главный комплекс гистосовместимости и началось детальное изучение отдельных звеньев клеточного и гу- immunohistochemical study of a lymph node biopsy to clarify the nosological form in accordance with the modern classification. Currently, it is impossible to imagine the treatment of many hematological diseases without the use of monoclonal antibodies. Technologies of checkpoint inhibitors and CAR-T therapy are being developed and introduced into clinical practice. All above mentioned is evidence of the inextricable connection between immunology and hematology, and connection serves as the basis for further improvement of methods for diagnosing and treating diseases of the blood system.

морального иммунитета, исследованы регуляторы иммунных реакций и получила развитие молекулярная генетика. Результатами этих исследований стало понимание значения иммуноопосредованных нарушений в патогенезе многих заболеваний, а методы иммунологии стали использоваться во всех медицинских специальностях, а также в судебно-медицинских экспертизах и антропологических исследованиях. Были разработаны методы гибридизации соматических клеток, что дало толчок развитию биотехнологии. Появились возможности производ- ства моноклональных антител. Методы спиртового фракционирования плазмы крови и деактивации Fc фрагмента антител позволили с 80-х годов ХХ-столетия наладить производство внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Начали создаваться новые эффективные лекарственные средства – рекомбинантные препараты.

Конец же ХХ века и начало ХХI века можно считать этапом новейшей истории иммунологии, когда быстро накапливаются новые факты, способствующие более глубокому пониманию особенностей иммунной дисрегуляции при различных патологических состояниях, развиваются нанотехнологии, разрабатываются новые вакцины. На новый уровень вышла генная инженерия и был разработан революционный метод манипуляции ДНК при помощи так называемого CRISP-механизма (CRISP - Clustered Regularly Interspaced Palindromic Repeats – короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами) [1]. Все эти достижения находят своё применение в изучении заболеваний системы крови, их диагностике и лечении. Исследования последних десятилетий позволили более глубоко понять механизмы патогенеза заболеваний системы крови и разработать более совершенные методы диагностики и подходы к оценке прогноза, методы таргетной иммунотерапии. На сегодняшний день невозможно представить современную гематологию без таких методов, как иммунофенотипирование, иммуно-ферментный анализ, молекулярно-биологические методы. А результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – важного этапа на пути к длительным ремиссиям и излечению многих заболеваний системы крови – значительно улучшились за счет более тщательного подбора доноров с применением методов высокого разрешения для HLA-типирования. Всё более широко применяются в гематологии методы иммунотерапии, не только как вспомогательного, но и как основного компонента лечения многих заболеваний системы крови.

Суммируя всё вышесказанное, можно сказать, что гематология (включая онкогематологию) и иммунология являются тесно связанными, динамично развивающимися областями медицины, в которых результаты новых научных исследований быстро входят в клиническую практику. меняя подходы к прогнозированию, диагностике и лечению широкого спектра заболеваний.

Роль иммунных нарушений в патогенезе гематологических заболеваний

Нарушения в работе иммунной системы являются основной причиной ряда неопухолевых заболеваний и патологических состояний, подлежащих наблюдению и лечению у гематолога. Это, в первую очередь, аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), иммунообусловленные тромбоцитопении (включая первичную иммунную тромбоцитопению (ИТП)) и лейкопении. В патогенезе данных состоя- ний ведущую роль играет наличие антител против собственных клеток крови.

В патогенезе анемии хронических заболеваний (АХЗ), занимающей второе место по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА), существенную роль играют такие факторы, как активация CD3+ Т-лимфоцитов и макрофагов, усиленная секреция цитокинов, особенно обладающих проапоптотическим эффектом в отношении клеток-предшественников эритропоэза ИФНγ, ФНОα и ИЛ-1.

Значима роль повышенного уровня цитокинов – негативных регуляторов кроветворения в патогенезе апластической анемии (АА), при которой отмечаются количественные и функциональные нарушения в популяции регуляторных супрессорных Т-клеток [2, 3].

Нарушение регуляции системы комплемента служит патофизиологической основой таких заболеваний и патологических состояний, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), гемолитико-уремический синдром (ГУС), тромботические микроангиопатии (ТМА). При этом нарушается функция различных защитных белков, предотвращающих повышенную активацию системы комплемента и повреждение клеток, тканей и органов хозяина. Так, в отношении ПНГ нарушения касаются якорных гликозилфосфатидилинозитольных белков на поверхности клеток, при ГУС преимущественно нарушена функция гликопротеина плазмы крови фактора Н. Еще одним из вариантов системных ТМА является шига-токсин-ассоциированный ГУС (STEC-ГУС, Shiga –Toxin Produced Escherichia Coli), при котором шига-токсин, вырабатываемый некоторыми штаммами бактерий кишечной палочки, вызывает активацию комплемента, прямое повреждение клеток эндотелия и апоптоз. Выделяют и атипичный ГУС (аГУС) – генетически обусловленное заболевание, возникающее из-за дефекта натуральных регуляторов системы комплемента и приводящее к хронической, неконтролируемой активации системы комплемента, повреждение эндотелиоцитов и агрегации тромбоцитов.

Патофизиологической основой антифосфолипид-ного синдрома (АФЛС) также является нарушение регуляции системы комплемента, характеризующееся появлением антител к антифосфолипидному белку и, как следствие, индукцией тромбоза и активацией эндотелиальных клеток.

Характерные иммунные нарушения могут сопровождать течение многих гемобластозов. При этом иммунные нарушения могут быть следствием самих гематологических заболеваний и проводимой терапии, оказывая существенное влияние на их клиническое течение. Так, для гемобластозов, протекающих с проявлениями депрессии кроветворения, в частности, при миелодиспластическом синдроме (МДС), типичен высокий уровень провоспа- лительных цитокинов, экспансия цитотоксических Т-лимфоцитов и усиление активности апоптоза. [3]. А при таких заболеваниях, как хронический лимфо-лейкоз (ХЛЛ) нередко встречаются аутоиммунные осложнения: АИГА у 10 – 25% больных, тромбоцитопения иммунного генеза у 2% пациентов. В то же время, для заболеваний, при которых непосредственно вовлечена иммунная система, в первую очередь для ХЛЛ и множественной миеломы (ММ), характерна гипогаммаглобулингемия и повышенная подверженность инфекциям [3]

Известным осложнением циторедуктивной терапии, в первую очередь химиотерапии (ХТ) является развитие цитопений, в связи с чем частота инфекционных осложнений может достигать 80% [4]. Говоря об иммунодефицитных состояниях у гематологических больных, следует учитывать также иммуномодулирующие эффекты гемотрансфузий, гипогаммаглобулинемию, свойственную лимфопролиферативным заболеваниям и состояниям лимфопении.

Иммунологические методы исследований, используемые в гематологии, и их значение

Под иммунологическими исследованиями понимают диагностические методы, основанные на специфическом взаимодействии антигенов и антител, которые позволяют выявлять концентрации специфических белков, гормонов, антител в различных средах и на различных клетках, изучать молекулярные механизмы патогенеза заболеваний. Иммунологические исследования необходимы для диагностики врожденных патологий и приобретенных нарушений иммунной системы. Информация, полученная при использовании иммунологических методов, позволяет с высокой специфичностью осуществлять скрининг, прогнозирование и диагностику многих патологических состояний, оценить общее состояние иммунного статуса и выявить нарушения отдельных звеньев в иммунной системе.

Исследования, широко используемые в современной гематологии, включают в себя оценку клеточного (определение содержания основных субпопуляций лимфоцитов и их функциональных характеристик) и гуморального (определение концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов, компонентов комплемента) звеньев иммунитета, иммунофеноти-пические исследования методом проточной цитоф-луориметрии с использованием различных панелей моноклональных антител с целью определения линейной принадлежности и степени дифференцировки тех или иных клеток. К иммунологическим исследованиям относится также определение антигенов тканевой совместимости (HLA-антигенов).

Иммунофенотипирование (ИФТ) – один из основных иммунологических методов дифференциации клеток периферической крови, костного мозга, лимфатических узлов и других органов и тканей, основанный на реакции «антиген–антитело», в результате которой по наличию определенного набора клеточных маркеров – кластеров дифференцировки (Cluster of Differentiation, CD) на поверхности и в цитоплазме клеток определяют ее тип и функциональное состояние. Данная методика включает в себя проточную цитометрию (цитофлуориметрию) и иммуногистохимические (ИГХ) исследования.

Определение специфических CD-маркеров позволило перейти на новый уровень диагностики при ряде редких заболеваний. Проведение ИФТ методом высокочувствительной проточной цитометрии с использованием скрининговой панели с маркерами CD55 и CD59 для эритроидных клеток, CD24/FLAER для гранулоцитов, CD14/FLAER для моноцитов позволяет достоверно поставить диагноз такого заболевания, как ПНГ и проследить динамику размера патологического ПНГ-клона. Выявление ПНГ клона после создания реагента FLAER (FLuorescence AERolysin) – бактериального белка, который связывается непосредственно с GPI якорем, стало рутинным тестом. Такая методика позволяет не только с высокой точностью определять процентное содержание популяции клеток крови с дефицитом якорных протеинов (ПНГ-клон), но и дифференцировать тип II эритроидных клеток клона с частичным дефектом и тип III с полным отсутствием ГФИ-якорных протеинов [5]. Наряду с диагностической ценностью метода определения ПНГ-клона с использованием проточной цитометрии, выявление клонов малого размера имеет прогностическое значение при проведении иммуносупрессивной терапии (ИСТ) при апластической анемии. [6].

Для диагностики другого редкого заболевания, системного мастоцитоза, проводят исследование поверхностного рецептора СD117 – специфического маркера тучных клеток

Диагностика онкогематологических заболеваний при, зачастую, неспецифичности их клинических проявлений основана на комплексе лабораторно-инструментальных исследований, в котором важное место занимают иммунологические методы, включая проточную цитометрию клеток периферической крови и костного мозга с определением совокупности экспрессии клеточных маркеров, иммуноцитохимию.

Лазерная проточная цитофлуориметрия является наиболее часто используемым методом оценки иммунологического фенотипа клеток периферической крови и костного мозга, дающим возможность исследования большого количества клеток (несколько сотен или даже тысяч в секунду) и их сортировки, одновременное исследование экспрессии на одной клетке нескольких антигенных структур, выделение различных подвариантов трансформированных клеток в пределах одной популяции, изучение синтеза внутриклеточных цитокинов. Для определения экспрессии клеточных маркеров ис- пользуют специфические моноклональные антитела (МКА) к разнообразным мембранным и внутриклеточным компонентам клеток, меченные различными флуорохромами.

Метод ИГХ используется в целях фенотипирова-ния клеток в гистологических препаратах тканей, полученных при биопсии и меченых специфическими антителами.

Проведение ИФТ в настоящее время является одним из основных методов диагностики и контроля за лечением заболеваний опухолевой природы, так как в большинстве случаев злокачественные клетки несут на себе специфические маркеры, отражающие стадию дифференцировки, на которой произошла опухолевая трансформация. При ряде гемобластозов на определении таких параметров, наряду с молекулярно-генетическими аномалиями, основываются современные классификации с дифференциацией по группам риска. Такое разделение особенно важно для выбора терапии в группе лимфопролиферативных новообразований (ЛПН), представляющих собой очень гетерогенную группу заболеваний, поскольку течение ЛПН может быть агрессивным, требующим проведения противоопухолевой терапии, а может быть вялотекущим (индолентным) с медленным прогрессированием заболевания и длительным периодом наблюдения без проведения химиотерапевтического лечения. В частности, при диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДВКЛ) в группу пациентов стандартного риска относят больных с вариантом GCB (germinal B-cell like – герминальный подтип), для которого характерно герминальное происхождение клеток с иммунофенотипом CD10+ BCL6+/– MUM1–. Худшим же прогнозом обладают вариант ДВКЛ из активированных В-клеток, для которого характерен иммунофенотип CD10– BCL6–/+ MUM1+ и пациентам с таким вариантом показана более интенсивная химиоиммунотерапия и, возможно, проведение ТГСК [3; 7].

Поскольку значимым фактором, определяющим степень злокачественности опухолевых клеток, является их пролиферативная способность, определение индекса пролиферации при исследовании экспрессии ядерного антигена Ki-67 (MIB-1) методом ИГХ используют как маркер пролиферативной активности опухолевой клетки при онкологических заболеваниях. Антиген Ki-67 экспрессируется только во время деления клетки, в периоде её покоя этот маркер отсутствует. Показатель оценивается в процентах и, соответственно, показывает долю активно делящихся опухолевых клеток, являясь независимым прогностическим признаком, определяющим клиническое течение и прогноз заболевания. При доле Ki-67 менее 15% опухоль считается менее агрессивной, при показателе более 30% – высоко агрессивной. Оценка пролиферативной активности клеток опухоли необходима как для определения биологических характеристик опухоли, так и для се- лективного подхода к выбору терапии [8]

Важным аспектом мониторирования течения он-когематологических заболеваний и эффективности противоопухолевой терапии является оценка минимальной остаточной болезни (МОБ) – остаточного опухолевого клона у пациентов с гемобластозами. Выявление остаточных опухолевых клеток на различных этапах лечения является принципиальным для определения риска рецидива заболевания и корректировки лечебной тактики. МОБ является независимым прогностическим фактором безпро-грессивной и общей выживаемости при лимфомах [9]. Мониторинг наличия МОБ является стандартом оценки эффективности лечения острых лейкозов, ММ, ряда ЛПН. Учет МОБ-позитивного или МОБ-негативного статуса в значительной степени определяет прогноз в отношении безрецидивной выживаемости, служит основой для определения дальнейшей стратегии и тактики лечения больного, определения необходимости проведения этапа ранней интенсификации лечения [10– 12].

Оценка МОБ проводится с учетом индивидуальных особенностей иммунофенотипа опухоли, полученных при первичной диагностике. Для обнаружения остаточных опухолевых клеток применяются такие методы, как многопараметрическая проточная цитометрия, количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) и секвенирование нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) [12]. При ХЛЛ и парапротеинемических гемобластозах (в первую очередь при ММ) важна также оценка продукции свободных легких цепей (СЛЦ, free light chains) иммуноглобулинов сыворотки крови, что позволяет более точно прогнозировать отдаленные результаты лечения.

В оценке различных гуморальных показателей иммунитета наибольшее распространение получил метод иммуноферментного анализа (ИФА). С помощью ИФА можно определить уровень специфических антител (АТ) для оценки противоин-фекционной защиты, содержание различных цитокинов, аутоиммунных маркеров. Для диагностики противоинфекционной защиты могут применяться и другие методы определения АТ к инфекционным антигенам в сыворотке крови больных: серологические методы диагностики пассивной и активной гемагглютинации, связывания комплемента и др. Но по мере активного внедрения в практику ИФА, развития мультиплексного анализа эти методы применяются все реже.

Для оценки системы комплемента применяется исследование отдельных факторов комплемента (например, С3 и С4), а также используются тесты, позволяющие судить о состоянии системы комплемента в целом, а именно, исследование общей гемолитической активности сыворотки (CH50). Оценка функциональных свойств комплемента необходима у больных с подозрением на врожденный дефицит комплемента и часто имеет существенное значение при наблюдении пациентов с различными иммунными расстройствами, мониторинге эффекта лечения.

Определение иммунного статуса, включая исследования уровня иммуноглобулинов G, A и M в крови, считается показанным пациентам с ЛПН младше 18 лет до начала специфического противоопухолевого лечения. Также это исследование рекомендовано пациентам, получающим или получавшим противоопухолевую терапию, после первого эпизода тяжелой инфекции с целью уточнения риска развития инфекционных осложнений и необходимости проведения соответствующей профилактики [3].

Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови человека используют метод нефелометрии, основанный на явлении рассеяния света твердыми или коллоидными частицами, находящимися в растворе во взвешенном состоянии. Светорассеяние обусловлено различной растворимостью мономеров иммуноглобулинов в составе ЦИК при наличии в среде полиэтиленгликоля.

При диагностике и клиническом мониторинге иммунодефицитов, моноклональных гаммапатий, аутоиммунных заболеваний и других патологических состояний иммунной системы у пациентов с гемобластозами необходимо определение уровня иммуноглобулинов в биологических жидкостях, включая сыворотку крови и мочу. В настоящее время наиболее часто применяются методы турбидиметрии и нефелометрии, основанные на формировании комплекса антиген-антитело в растворе. Причем лабораторными методами можно определить не только концентрации иммуноглобулинов G, A, Е и M в сыворотке крови, но и субклассы иммуноглобулинов, особенно IgG, секреторного IgA, парапротеинов. Важным исследованием, особенно при подозрении на парапротеинемические гемобластозы, является определение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов, соотношения каппа (ϰ)- и лямбда (λ)-цепей. Наиболее распространенным методом измерения их уровня, что необходимо для выявления моноклональных гаммапатий и оценки эффективности лечения этих состояний, является метод Freelight, основанный на нефелометрическом определении СЛЦ с помощью поликлональных антител.

Еще одним методом оценки клеточного звена иммунитета, является ELISPOT (англ. Enzyme-Linked ImmunoSPOT analysis). Метод позволяет идентифицировать цитокины, выделяемые живыми клетками, связывая их непосредственно вблизи секретирующих данные цитокины клеток до растворения в супернатанте и захвата рецепторами соседних клеток или разрушения. В результате такой специфической реакции сенсибилизированных антител с секретируемыми клеткой молекулами формиру- ются окрашенные пятна (споты). ELISPOT-анализ обладает уникально высокой чувствительностью и позволяет идентифицировать при антиген-спец-ифичных ответах малочисленные клеточные популяции значительно более эффективно, чем при проведении ИФА. Пределы его чувствительности ниже 1:100 000 и метод ELISPOT, благодаря своей высокой чувствительности, воспроизводимости и простоте сегодня оценивается как эталонная технология для измерения специфических ответов Т-лимфоцитов с применением в различных областях исследований (разработка вакцин, диагностика инфекционных заболеваний, аллергические реакции, опухоли и аутоиммунные заболевания).

Важным дополнительным методом остаются ИГХ исследования, которые применяются при диагностике новообразований, когда постановка диагноза по гистологическим препаратам не представляется возможной или требуется уточнение клинически важных молекулярных параметров опухоли. Исследование позволяет обнаружить в тканях и клетках определенные рецепторы, ферменты, иммуноглобулины, компоненты клеток и отдельных генов посредством связывания их с мечеными антителами. Критерии установления диагноза при ЛПН предусматривают, наряду с другими исследованиями, применение ИГХ методов. В частности, для диагностики мантийноклеточной лимфомы важно определение циклина D1 с помощью ИГХ исследования [3]. Выявление маркера CD10 связано с диагностикой острого лимфобластного лейкоза. Ценную информацию могут дать ИГХ методы при исследовании биопта-тов метастатических образований для определения первичного опухолевого очага. Даже если иммунологические исследования не входят в перечень обязательных при первичной диагностике гемобластозов, то они позволяют получить дополнительные сведения, на основании которых выделяют отдельные варианты заболевания, определяют группы риска. Так в дополнительные критерии при МДС включены данные ИФТ и ИГХ [13].

В группе ЛПН важную информацию дают исследования экспрессии генов иммуноглобулинов (Ig) и Т-клеточных рецепторов (TCR) с помощью иммуноблоттинга (Southern blotting), ПЦР для выявления генов TCRγ и TCRδ, а также генов IgH.

Среди методов исследования особое место занимает HLA-типирование – определение антигенов главного комплекса гистосовместимости (Human Leukocyte Antigens), играющих ключевую роль в клеточных иммунных реакциях. Без данного исследования невозможно выполнение трансплантации органов и тканей, и при проведении такого важного этапа в лечении гематологических больных, как аллогенная ТГСК (аллоТГСК), решающим фактором является степень совместимости по генам HLA-системы между донором и реципиентом, а также выявление донор-специфических анти-HLA-антител

[14, 15]. Использование трансплантатов от частично совместимых и неродственных доноров связано не только с повышенным риском отторжения трансплантата и развития РТПХ, но и с замедленным восстановлением В- и Т-клеточного иммунитета, более высоким риском развития инфекционных осложнений [14, 16]. При этом ТГСК – важная часть протоколов лечения многих заболеваний системы крови. Трансплантация может быть основным и излечивающим методом терапии при наследственных гемоглобинопатиях, тяжелых иммунодефицитах. Трансплантация аллогенных ГСК при наличии HLA-совместимого родственного донора является терапией первой линии для больных молодого возраста с АА. При гемобластозах ТГСК чаще является определенным важным этапом терапии и применяется для улучшения результатов медикаментозного лечения и получения более стойких ремиссий. Причем в этих случаях при выполнении аллоТГСК отмечается не только замещение кроветворения пациента донорским, но и иммуноадоптивный эффект – «трансплантат против лейкоза».

Проведение HLA-типирования, выявление пред-существующих анти-HLA-антител и подбор соответствующего донора необходимы также для обеспечения максимального клинического эффекта при переливании компонентов крови, в первую очередь – тромбоцитного концентрата.

Кроме того, исследование генов HLA может дать информацию о предрасположенности к тем или иным заболеваниям, служить прогностическим фактором. Так, для больных с АА отдельные антигены HLA-DRВ1 могут служить маркером предрасположенности к развитию заболевания (HLA-DRВ1*15; HLA-В*4002) или предикторами положительного ответа на иммуносупрессивную терапию (ИСТ) [17].

Результаты изучения функции HLA позволили также идентифицировать пептидные антигены, которые могут быть представлены этими молекулами на поверхности клеток. В последние годы углубленный анализ иммунопептидома опухолей, т.е., набора пептидов, представляемых основными молекулами главного комплекса гистосовместимости Т-клеткам, в том числе при онкогематологических заболеваниях, помог выявить и охарактеризовать мишени для Т-клеточного ответа, способствуя разработке способов Т-клеточной терапии. Расхождение аминокислотных последовательностей между молекулами HLA количественно определяют при помощи показателя эволюционной дивергенции HLA (HED), который может отражать разнообразие иммуно-пептидомов. Высокая эволюционная дивергенция между гомологичными аллелями HLA ассоциирована с более разнообразным иммунопептидомом, отражая способность представлять ассоциированные с опухолью антигены, что является необходимым условием противоопухолевого иммунного ответа. Пациенты с более высоким значением HED, и, соот- ветственно, с более разнообразным иммунопепти-домом, характеризуются более эффективным ответом на терапию ингибиторами контрольных точек. [18].

Иммунотерапия

Под иммунотерапией понимают способы лечения заболеваний с помощью методов и/или фармакологических средств, направленных на активацию или, напротив, подавление реакций иммунной системы. Как варианты иммунотерапии рассматриваются иммуностимулирующая и иммуносупрессивная терапия, заместительная иммунотерапия, таргетная и клеточно-тканевая терапия [19].

В иммунотерапии неопухолевых заболеваний системы крови наиболее часто используются иммуносупрессоры (иммунодепрессанты) – лекарственные препараты, применяемые для обеспечения искусственного угнетения иммунитета. Искусственная иммуносупрессия применяется, прежде всего, и лечении иммунообусловленной патологии, заболеваний имеющих аутоиммунную природу, а также в трансплантологии. Класс иммуносупрессивных лекарственных средств включает в себя препараты с различными механизмами действия и профилем побочных эффектов. При этом некоторые препараты относительно равномерно подавляют все виды иммунитета, другие имеют определенную избирательность по отношению к аутоиммунным реакциям и трансплантационному иммунитету при сравнительно меньшем влиянии на противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет.

Широко применяются в лечении аутоиммунных нарушений, а также лимфопролиферативных заболеваний глюкокортикостероиды (ГКС) – гормоны коры надпочечников и их синтетических аналоги. Их использование обусловлено мощным иммунорегулирующим, противовоспалительным и противоаллергическим действием. Препараты данного класса угнетают активность клеток лимфоидного ряда, тормозят созревание и дифференцировку как Т-, так и B- субпопуляций лимфоцитов, тормозят продукцию антител B-лимфоцитами и плазматическими клетками, уменьшают продукцию лимфоки-нов и цитокинов иммунокомпетентными клетками, понижают проницаемость тканевых барьеров и стенок сосудов. А усиливая нейтропоэз и ответ нейтрофильного ростка костного мозга на ростовые факторы, ГКС уменьшают повреждающее действие лучевой и химиотерапии злокачественных опухолей на костномозговое кроветворение и степень вызываемой этими факторами нейтропении.

Ограничивает возможности использования ГКС их системное действие на иммунную систему с рядом побочных действий, а также повышенный риск инфекционных осложнений, возможность развития так называемого стероидного диабета, ЖКТ, гипокалиемии и гипокальциемии с остеопорозом и др. Предпочтение среди препаратов данной группы в настоящее время отдаётся метилпреднизолону, частота побочных действий которого сведена к минимуму.

При назначении различных ГКС необходимо учитывать их эквивалентные дозы: по противовоспалительному эффекту 5 мг преднизолона соответствуют 25 мг кортизона, 20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамцинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,75 мг бетаметазона. При отмене же препаратов данного класса необходимо соблюдать определенные правила, поскольку при их длительном применении развивается не только ряд осложнений, но и возможен синдром отмены с явлениями надпочечниковой недостаточности. Поэтому при коротких курсах отмена ГКС может осуществляться сразу или в течение 2 – 3 дней, но при продолжительных курсах лечения целесообразно придерживаться формулы: время применения оптимальных доз равно времени постепенной их отмены [19].

Выраженной иммунодепрессивной активностью обладают цитостатики. Однако данные препараты не обладают достаточной избирательностью действия, и их использование может сопровождаться такими побочными явлениями, как угнетение кроветворения, понижение общих защитных функций организма и активизация вторичной инфекции и ряд других.

Имеется опыт использования в терапии ИТП у больных с положительным Rh-фактором специфического анти-D иммуноглобулина, вводимого подкожно, действие которого основывается на перегруженности макрофагов активированными эритроцитами пациента. Однако побочным эффектом в этом случае может быть транзиторная гемолитическая анемия [2].

Иммуносупрессия является необходимой составляющей при трансплантации органов и тканей. В целях профилактики отторжения трансплантата используются обычно ГКС, циклоспорин, такроли-мус. Циклоспорин представляет собой циклический олигопептид, оказывающий избирательное действие на Т-лимфоциты, который, проникая в анти-ген-чувствительные клетки на стадиях G0 и G1, и блокирует синтез мРНК лимфокинов, селективно ингибирует экспрессию генов, участвующих на ранних этапах активации Т-лимфоцитов. К эффектам циклоспорина относят подавление транскрипции тРНК Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИФН), экспрессии мембранных ИЛ-2 рецепторов на Т-лимфоцитах, синтеза TNF и, в меньшей степени, ИЛ-1 и экспрессии антигенов HLA II класса на мембранах антигенпрезентирующих клеток. Препарат также используется длительными курсами в терапии апластической анемии, применяется в программах лечения МДС.

Такролимус – иммунодепрессант, в комплексе с цитозольным белком FKBP12 внутриклеточно ингибирующий кальциневрин, следствием чего явля- ется кальций-зависимая ингибиция Т-клеточных сигнальных путей и формирование цитотоксических лимфоцитов, а также снижение пролиферации В-клеток, продукции лимфокинов.

Антитимоцитарный глобулин (АТГ) – препарат, получаемый путем иммунизации животных лимфоцитами человека (тимоцитами плода). Использование препаратов данного ряда базируется на их избирательном лимфоцитотоксическом эффекте в отношении активированных Т-супрессоров, ингибиции продукции Т-клетками супрессорных цитокинов. АТГ применяется в режимах кондиционирования при ТГСК, снижая вероятность развития ранних посттрансплантационных осложнений, что способствует увеличению общей выживаемости пациентов, используется как одно из средств профилактики РТПХ при аллоТГСК [16]. Препараты АТГ являются одним из основных средств ИСТ для пациентов с АА, чаще назначаемой в комбинации с циклоспорином [17].

Иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия применяется в некоторых случаях для лечения больных МДС. Из препаратов иммуносупрессивного действия пациентам данной группы назначается циклоспорина А, реже АТГ. К иммуномодуляторам, используемым в терапии больных с МДС относится леналидомид – иммуномодулирующий агент, представляющий собой модифицированное производное талидомида с широким спектром иммуномодулирующей, противовоспалительной, цитостатической и антиангиогенной активностей, а также прямым цитостатическим воздействием на патологический клон клеток с del(5q) [7, 20].

Противоопухолевая иммунотерапия не только переносится многими пациентами лучше, чем химиотерапия, вызывая меньше побочных явлений, но в ряде случаев и более проста в применении. В первую очередь, говоря о противоопухолевых средствах иммунотерапии, подразумевают созданные на основе достижений молекулярной биологии, биохимии, иммунологии и генной инженерии новые эффективные лекарственные средства – рекомбинантные препараты, МКА различной направленности.

Такую терапию можно охарактеризовать, как таргетную, к ней относят препараты, точечно действующие на определенные молекулы, так называемая молекулярно-таргетная (англ. target «цель, мишень») или просто таргетная терапия. При этом применение таргетных препаратов зачастую более эффективно по сравнению со стандартной химиотерапией и сопряжено с более низкой токсичностью, возможностью использовать у больных с высокой коморбидностью и у лиц возрастной категории.

Терапия ЛПН, позволяющая добиться ремиссии у большинства пациентов, основывается в настоящее время на использовании сочетания химиопрепаратов и МКА. В частности, началом нового этапа в лечении неходжкинских лимфом стало появление ри- туксимаба – первого одобренного для применения в клинической практике препарата, представляющего собой синтетические химерные МКА мыши/чело-века направленные против лимфоидного антигена CD20. Применение ритуксимаба позволило добиться высокого уровня ремиссий в группе пациентов, ранее плохо поддававшихся терапии. В современной гематологии препарат используется для лечения заболеваний, характеризующихся наличием В-клеток, имеющих на своей поверхности CD20: лимфом, включая неходжкинскую лимфому, хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема. Уже длительное время стандартом терапии агрессивных В-клеточных лимфом является назначение программы R-CHOP, включающей ритуксимаб (R) [3, 17]. В последние годы вошли в практику такие препараты, как связывающийся с CD52+ лимфоцитами алемтузумаб, препарат для терапии множественной миеломы даратумумаб, представляющий собой анти-CD38 моноклональные антитела, и ряд других.

Существует на сегодняшний день и такая группа препаратов, как биспецифические антитела, сочетающие в одной молекуле возможности двух разных антител. Такие антитела одновременно могут связываться с T-лимфоцитами и с антигенами-мишенями на поверхности опухолевых клеток, что приводит к активации и пролиферации T-лимфоцитов, секреции цитотоксических ферментов и гибели опухолевых клеток. Таким образом, одновременное связывание биспецифического антитела с белком CD3 на поверхности Т-лимфоцитов и с поверхностными антигенами малигнизированной клетки приводит к формированию иммунологического синапса, то есть контакта между T-лимфоцитом и опухолевой клеткой, с последующим запуском сигнального каскада, что вызывает опосредованное T-клетками уничтожение опухоли [21].

Успехи в терапии рецидивов и рефрактерного острого лимфобластного лейкоза в последние годы связывают преимущественно с внедрением методов иммунотерапии, в т. ч. биспецифического активатора собственных T-клеток пациента блинатумомаба (Блинцито™), который может распознавать антиген CD19 на поверхности опухолевых В-лимфоцитов и антиген CD3 [22]. По результатам ряда исследований пациенты, которые получали блинатумомаб, чаще достигали МОБ-негативных ремиссий, у них реже развивались рецидивы заболевания, было зарегистрировано меньше тяжелых осложнений.

Биспецифические антитела имеют большие перспективы для терапии неходжкинских лимфом (фолликулярной лимфомы, ДВКЛ), множественной миеломы.

Для лечения пациентов с рецидивирующей или рефрактерной фолликулярной лимфомой разработан препарат мосунетузумаб – анти-CD20/CD3 биспецифическое антитело для направленного воздействия на CD20 на поверхности В-клеток и CD3

на поверхности Т-клеток, которое может использоваться в качестве монотерапии [23, 24].

Арсенал терапевтических антител постоянно расширяется, в том числе за счет новых препаратов, конъюгированных с радиоактивными изотопами, в которых изотопы обладают уничтожающим действием на клетки опухоли, а антитело обеспечивает их прицельную доставку к клеткам-мишеням. Таким препаратом, например, является ибритумомаб (Зевалин), применяемый для лечения В-клеточных лимфом, в котором моноклональное антитело против CD20 соединено с радиоактивным изотопом — иттрием-90.

Во второй линии терапии у пациентов с ДВККЛ с успехом применяется таргетный конъюгат МКА CD79b – полатузумаб ведотин. Данные проведенных исследований показали, что режим, включающий полатузумаб ведотин, в сравнении со стандартной химиотерапией обеспечивал снижение относительного риска прогрессирования заболевания, рецидива или смерти, повышение 2-летней выживаемости без прогрессирования на 6,5%, значительно увеличивал частоту полных ответов [7, 25]. Особенность препарата заключается в том, что с помощью гуманизированного моноклонального антитела IgG1 в опухолевую В-клетку, экспрессирующую рецептор CD79b, что наблюдается в >95% случаев, доставляется антимитотический агент – монометил аури-статин Е. Связываясь с CD79b, полатузумаб ведотин быстро попадает внутрь клетки, расщепляется лизосомальными протеазами, и монометил ауристатин Е поступает внутрь ядра, где связывается с микротрубочками и приводит к гибели делящихся клеток.

Для лечения CD30-положительных опухолей, таких как лимфома Ходжкина и системная анапластическая крупноклеточная лимфома, создан конъюгированный препарат брентуксимаб ведотин, состоящий из CD30-направленного МКА, ковалентно связанного с монометил ауристатином E (MMAE). Механизм его действия сходен с полатузумабом, а применение в терапии CD30-позитивных ЛПН показало высокую эффективность, в том числе при первично-резистентных формах и рецидивах лимфом, включая кожные Т-клеточные лимфомы [26-28].

Способность различать нормальные и поврежденные, «чужие» клетки является важной частью иммунной системы, позволяя ей избирательно атаковать только вредные для организма клетки. Для этого используются «контрольные точки» (checkpoints) – молекулы на определенных иммунных клетках, которым требуется активация (или инактивация) для начала иммунного ответа. При этом иногда опухолевые клетки способны использовать эти контрольные точки для своеобразной «маскировки», чтобы избегать воздействия иммунной системы. Революцию в онкологии произвело появление в качестве терапевтических средств ингибиторов контрольных точек, МКА, действие которых заклю- чается в блокировании взаимодействия рецептора с его лигандом. Продемонстрирован высокий потенциал противоопухолевой активности этих препаратов при многих онкологических заболеваниях, в том числе онкогематологических.

В 2018 году Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзе стали лауреатами Нобелевской премии в области медицины и физиологии за изучение иммунных контрольных точек, а именно, белков CTLA-4 и PD-1 – модуляторов иммунного синапса, которые не позволяют иммунной системе в полной мере бороться с опухолевыми клетками, и создание препаратов, ингибирующих отрицательную иммунную регуляцию. Основанный на этих открытиях метод лечения используют, в частности, в терапии пациентов с лимфомами.

Несмотря на ряд преимуществ, использование ингибиторов иммунных контрольных точек не всегда дает необходимый результат. Не все виды опухолей хорошо отвечают на терапию ингибиторами и назначение данных препаратов имеет смысл в том случае, если в опухоли экспрессируется активатор-ный check-point белок. При этом экспрессия в опухоли специфического белка также не гарантирует положительного отклика и четких прогностических маркеров эффективности такого лечения до сих пор определено. Возможны также побочные эффекты, связанные с атакой иммунной системой нормальных тканей. В настоящее время преимущественно используются комбинации ингибиторов контрольных точек c другими видами терапии и такие сочетания, очевидно, вполне рациональны. Например, радиотерапия приводит к гибели опухолевых клеток, что привлекает иммунные клетки в опухоль, а ингибиторы контрольных точек помогают преодолеть блокирование реакций иммунной системы и атаковать выжившие опухолевые клетки.

В настоящее время одобрены к применению ингибиторы контрольных точек CTLA4, PD-1 и PD-L1. Одним из наиболее перспективных направлений развития противоопухолевой терапии представляется терапия МКА анти-PD-1/PD-L1, которая не только способствует получению длительных ремиссий, но и может на длительное время усилить противоопухолевый иммунитет, сводя к минимуму риск рецидивов. Трансмембранный белок программированной гибели клеток PD-1 взаимодействует с его лигандом, PD-L1 (CD274), являющимся ключевым регулятором активности Т клеток. Антитела, которые связываются либо с PD-1, либо с PD-L1, блокируют это взаимодействие на опухолевых или антиген-презентирующих клетках и, реактивируя противоопухолевый иммунитет, позволяют Т-клеткам атаковать опухоль, индуцируя опосредуемый натуральными клетками киллерами прямой лизис клетки опухоли с помощью активации антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. К таким препаратам относятся ниволумаб

(человеческое МКА) и пембролизумаб (гуманизированное МКА), применяемые в терапии лимфом, преимущественно рецидивирующих и рефрактерных форм [28].

Реже при лечении гемобластозов используются препараты, направленные на блокаду цитотоксического T-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA-4), как препараты не показавшие достаточной самостоятельной противоопухолевой активности. Тем не менее, совместное применение препарата данного класса – ипилимумаба – в комбинации с ритукси-мабом, леналидомидом и ниволумабом у пациентов с лимфомами, а также с децитабином у пациентов с ОМЛ и МДС позволяет улучшить показатели ответа и выживаемости [29].

Имеются определенные опасения в отношении использования препаратов данной группы из-за активации собственного иммунитета пациента, что ограничивает их применение. В частности, использование ингибиторов контрольных точек у пациентов перед предстоящей или после проведенной трансплантации костного мозга может быть опасным, так как может увеличить риск развития тяжелых иммунологических осложнений, в частности, реакции «трансплантат против хозяина».

Среди препаратов на основе МКА отдельной группой являются ингибиторы активации комплемента, применяемые при заболеваниях и патологических состояниях, обусловленных нарушением регуляции комплемента. Так течение и прогноз ПНГ, как заболевания, патофизиологической основой которого является появление аномальной популяции клеток с нарушением экспрессии защитных белков, фиксирующихся на клеточных мембранах посредством GPI-якорных структур, кардинально изменились после появления таргетной терапии. Впервые в начале 2010-х гг. в лечении ПНГ начали использовать гуманизированное МКА – экулизумаб. Данное МКА блокирует образование терминального комплекса активации комплемента на этапе С5 компонента с формированием C5a и C5b компонентов, предотвращая образование мембраноатакующего комплекса и, тем самым, подавляя комплемент-зависимый внутрисосудистый гемолиз и активацию тромбоцитов. При этом проксимальные функции комплемента не нарушаются, но условием для проведения такой терапии является обязательная вакцинация от Neisseria meningitidis [30]. Наряду с ПНГ, экулизу-маб применяется как таргетная терапия при аГУС, в том числе по экстренным показаниям, значительно улучшая прогноз заболевания [31, 30].

В настоящее время активно разрабатываются и находят своё место в антикомплементарной терапии новые препараты, имеющие различные точки приложения, включая не только С5, но и С3 компонент комплемента, препараты пептидных ингибиторов, подавляющие активность различных факторов активации каскада комплемента. Недавно зарегистрирован низкомолекулярный мощный и селективный ингибитор функции фактора D – дани-копан. Препарат ингибирует отложение фрагментов С3 на эритроцитах, что служит основной причиной экстраваскулярного гемолиза, наблюдающегося у части пациентов с ПНГ при лечении ингибитором С5, и назначается в качестве дополнительной терапии в данной группе пациентов [32, 33].

В целях формирования специфического противоопухолевого иммунного ответа разрабатываются и начинают применяться в клинической практике методы клеточной иммунотерапии. Это высокоспецифичная индивидуализированная терапия, при которой пациенту вводятся иммунные клетки, «обученные» in vitro за счет изменения в геноме Т-лимфоцита, в результате чего на поверхности клетки появляется специальный химерный рецептор, распознающий или представляющий мишени на поверхности опухолевых клеток. К этой группе относится один из вариантов адоптивной клеточной терапии – CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell) терапия. Лимфоциты с химерными антигенными рецепторами могут длительно оставаться в крови и поддерживать терапевтический эффект, уничтожая клетки, несущие опухолевый антиген. При применении данного метода существует вероятность полного уничтожения всех опухолевых клеток и излечения пациента, даже если другие виды лечения оказались бессильны. Эффект от Т-клеточной терапии появляется не сразу, но лимфоциты постепенно активизируются и в течение нескольких лет они также препятствуют появлению новых патологических клеток.

Примером современных подходов к лечению агрессивных форм гемобластозов с применением иммунотерапии может служить ДВККЛ. Согласно последним рекомендациям, пациентам с неблагоприятными прогностическими вариантами (сочетанием реаранжировки генов c-MYC, BCL-2, BCL-6) показано проведение высокодозной химиотерапии с ТГСК или терапия препаратом МКА полатузамаб ве-дотином, а при неэффективности – назначение CART-клеточной терапии. Технология таргетной CART-иммунотерапии может быть вариантом лечения пациентов с рецидивом или рефрактерным течением В-линейного острого лимфобластного лейкоза [34, 3]. Среди потенциально опасных осложнений данного метода – синдром выброса цитокинов и нейротоксичность. Имеется также вероятность развития резистентности опухоли к единственному антигену CAR-T-клетки. В целях снижения такого риска предлагается использование CAR-T-клеток с двумя антигенами или тандемная CAR-T-терапия с CAR-T-лимфоцитами, специфичными к двум антигенам [34].

CAR-T-терапия введена в практику как терапия аутологичными клетками пациента, но в настоящее время проводятся исследования по изучению возможности терапии аллогенными донорскими клетками. Открытым остается вопрос о том, может ли CAR-T-клеточная терапия быть самостоятельным методом лечения.

В последние десятилетия направление противоопухолевой иммунотерапии активно развивается. Наряду с разработкой новых МКА, ингибиторов контрольных точек и CAR-T-терапии, как перспективные направления рассматриваются онколитические вирусы, противоопухолевые вакцины, когда пациенту вводят вакцину с опухолевыми антигенами, а также терапия NK-клетками.

К средствам иммунотерапии относится и применение модуляторов работы иммунитета – цитоки-новая терапия. Основными направлениями такого лечения являются заместительная терапия, при которой цитокины выступают в роли лекарственных средств, и антицитокиновая терапия, направленная на блокирование биологического действия или удаление избытка цитокинов из организма.

Препараты рекомбинантных цитокинов, стимулирующих кроветворение –колониестимули-рующие факторы (гранулоцитарный, гранулоцитарно-моноцитарный), – широко применяются в онкогематологии у больных, перенесших высоко-дозную радиационную и химиотерапию с целью сокращения сроков и глубины лейкопении, более быстрого восстановления кроветворения. Благодаря возможности использования факторов роста в качестве мобилизаторов ГСК большинство ТГСК в настоящее время осуществляется с применением стволовых клеток периферической крови.

Среди других цитокинов чаще всего применяются интерфероны (ИФН). Препараты ИФН долгое время были одним из основных средств терапии хронического миелолейкоза и волосатоклеточного лейкоза, применялись в лечении эссенциальной тромбоцитеми, но их использование при данных нозологиях при появлении новых препаратов отошло на второй план.

Препараты ИФНα, часто в комбинации с ГКС, находят место в терапии системных мастоцитозов, снижая содержание тучных клеток в костном мозге и их дегрануляцию. Однако эффект терапии нестойкий и применение ИФН ограничивают такие побочные действия, как гриппоподобный синдром, цитопении, гепатотоксичность, гипотиреоз [17].

Непрямым, но иммуноопосредованным действием обладают различные таргетные препараты, действующие на сигнальные молекулы. Так, широко применяемые в онкогематологии ингибиторы Янус-киназ блокируют передачу сигналов цитокинов. Данная группа лекарственных препаратов, действуя путем ингибирования активности одного или нескольких ферментов семейства Янус-киназ (JAK1, JAK2, JAK3, TYK2), препятствуют JAK-STAT сигнальному пути. Большинство же цитокинов, включая интерлейкины, интерфероны и колониестимулиру- ющий фактор, используют этот путь для передачи сигналов.

Коррекция вторичного иммунодефицита, часто наблюдающегося у больных с гемобластозами и усугубляющегося при развитии цитопении, предусматривает назначение ВВИГ при наличии таких показаний, как значимое снижение уровня IgG в сыворотке крови (<4 г/л), наличие тяжелых и/или рецидивирующих инфекций у иммунокомпромети-рованных больных, недостаточный специфический антительный ответ на вакцинацию [4]. Заместительная терапия в физиологических дозах показана при заболеваниях, вызываемых недостаточной продукцией Ig: первичных и вторичных иммунодефицитах с нарушением гуморального звена. К последним закономерно относятся ММ и ХЛЛ. Основной побочный эффект препаратов данного ряда – аллергические реакции на чужеродный белок.

Следует в то же время отметить, что при лечении таких заболеваний, как ИТП могут использоваться внутривенные инфузии препаратов иммуноглобулина класса G в режимах, приводящих к подавлению активности антитромбоцитарных антител, что соответствует дозам 0,4-1,0 г/кг массы тела в сутки. При этом блокируются Fc-рецепторы макрофагов, уменьшается опсонизация и разрушение тромбоцитов, усиливается функция Т-супрессорных клеток [4].

Как средства коррекции иммунных нарушений, развивающихся при инфекционных и онкологических заболеваниях, профилактики осложнений при радио- и химиотерапии онкологических больных могут применяться препараты, приготовленные на основе цитокинов. Модуляторы работы иммунитета, обычно включающие интерфероны, интерлейкины, могут неспецифически улучшать противоин-фекционный иммунитет.

При использовании иммунотерапии необходимо учитывать как возможность осложнений при их применении, так и особенности отдельных групп препаратов. Ингибиторами контрольных точек могут быть вызваны различные иммунообусловлен-ные побочные эффекты. Чаще всего возникают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез, легких, кожи, печени, реже – вовлечены ЦНС, костно-мышечная и сердечно-сосудистая системы, органы кроветворения. К особенностям иммунотерапии препаратами на основе МКА, кроме отмеченных выше, можно отнести и то, что они, особенно конъюгированные, биологически и биохимически нестабильны, что требует особых условий хранения и транспортировки.

Лекарственные препараты на основе анти-CD38 МКА за счёт связывания присутствующих на эритроцитах эндогенных CD38 вызывают панреактивность in vitro и дают положительные реакции агглютинации в прямом и непрямом антиглобулиновых тестах у получавших данный препарат пациентов, что затрудняет интерпретацию результатов имму-ногематологических исследований. Подобный эффект может сохраняться до 6 месяцев после прекращения лечения [35].

К минусам клеточной иммунотерапии относится опасный побочный эффект, обусловленный одновременным выбросом большого количества медиаторов воспаления, известный как «цитоки-новый шторм», а также вероятность повреждения нормальных клеток с целевым маркером на поверхности. В частности, после CAR-T терапии лимфомы снижается содержание B-клеток в организме, и пациенты после лечения вынуждены регулярно получать антитела для защиты от инфекций. Кроме того, такая терапия является высокозатратной

Тем не менее, направление иммунотерапии, безусловно, остаётся перспективным, будет развиваться и совершенствоваться дальше, предоставляя новые возможности на пути излечения болезней системы крови.

Заключение

С момента возникновения иммунологии как отдельной специальности она всегда идёт рука об руку с различными областями медицины и неразрывно связана с гематологией. Патогенез многих заболеваний стал понятен благодаря открытиям в иммунологии и возможностям определения иммунных механизмов патологических процессов. Значение передовых методов иммунологических исследований в гематологии и онкогематологии трудно преувеличить, поскольку в ряде случаев они являются основой диагностики и мониторинга как самого заболевания и эффективности проводимой терапии, так и его осложнений.

Уже не первое десятилетие в гематологии активно используются моноклональные антитела, с помощью которых можно достоверно определять популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов и оценивать уровень их функциональной активности, выявлять стадию дифференцировки и активации клеток, определять внутриклеточные и секретируемые цитокины, анализировать клеточный цикл, оценивать апоптоз и пролиферацию. А появление на основе новых технологий современных средств и методов иммунотерапии, включая всё более широкое использование препаратов на основе моноклональных и биспецифических антител, разработку методов CAR-Т терапии, позволяет значительно повысить эффективность лечения и открывает новые перспективы в лечении гематологических заболеваний опухолевой и неопухолевой природы.