Использование логистической регрессии в оценке изменений психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек, одним из проявлений которого являются выраженные психоневрологические расстройства, включая нарушение высших корковых функций, мышления и поведения [2]. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что состояние здоровья связано не только с уровнем оказания медицинской помощи, но и с удовлетворением потребностей индивидуума, его адаптацией в физической, психологической и социальной сферах. К сожалению, в литературе отсутствуют данные об унифицированном подходе для оценки психологического статуса, большинство методов не имеет данных о надежности, обоснованности и чувствительности. Кроме того, многие из них разработаны в исследовательских целях и могут оказаться сложными для использования в клинической практике.

Цель работы - с использованием метода логистической регрессии провести патофизиологический анализ изменений психологического статуса у больных ХПН, находящихся на гемодиализе.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 40 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «А4008Е» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Kt/v 1,37±0,0б. Группа контроля - доноры областной станции пе реливания крови и студенты ЧелГМА, не имеющие соматической патологии и сопоставимые по возрасту и полу с основной группой. Исследование психостатуса проводилось на компьютерном комплексе «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново) с применением объективных и субъективных методов. Цветовой тест Люшера оценивали в виде стандартного отклонения от аутогенной нормы в баллах. Общий уровень тревожности оценивался в модифицированном тесте Люшера по интенсивности компенсаторных тенденций в баллах [4]. Тест объема и скорости переключения внимания проводился с использованием красно-черных таблиц Шульте-Платонова, результат выражали в секундах. Тест САН («самочувствие», «активность», «настроение») проводили в модификации С.Ф. Гончарова, результат выражали в баллах. Уровень ситуативной тревожности исследовали с использованием анкеты самооценки уровня самочувствия Ч.Д. Спилбергера, результат выражали в баллах. Все использованные подходы для изучения психологического статуса являются общепринятыми, апробированными и рекомендованными для клинической психологической диагностики.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0 for Windows» [1, 3]. Для анализа вида распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка, для проверки равенства дисперсий в группах - критерий Левена. Проверку статистических гипотез в группах проводили с использованием критерия Манна-Уитни (U). Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для выделения наиболее значимых показателей психологического статуса использовали метод логистической регрессии с построением уравнений логит-регрессии, вычислением стандартизованного коэффициента регрессии, величин статистики Вальда Хи-квадрат, коэффициента связи Д-Зоммера и % правильной переклассификации [5,7].

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что у больных ХПН, находящихся на заместительной гемодиализной терапии, наблюдаются изменения психологического статуса. Зафиксированы статистически значимые отклонения объективных показателей при оценке тестов Люшера, общего уровня тревожности, объема и скорости переключения внимания (табл. 1). Кроме того, ухудшались показатели самооценки психологического статуса при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения и определения уровня ситуативной тревожности с помощью эффект должен способствовать восстановлению когнитивных функций, улучшать самочувствие больных, с другой - сама процедура диализа, вынужденная длительная «фиксация» больного у аппарата могут негативно сказываться на состоянии человека.

Обнаружено, что количество принятых процедур диализа, возраст и пол больных не имеют значимой корреляции с результатами психологических тестов (р > 0,05). Кроме того, не выявлено статистически значимой связи между основными причинами ХПН (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, врожденные пороки развития) и показателями психологических тестов у больных.

Факторами, влияющими на психологический статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, могут быть, во-первых, реакция больного на развитие ХПН, необходимость постоянной заместительной терапии, взаимоотношения больного с членами семьи, медицинским персоналом, социальной группой и обществом в целом, работоспо-

Таблица 1

Показатели психологического статуса у больных ХПН, находящихся на гемодиализе (М ± т)

Показатель	Группы
	Группа 1 контроль п = 32	Группа 2 ХПН до диализа, п = 40	Группа 3 ХПН после диализа, п = 40
Тест Люшера, баллы	7,06 ±1,03	12,06 ± 0,62 Pi-2 < 0,001	10,68 ±0,81 pi—з = 0,03
Общий уровень тревожности, баллы	0,78 ± 0,23	4,10 ±0,43 pi—2 < 0,001	3,90 ± 0,43 Pi-з < 0,001
Тест объема и скорости переключения внимания, с	33,09 ± 1,32	54,03 ± 2,33 pi-2 < 0,001	51,23 ±2,88 pi-з < 0,001
Уровень ситуативной тревожности, баллы	40,77 ± 1,31	46,29 ± 1,49 Р1_2 = 0,01	47,29 ± 1,43 р1_3 = 0,003
Тест «самочувствие», баллы	5,36 ±0,17	3,57 ± 0,27 Pi-2 < 0,001	4,12 ±0,21 Pi_3< 0,001
Тест «активность», баллы	5,05 ±0,16	3,66 ± 0,26 pi-2 < 0,001	4,41 ±0,18 Pi-3 = 0,03 р2-з = 0,023
Тест «настроение», баллы	5,71 ±0,13	4,54 ±0,31 pi-2 = 0,01	4,64 ± 0,26 Pi-з = 0,001

Примечание, р - показатель значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни.

анкеты экспресс-самооценки уровня самочувствия Ч.Д. Спилбергера.

Процедура гемодиализа не оказывает существенного влияния на психологический статус у больных ХПН. Нами отмечено, что после гемодиализа изменяется единственный показатель -тест «активность», наблюдается его прирост, который, однако, не достигает уровня контрольной группы. Вероятно, следует учитывать неоднозначный, многофакторный характер влияния процедуры гемодиализа на показатели психологических тестов: с одной стороны, эфферентный собность, возможность активного отдыха, сексуальные нарушения [6]. Во-вторых, различные медицинские факторы, включая адекватность диализной процедуры, включение в комплексную терапию патогенетических средств коррекции метаболизма, развитие осложнений и др. Наконец, нарушения функционального состояния нервной системы в условиях различных нарушений гомеостаза при ХПН: кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, уремической интоксикации, гипоксии смешанного генеза.

Для выделения из совокупности используе-

Проблемы здравоохранения мых методов оценки психологического статуса наиболее значимых был использован метод многомерного статистического анализа логистическая регрессия. Метод логистической регрессии позволяет оценивать параметры уравнения регрес-

% согласия между фактической принадлежностью предикторов к группе «ХПН» и предсказанной по уравнению составляет 75 %. Поэтому набор предикторов именно этого варианта был выбран для уравнения регрессии в группе ХПН (табл. 2).

Оценка параметров логистической регрессии в группе «ХПН»

Таблица 2

Предиктор Статистика Вальда %2 Уровень значимости Коэффициент регрессии Стандартизованный коэффициент регрессии % согласия Коэффициент связи D-Зоммера Общий уровень тревожности 19,4989 < 0,0001 -0,3678 -0,4690 - - «Активность» 11,2538 0,0008 -0,7679 -0,5125 — — «Настроение» 9,0884 0,0026 0,6722 0,4986 75,0 0,504 сии, с помощью которого производится прогноз вероятности принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. Основная сложность в использовании этого метода - его трудоемкость, поскольку уже для набора 10 предикторов (показателей) возникает множество вариантов уравнений регрессии. Относительный вклад отдельных предикторов выражается величиной статистики Вальда %2, а также величиной стандартизованного коэффициента регрессии. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям признака и прогноза на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной переклассификации, а также величина коэффициента связи D-Зоммера. Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости критерия %2 для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10 %. В тех случаях, когда достигнутый уровень значимости для свободного члена р0 в уравнении регрессии превышал 5 %, производилась повторная оценка уравнения регрессии без включения р0. С помощью метода логистической регрессии проведен анализ взаимосвязи между зависимыми переменными «контроль», «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» и 7 предикторами. Тем самым увеличивается объём наблюдений в подгруппах до и после диализа и, как следствие, надёжность вывода по эффекту применения диализа. Число оцениваемых уравнений не менее 4 и не более 7. Основанием для отбора признаков, которые могли предлагаться алгоритму в качестве предикторов в уравнение логистической регрессии, являлись результаты анализа многочисленных парных таблиц сопряженности, а также анализа линейных моделей. Наличие статистически значимых связей между качественными и количественными признаками обосновало формирование спектра потенциальных предикторов для уравнений логистической регрессии.

В ходе анализа различных вариантов уравнений логит-регрессии установлено, что наибольший

Таким образом, созданные системы моделей позволили выявить максимально значимую предсказательную ценность показателей психологического статуса у больных ХПН. Маркерами изменений психостатуса выступают общий уровень тревожности, тесты «активность» и настроение».

На следующем этапе работы исследован эффект процедуры диализа на маркерные показатели психологического статуса у больных ХПН. Для этого с помощью метода логистической регрессии проведен анализ взаимосвязи между группами «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» и спектром используемых показателей. Число оцениваемых уравнений логит-регрессии не менее 4 и не более 7. Анализ взаимосвязи между исследуемыми показателями в пределах групп «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» позволил установить, что эффект диализной процедуры наиболее значимо связан с показателями психостатуса - общий уровень тревожности и тест «активность». Полученные результаты свидетельствуют о направленности эффектов диализа на наиболее значимые по результатам предыдущего этапа показатели психологического статуса.

Выводы

• 1.    У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности независимо от причины, стажа ХПН, возраста и пола наблюдаются отклонения психологического статуса, снижение психологических резервов организма на основании объективных и субъективных методов оценки.

• 2.    С использованием метода логистической регрессии созданы системы моделей для исследуемой когорты больных хронической почечной недостаточностью, позволяющие, во-первых, выявить наиболее значимые признаки, характеризующие психологический статус, во-вторых, оценить течение болезни в условиях любых терапевтических вмешательств с учетом индивидуальных особенностей.

• 3.    Установлено, что наиболее значимыми показателями психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью являют-

• ся общий уровень тревожности, тесты «активность» и «настроение».

• 4.    Процедура гемодиализа приводит к частичному восстановлению показателей психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью. Эфферентный эффект диализной процедуры наиболее значимо связан с показателями общего уровня тревожности и теста «активность».