Эффективность работы системы естественных антикоагулянтов при гиперкоагуляционном синдроме у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
Автор: Кобилянская В.А., Матвиенко О.Ю., Шилова Е.Р., Силина Н.Н., Бессмельцев С.С.
Журнал: Вестник гематологии @bulletin-of-hematology
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 2 т.19, 2023 года.
Бесплатный доступ
Осложнения, наблюдающиеся у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ), cвязаны, в первую очередь, с высокой частотой тромботических событий (ТС), которые могут заканчиваться летальным исходом. Учитывая это, представляется важным оценка изменений в системе гемостаза у данной категории больных. Было обследовано 6 пациентов с ПНГ, у которых определялись коагулологические тесты и показатели естественных антикоагулянтов. У всех обследованных пациентов с ПНГ выявлялись гиперкоагуляционные изменения системы гемостаза, обусловленные высоким уровнем активности фактора VIII, D-димера и эндогенного потенциала тромбина наряду с низкой эффективностью работы антикоагулянтной системы протеина С.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, тромбоз, гиперкоагуляция, антикоагулянтная система, тест генерации тромбина
Короткий адрес: https://sciup.org/170199857
IDR: 170199857
Текст научной статьи Эффективность работы системы естественных антикоагулянтов при гиперкоагуляционном синдроме у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
заболеваниях [3-6]. Драматические симптомы, которые дали этому заболеванию название, и уникальная природа лежащей в основе соматической мутации сделали ПНГ на многие годы предметом повышенного интереса среди гематологов различных стран [7-10]. Эритроциты у пациентов с ПНГ имеют дефект в биосинтезе сложной молекулы гли-козил-фосфатидил-инозитола (GPI). Результатом нарушения является формирование и экспансия одного или нескольких ПНГ-клонов со сниженным или полным отсутствием мембранных гликозил-фосфатидил-инозитольных гликопротеинов (GP), которые служат якорем для многих поверхностных белков. Наиболее значимыми якорными белками являются CD59 (Protectin; MAC-inhibitor), который формирует защитный барьер эритроцитов от лизиса при активации системы комплемента и предот- вращает образование мембраноатакующего комплекса (МАК), и CD55 (DAF-decay-accelerating factor), предотвращающий формирование конвертаз С3, что тормозит каскад реакций комплемента. Дефицит CD59 в эритроцитах приводит к хроническому гемолизу, вследствие чего из эритроцитов в плазму выделяется свободный гемоглобин, активно связывающийся с оксидом азота. Происходит уменьшение последнего в тканях и в результате возникают слабость, одышка, периодическая боль в животе, дисфагия, боль в груди и легочная гипертензия [912]. Пациенты с такими клиническими проявлениями имеют высокий риск развития тромботических событий (ТС). Исследованиями последних лет показано, что риск развития тромбоза у пациентов с ПНГ в 62 раза превышает риск в общей популяции и связан с 7-кратным увеличением риска смерти (Nishimura, 2004; Brodsky, 2010). Первый тромботический эпизод увеличивает риск летального исхода в 5–10 раз и может стать фатальным [2,3,13]. Причем, ТС могут иметь место и при небольшом размере ПНГ-клона, минимальном гемолизе, анемии любой степени тяжести [6,14,15]. Тромбозы при данном заболевании обусловлены сложным патофизиологическим механизмом, включающим в себя наряду с неконтролируемой активацией комплемента и внутрисосудистым гемолизом, лизис эритроцитов и тромбоцитов, нарушение фибринолиза, сосудистое воспаление и эндотелиальную дисфункцию [8,10,16,17]. Учитывая то, что ПНГ является протромботическим состоянием, представляется важным выявление гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза, и оценка эффективности работы естественных антикоагулянтов, что и послужило целью данного исследования.
Материалы и методы. В ходе настоящей работы было обследовано 6 пациентов (3 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 29 до 50 лет. На момент проведения исследований у всех пациентов диагностирована ПНГ, в том числе у 2 пациенток как трансформация из апластической анемии с полной ремиссией после комбинированной иммуносупрессивной терапии. Диагноз классической гемолитической ПНГ установлен исходно у 4 пациентов. Длительность заболевания от момента установки диагноза до начала проводимых нами исследований системы гемостаза колебалась от 3 месяцев до 20 лет. Размер ПНГ-клона, определенный по гранулоцитам, у 4 больных превышал 90%, у одной пациентки колебался в пределах 80-90% и одной – 50-60%. На период обследования тромботических эпизодов не наблюдалось. Концентрация уровня гемоглобина пациентов составляла от 100 до 119 г/л. Всем пациентам определяли индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), концентрацию фибриногена по Клауссу (ФГ), активность фактора VIII (ф.VIII), уровень D-димера, активность анти- тромбина (АТ) и протеина С (PC), а также уровень свободного протеина S (PS). Вышеперечисленные исследования проводили на автоматических коа-гулометрах серии ACL (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов HemosIL согласно рекомендациям производителя. Тест генерации тромбина выполняли методом калиброванной автоматизированной тромбинографии согласно методике, предложенной Hemker Н., на планшетном флюориметре Fluoroskan (ThermoFisherScientific, Финляндия) с использованием реактива, содержащего тканевой фактор в конечной концентрации 5 пМ. Исследование проводили в бедной тромбоцитами плазме без добавления тромбомодулина (ТМ-) и с добавлением такового (ТМ+). Добавление в реакционную смесь тромбомодулина позволяет определить чувствительность к тромбомодулину, которая характеризует эффективность работы антикоагулянтной системы протеина С. С помощью прилагаемого программного обеспечения оценивали значения ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал, нМоль×мин), Peak thrombin (пиковое количество тромбина, нМоль). Чувствительность к тромбомодулину рассчитывали, как процент (%) падения ЕТР и Peak thrombin после добавления тромбомодулина. В качестве контроля использовали образцы плазмы крови практически здоровых лиц.
Для статистической обработки использовали пакет STATISTICA 12, определяли медиану и межквартильный интервал Ме: (Q^ – Q^). Для сравнения показателей использовали критерий Манна-Уитни, различия считали достоверными при p <0,005.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов, полученных при исследовании системы гемостаза всей группы больных, выявил нормальные показатели скрининговых тестов: ПТ и ФГ (таблица 1). На этом фоне отмечалось значимое повышение маркеров гиперкоагуляционного состояния – активности фактора VIII и уровня D-димера. Большое значение в обеспечении гемостатического баланса принадлежит состоянию естественных антикоагулянтов, среди которых наиболее значима эффективность антитромбина и белков системы протеина С. Из ожидаемых повышений значений антикоагулянтной системы лишь уровень антитромбина был достоверно увеличен, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию антикоагулянтной системы. Активность протеина С и уровень протеина S оставались в пределах нормальных значений, что также можно рассматривать как проявление гиперкоагуляции.
Таблица 1
Параметры коагуляционных показателей и естественных антикоагулянтов у пациентов с ПНГ и здоровых лиц
Ме: (Q^ – Q^).
Показатели |
Пациенты (n=6) |
Здоровые лица (n=20) |
p |
Индекс АПТВ |
0,91 (0,89-0,93) |
1,03 (0,99-1,07) |
0,0004 |
ПТ, (%) |
99,0 (94,2-107,2) |
93,4 (91,2-105,4) |
0,442 |
ФГ, (г/л) |
2,82 (2,4-2,98) |
2,7 (2,5-2,9) |
0,949 |
Активность ф. VIII (%) |
210,5(205,2-242,7) |
104 (95,0-130) |
0,000002 |
D-димер, (нг/мг) |
447,5 (372,5-517,2) |
54 (48-85) |
0,000074 |
АТ, (%) |
99,5 (91,7-108) |
94 (81-105) |
0,007 |
PC, (%) |
93,5 (81,2-98,75) |
102 (89-114) |
0,181 |
PS, (%) |
97,5 (95,5-106,2) |
102 (86-106) |
0,977 |
Примечание: p – различия между пациентами и здоровыми лицами.
Интересные данные получены при определении показателей теста генерации тромбина (таблица 2). Как видно из результатов, представленных в табли- це 2, практически все параметры генерации тромбина у пациентов с ПНГ демонстрировали достоверные различия с показателями здоровых лиц.
Таблица 2
Показатели генерации тромбина пациентов с ПНГ и здоровых лиц МЕ: (Q^ – Q^).
Показатели |
Пациенты (n=6) |
Здоровые лица (n=20) |
P |
ЕТP (ТМ-), нМ х мин. |
1257,5 (1199-1551) |
1642 (1489-1777) |
0,04 |
Peak thrombin (TM-), нМ |
168,5 (164,2-181,0) |
285 (265-311) |
0,005 |
ЕТP (ТМ+), нМ х мин. |
808,5 (712,7-984,5) |
872 (533-1390) |
0,977 |
Peak thrombin (TM+), нМ |
142 (139-153) |
173 (155-207) |
0,005 |
Процент падения ЕТР, % |
32,9 (29,5-35,72) |
59,9 (147,8-57,7) |
0,000007 |
Процент падения Peak, % |
14,5 (12,5-16,35) |
42,1 (36,2-47,0) |
0,000007 |
Примечание : p – различия между пациентами и здоровыми лицами.
Так, эндогенный тромбиновый потенциал был значимо выше у больных ПНГ, как в постановке без добавления ТМ, так и в его присутствии. Пиковое количество тромбина не достигало референтных значений в отсутствии ТМ и имело тенденцию к увеличению относительно нормальных значений при выполнении теста с добавлением ТМ. При этом обращает на себя внимание резкое падение чувствительности к ТМ у обследованных пациентов, на что указывает значимое снижение процента падения показателей ЕТР и Peak thrombin после добавления ТМ. Известно, что низкая чувствительность к ТМ является результатом несостоятельности системы протеина С, что отражает дисбаланс системы гемостаза. Полученные при исследовании генерации тромбина результаты свидетельствуют о наличии прокоагулянтной направленности системы гемостаза у пациентов с ПНГ, где ведущим патогенетическим механизмом является снижение эффективности антикоагулянтной системы протеина С, что может быть значимым фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Наши данные совпадают с результатами исследований, в котором авторы, оценивая статус гемостаза у пациентов с ПНГ во время лечения экулизумабом с помощью анализа D-димера, тромбоэластографии, тромбоди-намики и теста генерации тромбина, указывают на гиперкоагуляционные изменения [18].
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, являясь редким заболеванием, характеризуется развитием тяжелых осложнений и высоким риском смерти, следовательно, ранняя диагностика и выявление гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза имеет важное прогностическое значение для предотвращения возможных тромбоэмболических осложнений на фоне течения этого заболевания. Тест генерации тромбина, в отличие от стандартных коагуляционных тестов, позволяет осуществлять персонифицированный подход к оценке состояния системы гемостаза, что позволит своевременно про- водить антитромботическую терапию.
Заключение. У всех обследованных пациентов с ПНГ выявлялись признаки выраженного дисбаланса системы свертывания крови, обусловленного повышением активности фактора VIII, D-димера и эндогенного потенциала тромбина наряду со снижением эффективности работы антикоагулянтной системы протеина С, что свидетельствует о наличии гиперкоагуляции и может привести к тромботическим осложнениям. Как показали наши исследования, использование теста генерации тромбина, в том числе с добавлением тромбомодулина, является более эффективным инструментом для оценки системы свертывания крови у пациентов с ПНГ, позволяющим выявлять гиперкоагуляционные изменения с учетом вклада антикоагулянтной системы протеина С. Выявленные особенности системы гемостаза приоткрывают новые возможности профилактики опасных для жизни тромботических событий у пациентов с ПНГ, что будет способствовать снижению летальности и повышению качества жизни у данной категории больных.
Список литературы Эффективность работы системы естественных антикоагулянтов при гиперкоагуляционном синдроме у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
- Glazanova T.V., Chubukina Zh.V., Rozanova O.E. et al. Detection of PNH-clone in patients with depression of hemopoiesis // Haematologica. – 2013. – Vol. 98, Suppl 1. Abstract n. B1441. - P. 579-85.
- Шилова Е.Р. Клиническое значение ПНГ-клона. Принципы ведения больных // Вестник гематологии. – 2018. – Том. XVII, №1. – С. 28-32.
- Hill А., Richards S, P. Hillmen. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. – 2013. – Vol.121, N 25. – P. 4985-4996.
- Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению параксизмальной ночной гемоглобинурии. Национальное гематологическое общество // Онкогематология. – 2014. – Т.9, №2. – С.28-32.
- Кобилянская В.А., Шилова Е.Р., Тарковская Л.Р., Бессмельцев С.С. Изменение показателей системы гемостаза у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией при терапии экулизумабом // Медлайн. – 2021. – Т.22. – С. 172-181.
- Шилова Е.Р., Морозова Т.В., Тарковская Л.Р. Оценка динамики изменений в системе гемостаза у пациентов с апластической анемией при выявлении клинически значимого ПНГ-клона // Вестник гематологии. – 2022. – Т. XVIII, №4. – С. 21-25.
- Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival // Blood. – 2011. – Vol.117. – P. 6786-6792.
- Шилова Е.Р., Глазанова Т.В., Чубукина Ж.В., Кобилянская В.А. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у пациентов с апластической анемией: проблемы, особенности, анализ клинического случая // Клиническая онкогематология. – 2019. – Т.12, №3. – С.319-28.
- De Latour R.P., Mary J.Y., Salanoubat C. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories // Blood. – 2008. – Vol.112. – P. 3099 – 3106.
- Brodsky R.A.. Complementary new drug for PNH // Blood. – 2020. – Vol.135, N12. – P. 884-885.
- Hill A., Kelly R., Hillmen P.. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. – 2013. – Vol. 121, N12. – P. 4985-4996.
- Meppiel E., Crassard I., de Latour R. Cerebral venous thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a series of 15 cases and revive of the literature // Medicine (Baltimor). – 2015. – Vol. 94, N 1. – P. е362.
- Кулагин А.Д., Климова О.У., Добронравов А.В. Клиническая манифестация и ошибки диагностики классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии: анализ 150 наблюдений // Клиническая онкогематология. – 2017. – Т.10, №3. – С. 331-341.
- Peacock-Young B., Macrae F.L., Newton D.J. et al. The prothrombotic state in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a multifaceted source // Haematologica. – 2018. – Vol.103, N1. – Р. 9-18.
- Van Bijnen S.T., Osterud B., Barteling W. et al. Alterations in markers of coagulation and fibrinolysis in patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria before and during treatment with eculizumab // Thromb Res. 2015. – Vol. 136, N 2. – Р. 274-281.
- Brodsky R. A. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. – 2014. – Vol.124, N 18. – P. 2804 – 2811.
- Lee J.W., Jang J.H., Kim J.S. et all. Clinical sings and symptoms associated with increased risk for thrombosis in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria from a Korean Registry // Int J Hematol. – 2013. – Vol. 97, N 6. – Р. 749-57.