Эффективность работы системы естественных антикоагулянтов при гиперкоагуляционном синдроме у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией

заболеваниях [3-6]. Драматические симптомы, которые дали этому заболеванию название, и уникальная природа лежащей в основе соматической мутации сделали ПНГ на многие годы предметом повышенного интереса среди гематологов различных стран [7-10]. Эритроциты у пациентов с ПНГ имеют дефект в биосинтезе сложной молекулы гли-козил-фосфатидил-инозитола (GPI). Результатом нарушения является формирование и экспансия одного или нескольких ПНГ-клонов со сниженным или полным отсутствием мембранных гликозил-фосфатидил-инозитольных гликопротеинов (GP), которые служат якорем для многих поверхностных белков. Наиболее значимыми якорными белками являются CD59 (Protectin; MAC-inhibitor), который формирует защитный барьер эритроцитов от лизиса при активации системы комплемента и предот- вращает образование мембраноатакующего комплекса (МАК), и CD55 (DAF-decay-accelerating factor), предотвращающий формирование конвертаз С3, что тормозит каскад реакций комплемента. Дефицит CD59 в эритроцитах приводит к хроническому гемолизу, вследствие чего из эритроцитов в плазму выделяется свободный гемоглобин, активно связывающийся с оксидом азота. Происходит уменьшение последнего в тканях и в результате возникают слабость, одышка, периодическая боль в животе, дисфагия, боль в груди и легочная гипертензия [912]. Пациенты с такими клиническими проявлениями имеют высокий риск развития тромботических событий (ТС). Исследованиями последних лет показано, что риск развития тромбоза у пациентов с ПНГ в 62 раза превышает риск в общей популяции и связан с 7-кратным увеличением риска смерти (Nishimura, 2004; Brodsky, 2010). Первый тромботический эпизод увеличивает риск летального исхода в 5–10 раз и может стать фатальным [2,3,13]. Причем, ТС могут иметь место и при небольшом размере ПНГ-клона, минимальном гемолизе, анемии любой степени тяжести [6,14,15]. Тромбозы при данном заболевании обусловлены сложным патофизиологическим механизмом, включающим в себя наряду с неконтролируемой активацией комплемента и внутрисосудистым гемолизом, лизис эритроцитов и тромбоцитов, нарушение фибринолиза, сосудистое воспаление и эндотелиальную дисфункцию [8,10,16,17]. Учитывая то, что ПНГ является протромботическим состоянием, представляется важным выявление гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза, и оценка эффективности работы естественных антикоагулянтов, что и послужило целью данного исследования.

Материалы и методы. В ходе настоящей работы было обследовано 6 пациентов (3 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 29 до 50 лет. На момент проведения исследований у всех пациентов диагностирована ПНГ, в том числе у 2 пациенток как трансформация из апластической анемии с полной ремиссией после комбинированной иммуносупрессивной терапии. Диагноз классической гемолитической ПНГ установлен исходно у 4 пациентов. Длительность заболевания от момента установки диагноза до начала проводимых нами исследований системы гемостаза колебалась от 3 месяцев до 20 лет. Размер ПНГ-клона, определенный по гранулоцитам, у 4 больных превышал 90%, у одной пациентки колебался в пределах 80-90% и одной – 50-60%. На период обследования тромботических эпизодов не наблюдалось. Концентрация уровня гемоглобина пациентов составляла от 100 до 119 г/л. Всем пациентам определяли индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), концентрацию фибриногена по Клауссу (ФГ), активность фактора VIII (ф.VIII), уровень D-димера, активность анти- тромбина (АТ) и протеина С (PC), а также уровень свободного протеина S (PS). Вышеперечисленные исследования проводили на автоматических коа-гулометрах серии ACL (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов HemosIL согласно рекомендациям производителя. Тест генерации тромбина выполняли методом калиброванной автоматизированной тромбинографии согласно методике, предложенной Hemker Н., на планшетном флюориметре Fluoroskan (ThermoFisherScientific, Финляндия) с использованием реактива, содержащего тканевой фактор в конечной концентрации 5 пМ. Исследование проводили в бедной тромбоцитами плазме без добавления тромбомодулина (ТМ-) и с добавлением такового (ТМ+). Добавление в реакционную смесь тромбомодулина позволяет определить чувствительность к тромбомодулину, которая характеризует эффективность работы антикоагулянтной системы протеина С. С помощью прилагаемого программного обеспечения оценивали значения ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал, нМоль×мин), Peak thrombin (пиковое количество тромбина, нМоль). Чувствительность к тромбомодулину рассчитывали, как процент (%) падения ЕТР и Peak thrombin после добавления тромбомодулина. В качестве контроля использовали образцы плазмы крови практически здоровых лиц.

Для статистической обработки использовали пакет STATISTICA 12, определяли медиану и межквартильный интервал Ме: (Q^ – Q^). Для сравнения показателей использовали критерий Манна-Уитни, различия считали достоверными при p <0,005.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов, полученных при исследовании системы гемостаза всей группы больных, выявил нормальные показатели скрининговых тестов: ПТ и ФГ (таблица 1). На этом фоне отмечалось значимое повышение маркеров гиперкоагуляционного состояния – активности фактора VIII и уровня D-димера. Большое значение в обеспечении гемостатического баланса принадлежит состоянию естественных антикоагулянтов, среди которых наиболее значима эффективность антитромбина и белков системы протеина С. Из ожидаемых повышений значений антикоагулянтной системы лишь уровень антитромбина был достоверно увеличен, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию антикоагулянтной системы. Активность протеина С и уровень протеина S оставались в пределах нормальных значений, что также можно рассматривать как проявление гиперкоагуляции.

Таблица 1

Параметры коагуляционных показателей и естественных антикоагулянтов у пациентов с ПНГ и здоровых лиц

Ме: (Q^ – Q^).

Примечание: p – различия между пациентами и здоровыми лицами.

Интересные данные получены при определении показателей теста генерации тромбина (таблица 2). Как видно из результатов, представленных в табли- це 2, практически все параметры генерации тромбина у пациентов с ПНГ демонстрировали достоверные различия с показателями здоровых лиц.

Таблица 2

Показатели генерации тромбина пациентов с ПНГ и здоровых лиц МЕ: (Q^ – Q^).

Примечание : p – различия между пациентами и здоровыми лицами.

Так, эндогенный тромбиновый потенциал был значимо выше у больных ПНГ, как в постановке без добавления ТМ, так и в его присутствии. Пиковое количество тромбина не достигало референтных значений в отсутствии ТМ и имело тенденцию к увеличению относительно нормальных значений при выполнении теста с добавлением ТМ. При этом обращает на себя внимание резкое падение чувствительности к ТМ у обследованных пациентов, на что указывает значимое снижение процента падения показателей ЕТР и Peak thrombin после добавления ТМ. Известно, что низкая чувствительность к ТМ является результатом несостоятельности системы протеина С, что отражает дисбаланс системы гемостаза. Полученные при исследовании генерации тромбина результаты свидетельствуют о наличии прокоагулянтной направленности системы гемостаза у пациентов с ПНГ, где ведущим патогенетическим механизмом является снижение эффективности антикоагулянтной системы протеина С, что может быть значимым фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Наши данные совпадают с результатами исследований, в котором авторы, оценивая статус гемостаза у пациентов с ПНГ во время лечения экулизумабом с помощью анализа D-димера, тромбоэластографии, тромбоди-намики и теста генерации тромбина, указывают на гиперкоагуляционные изменения [18].

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, являясь редким заболеванием, характеризуется развитием тяжелых осложнений и высоким риском смерти, следовательно, ранняя диагностика и выявление гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза имеет важное прогностическое значение для предотвращения возможных тромбоэмболических осложнений на фоне течения этого заболевания. Тест генерации тромбина, в отличие от стандартных коагуляционных тестов, позволяет осуществлять персонифицированный подход к оценке состояния системы гемостаза, что позволит своевременно про- водить антитромботическую терапию.

Заключение. У всех обследованных пациентов с ПНГ выявлялись признаки выраженного дисбаланса системы свертывания крови, обусловленного повышением активности фактора VIII, D-димера и эндогенного потенциала тромбина наряду со снижением эффективности работы антикоагулянтной системы протеина С, что свидетельствует о наличии гиперкоагуляции и может привести к тромботическим осложнениям. Как показали наши исследования, использование теста генерации тромбина, в том числе с добавлением тромбомодулина, является более эффективным инструментом для оценки системы свертывания крови у пациентов с ПНГ, позволяющим выявлять гиперкоагуляционные изменения с учетом вклада антикоагулянтной системы протеина С. Выявленные особенности системы гемостаза приоткрывают новые возможности профилактики опасных для жизни тромботических событий у пациентов с ПНГ, что будет способствовать снижению летальности и повышению качества жизни у данной категории больных.