Клинический случай карциносаркомы предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее значимых онкологических заболеваний среди мужчин. Удельный вес данной патологии в структуре заболеваемости сложно переоценить: встречаемость РПЖ составляет в среднем 1,1 млн случаев в год, 15 % всех диагностированных злокачественных новообразований [1].

Саркоматоидная форма РПЖ является одной из наиболее редких форм данного заболевания, составляет менее 1 % от всех типов злокачественных новообразований предстательной железы. Данное заболевание характеризуется агрессивным течением и плохим прогнозом выживаемости. Саркоматоидный рак предстательной железы может развиваться при отсутствии повышения уровня ПСА, что затрудняет диагностику течения заболевания. В настоящий момент отсутствует общепринятая тактика лечения данной патологии. Это связано с низкой частотой встречаемости саркоматоидной формы рака предстательной железы - в литературе описано менее 150 клинических случаев [1 - 6].

Морфологически данный тип опухоли характеризуется двумя компонентами -эпителиальным и мезенхимальным. КС может быть либо гомологичной (в этом случае мезенхимоподобные области имеют вид недифференцированной саркомы), либо гетерологичной (в этом случае саркома дифференцируется по линиям специфических мезенхимальных клеток) (Рис. 1) [3].

Рис. 1. Микроскопическая характеристика опухоли. Представлен злокачественный эпителиальный компонент и мезенхимоподобные клетки. Эпителиальные клетки почти всегда представлены ацинарным типом.

Большинство клинических случаев саркоматоидного рака описывают плохой прогноз. В обзоре авторов из Университета Джона Хопкинса описывается 70 клинических случаев пациентов с диагнозом «карциносаркома предстательной железы», которые получали лечение с 2002 по 2012 годы. У 77 % (55 пациентов) процентов перед установкой диагноза «карциносаркома» ведущей патологией являлась аденокарцинома предстательной железы. Все случаи аденокарциномы предстательной железы характеризовались суммой Глисона 7 или выше. У 22 пациентов не было выявлено повышение уровня простатспецифического антигена в анамнезе. Согласно данным исследования, только пять пациентов преодолели барьер пятилетней выживаемости. Средняя выживаемость пациентов с распространением карциносаркомы на мочевой пузырь составила 9 месяцев. У пациентов с отдаленными метастазами средняя выживаемость составляла 7 месяцев. Анализируя схемы лечения, авторы пришли к выводу, что наиболее эффективным методом терапии пациентов с саркоматоидным раком предстательной железы является хирургическое лечение — цистпростатэктомия, с последующей дистанционной лучевой терапией. У пациентов с распространенным саркоматоидным раком предстательной железы авторы констатировали плохой прогноз. Также выявлено, что андрогендепривационная терапия достоверно не влияла на выживаемость пациентов. Это позволяет сделать вывод, что данный тип опухоли является гормононезависимым и не связан с рецепторами тестостерона [2].

Клиническое наблюдение

Представленный клинический случай описывает историю заболевания пациента Щ., русского, 67 лет, с подробным гистологическим и иммуногистохимическим профилем. Пациент впервые обратился в РНЦРР в мае 2018 года по поводу повышения уровня простатспецифического антигена (ПСА) до 11 нг/мл. В том же месяце в РНЦРР была выполнена мультифокальная трансректальная биопсия предстательной железы из 12 точек под контролем ультразвукового исследования. Верифицирована аденокарцинома предстательной железы высокой степени злокачественности, сумма Глисона 9 (4+5). Также пациенту была выполнена позитронная эмиссионная компьютерная томография всего тела с галлием, остеосцинтиграфия. По результатам обследования установлен диагноз: рак предстательной железы T2bN0M0G3. Утвержден план лечения: пациенту запланировано проведение низкодозной контактной лучевой терапии (брахитерапии) источниками I-125 в сочетании с дистанционной лучевой терапией и гормонотерапией. В мае 2018 начата АДТ-терапия аналогами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона: препарат «Золадекс» 3,6 мг с периодичностью инъекций 1 раз в 30 дней. На фоне проводимой АДТ, при ежемесячном контроле уровня ПСА и тестостерона, уровень ПСА снизился до 1,45 нг/мл.

В ноябре 2018 г. пациент обратился в клинику с острой задержкой мочеиспускания. При ультразвуковом исследовании в просвете мочевого пузыря определялся сгусток, расцененный как организованная гематома. Принято решение о выполнении цистоскопии с целью фрагментации и эвакуации гематомы. При цистоскопии в просвете мочевого пузыря выявлено мягкотканное образование, занимающее 40% объема мочевого пузыря, фиксированное к левой стенке предстательной железы, пролабирующее в просвет мочевого пузыря (Рис. 2).

Рис. 2. Цистоскопия.

Выполнена ТУР-биопсия образования, материал отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическое исследование: фрагменты фиброзной ткани с разрастаниями полиморфных веретеновидных клеток, крупных округлых клеток с гиперхромными ядрами, многоядерных клеток с выраженной митотической активностью. Свертки крови. Иммуногистохимическое исследование материала ТУР-биопсии: среди крови и некротических масс — пласты клеток злокачественной мезенхимальной веретеноклеточной опухоли. Клетки с полиморфными ядрами, гигантские многоядерные клетки (Табл. 1).

Таблица 1. ИГХ-исследование материала ТУР-биопсии

Обнаружена экспрессия	Не обнаружена экспрессия
Виментин, гладкомышечный актин Ki-67 в 25 % опухоли	Десмин, миогенин. ALK, CD31, CD34, D2-40, EMA, цитокератин pan AT1/3, цитокератин 5/6, P63, AR, PSA
Заключение: лейомиосаркома мочевого пузыря, 3-й степени злокачественности (по системе FNCLCC).

В ноябре 2018 г. выполнено МРТ-исследование органов малого таза с внутривенным контрастированием, при котором по задне-левой стенке определено образование, занимающее 70% объема мочевого пузыря, накапливающее парамагнетик, размерами 75×66×54 мм,  прилежащее к основанию предстательной железы. В предстательной железе участок со сниженным сигналом размерами 20×14 мм. Семенные пузырьки справа без изменений, слева не дифференцируются (Рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансная терапия органов малого таза с контрастированием.

Учитывая данные патморфологических исследований и МРТ, пациенту выполнена цистпростатвезикулэктомия, однако интраоперационно выявлено подрастание опухоли к прямой кишке, в связи с чем в марте 2019 г. выполнена тотальная экзентерация малого таза, билатеральная уретерокутанеостомия, выведение концевой сигмостомы.

Опухоль предстательной железы представлена аденокарциномой, сумма Глисона 8 (4+4) и низкодифференцированной веретеноклеточной саркомой.

Заключение: саркоматоидный рак предстательной железы (Рис. 4). Опухоль врастает в парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки. Опухоль врастает в стенку мочевого пузыря, где инфильтрирует слизистую, подслизистую, мышечную оболочки, врастает в околопузырную клетчатку. Опухоль врастает в стенку прямой кишки, где инфильтрирует 2/3 наружной мышечной оболочки кишки. В лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены.

Рис. 4. Описание препарата. (А) Удаленный препарат. Мочевой пузырь (вскрыт), предстательная железа с опухолью выделена синим овалом. (B) Увеличение ×200. Карциносаркома предстательной железы. Окрашивание гематоксилином и эозином. Опухоль представлена структурами аденокарциномы железистого строения (слева) и веретенообразными клетками метапластического компонента опухоли.

Выполнено иммуногистохимическое исследование операционного материала.

Исследована экспрессия PD-1 и PD-L1, С-kit мутация и исследование статуса HER2/NEU.

Экспрессия PD-1 и PD-L1 была изучена в двух препаратах, содержащих структуры разной направленности дифференцировки.

• 1.    Участок опухоли. CD8+ иммунные клетки присутствуют в большом количестве, локализуются в стромальной прослойке, реже инфильтрируют опухолевую паренхиму. До 40% иммунных клеток экспрессируют PD-L1. Клетки опухоли практически не экспрессируют PD-L1. Показатель CPS меньше единицы. PD-1 экспрессируется только в 30% лимфоцитов.

• 2.    Участок, представленный саркомоподобными структурами. СD8+ иммунные клетки представлены в большом количестве, диффузно инфильтрируют опухолевую ткань. 20 % клеток экспрессируют PD-L1. Экспрессия PD-L1 в веретенообразных саркомоподобных клетках низкая. CPS меньше единицы. Реакция на PD-1 отрицательная.

В исследованном материале (саркоматоидный рак предстательной железы) в 9, 11, 13, 17, 18-м экзонах гена с-kit мутаций не обнаружено. При использовании пробы ON ERBB2, Her-2/Neu в опухолевых клетках амплификации гена Her-2/Neu не обнаружено. В 80% ядер опухолевых клеток выявляется полисомия 17-й хромосомы (три-, тетрасомия). На 20 клеток: среднее число сигналов Her-2/Neu/ядро = 3,5 (< 6,0). Среднее число сигналов центромеры 17-й хромосомы = 3,1. Соотношение сигналов гена Her-2/Neu к числу центромерных сигналов 17-й хромосомы = 1,1 (< 2,0). Картина расценена как отрицательный статус гена Her-2/Neu

В июне 2019 г. у пациента по данным МРТ диагностирован местный рецидив опухоли в малом тазу. В ложе предстательной железы визуализировалось образование размерами 50×60×35 мм, накапливающее парамагнетик, с распространением на парасакральную клетчатку. В августе 2019 г. пациент умер из-за прогрессирования заболевания в сочетании с обострением хронической интеркуррентной патологии.

Заключение

На сегодняшний день схем терапии карциносаркомы не существует. В случае нашего пациента изначальным диагнозом являлась аденокарцинома предстательной железы, что затруднило диагностику. При значительном объеме опухоли заболевание проявилось только задержкой мочеиспускания. Быстрый рост опухоли проходил на фоне проводимой АДТ и снижении уровня ПСА, что позволяет судить о неэффективности АДТ в отношении карциносаркомы. После хирургического лечения отмечен крайне быстрый рост карциносаркомы – 50×60×35 мм за три месяца. Актуален вопрос применения антиандрогенов второго поколения (энзалутамид) у пациентов с данным диагнозом. Учитывая крайне агрессивный рост карциносаркомы, целесообразно максимально быстрое решение тактики лечения у подобных пациентов.

Список сокращений

РНЦРР — Российский научный центр Рентгенорадиологии

РПЖ — рак предстательной железы

КС — карциносаркома

ПСА — простатспецифический антиген

МРТ — магнитно-резонансная томография

АДТ — андрогендепривационная терапия

ИГХ — иммуногистохимическое исследование

ТУР — трансуретральная резекция