Коморбидная патология у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляции предсердий (ФП) – одно из распространенных нарушений ритма сердца, частота которого составляет 1–2% в общей популяции и увеличивается с возрастом по мере прогрессирования кардиоваскулярной патологии [1].

ФП неклапанной этиологии является актуальной проблемой в клинической медицине, так как связана с увеличением частоты летальных исходов и госпитализации, снижением толерантности к физической нагрузке, появлением тромбоза артерий головного мозга, нарушением систолической функции желудочков. Опасным осложнением является прогрессирование или возникновение сердечной недостаточности у больных с органическим поражением сердца. Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от наличия других известных факторов риска [2; 3; 4].

По сведениям литературы, индекс коморбид-ности пациентов составляет 1,4, по сердечно-сосудистым заболеваниям – 3,4. Помимо основного заболевания, большая часть пациентов с ФП имеет коморбидные заболевания: хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет, артериальную гипертензию и другие. При этом среднее количество коморбидных заболеваний у пациента с ФП составляет 3–4.

ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает развитие каждого пятого инсульта. Ишемический инсульт у больных с ФП чаще заканчивается смертью по сравнению с инсультом другой природы и приводит к выраженной инвалидизации [5].

Цель исследования: провести изучение распространенности коморбидной патологии среди больных с фибрилляцией предсердий в рамках терапевтического и кардиологического стационаров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 768 больных с ФП, находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Клиник СамГМУ (226 пациентов, 44%М, средний возраст 67,3±6,5 лет) и кардиологическом отделении ГБУЗ СОККД (542 пациента, 56% М, средний возраст 64,4±5,8 лет) в 2014 г.

Выполнялись общеклинические исследования, включающие общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. В числе инструментальных методов всем пациентам проводились электрокардиография в 12 стандартных отведениях, эхокардиография, ультразвуковое триплексное сканирование артерий брахиоцефального ствола. Исследования осуществлялись на ультразвуковых сканерах Logiq – 5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц.

Для верификации ишемической болезни сердца использовали тест с физической нагрузкой (велоэргометрия) или коронарографию. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и миоперкардита применялась компьютерная томография легких или магнитно-резонансная томография сердца соответственно.

Больные распределены на группы в зависимости от формы ФП: впервые возникшая (1 группа), пароксизмальная (2 группа), персистирующая (3 группа), постоянная (4 группа).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов терапевтического профиля представлена в табл. 1.

Распределение пациентов по количеству баллов шкалы CHA2DS2Vasc (рис. 1) проводилось в соответствии с баллами. В группе с впервые возникшей ФП 0 баллов не встречалось, 1 балл – в 20%, ≥2 балла – в 80% случаев. Среди больных с пароксизмальной формой 0 баллов не отмечалось ни у одного пациента, 1 балл – у 18%, ≥2 балла – у 82%. Персистирующая форма 0 баллов встреча- лась в 9%, 1 балл – в 6%, ≥2 балла – в 85% случаев. Постоянная форма наблюдалась у 3,5% больных с 1 баллом и 96,5% с ≥ 2 баллами.

В нашей работе проводилась оценка антикоагулянтной терапии среди пациенов с ФП терапевтического профиля (табл. 2). В качестве антикоагулянтов назначались антагонист витамина К (вар-фарин), прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат), прямой ингибитор Ха (ривароксабан).

Клиническая характеристика пациентов кардиологического профиля с ФП представлена в табл. 3.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов терапевтического профиля с ФП (М±m)

№ пациентов(%)	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
№ пациентов (м/ж)	10 (67%/33%)	28 (41%/59%)	7 (47%/53%)	114 (40%/60%)
Средний возраст (лет)	62,1±5,5	66,4±10,6	69,5±8,9	72±10,7
Перенесенное нарушение мозгового кровообращения	1	6 (22,2%)	14(21,2%)	31 (24,8%)
Стенокардия	3 (25%)	20 (71%)	35 (51%)	81 (69%)
Перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ)	^—	7 (25%)	16 (25%)	37 (32%)
Артериальная гипертония	11 (92%)	26 (90%)	57 (84%)	101 (87%)
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)	^—	^—	^—	2(5%)
Средний ф. кл. ХСН	1,45±0,2	1,9±0,4	2,4±0,2	2,6±0,3
Сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе	5 (50%)	9 (32%)	12 (18%)	32 (28%)
Заболевания щитовидной железы*	1 (10%)	5 (19%)	8 (12%)	5 (5%)
Заболевания органов дыхания**	3 (30%)	8 (29%)	19 (28%)	60 (51%)
Заболевания органов мочевыделения***	7 (70%)	8 (29%)	21 (31,8%)	51 (44%)

* - Диффузно-узловой зоб, гипотиреоз, тиреотоксикоз, эутиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит

** - хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмония

*** - диффузные изменения почек, пиелонефрит

■ 0 баллов

■ 1балл

■ 22 балла

Рис. 1. Распределение пациентов терапевтического профиля с ФП по количеству баллов шкалы CHA₂DS₂Vasc

Таблица 2. Антикоагулянтная терапия у больных терапевтического профиля с ФП

	Впервые возникшая	Пароксизмальная	Персистирующая	Постоянная
Варфарин	2 (20%)	5 (18%)	11 (16%)	19 (17%)
Ривароксабан			1 (1,5%)
Дабигатран				1 (0,8%)

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов кардиологического профиля с ФП (М±m)

№ пациентов	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа
№ пациентов (м/ж)	5 (100%/0%)	180 (53%/47%)	159 (60%/40%)	195 (54%/46%)
Средний возраст (лет)	63,6±15,9	63,1±10,1	63,9±10,8	66,2±9,8
Перенесенное нарушение мозгового кровообращения		28 (16%)	18 (11%)	38 (20%)
Стенокардия	1 (20%)	52 (29%)	36 (23%)	68 (35%)
Острый инфаркт миокарда	2 (40%)	49 (27%)	25 (15,7%)	36 (18,5%)
ПИМ	1	27 (15%)	31 (19%)	58 (30%)
Артериальная гипертония	4 (80%)	145 (81%)	134 (84%)	165 (85%)
ХРБС	^—	4 (2%)	6 (3,8%)	20 (10%)
Средний ф. кл. ХСН	2,4±0,3	2,7±0,8	2,5±0,6	2,8±0,8
Сахарный диабет	3 (60%)	33 (18%)	32 (20%)	45 (23%)
Заболевания щитовидной железы	^—	20 (11%)	36 (22,6%)	31 (16%)
Заболевания органов дыхания	^—	16 (9%)	10 (6,3%)	28 (14%)
Заболевания органов мочевыделения	2 (40%)	42 (23%)	41 (26%)	52 (27%)

Распределение пациентов по количеству баллов шкалы CHA2DS2Vasc (рис. 2) проводилось в соответствии с баллами. В группе с впервые возникшей ФП 0 баллов не встречалось, 1 балл – в 40%, ≥2 балла – в 60% случаев. Среди больных с пароксизмальной формой 0 баллов отмечалось у 4,4% пациентов, 1 балл – у 13,3%, ≥2 балла – у 75,6%.

Персистирующая форма 0 баллов встречалась в 6,2%, 1 балл – в 16,4%, ≥2 балла – в 68% случаев. Постоянная форма наблюдалась у 3 % больных с 0 баллов, 8,2% – с 1 баллом и 83,65% – с ≥ 2 баллами.

В нашем исследовании проводилась оценка антикоагулянтной терапии среди пациентов с ФП терапевтического профиля (табл. 4).

• ■    0 баллов

1 балл

• ■    >2 балла

Рис. 2. Распределение пациентов кардиологического профиля с ФП по количеству баллов шкалы CHA₂DS₂Vasc

Таблица 4. Антикоагулянтная терапия у больных кардиологического профиля с ФП

	Впервые возникшая	Пароксизмальная	Персистирующая	Постоянная
Варфарин	2 (40%)	45 (25%)	80 (50,3%)	111 (57%)
Ривароксабан		10 (5,5%)	17 (10,7%)	13 (6,7%)
Дабигатран		2 (1%)	4 (2,5%)	3 (1,5%)

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В нашей работе показано, что с возрастом увеличивается число пациентов с ФП, что отражено в современных работах [6]. Однако после 80 лет наблюдается резкий спад, что, возможно, обусловлено средней продолжительностью жизни в России (в среднем 69,8 лет у мужчин 64 года, у женщин 75,6 лет). Постоянная форма аритмии встречалась чаще других форм, что отличает нашу работу от данных литературы [6]. У большинства больных с ФП наблюдалась коморбидная патология, включая артериальную гипертонию, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, поражение органов дыхания, мочевыделения. Перенесенное нарушение мозгового кровообращения и высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности чаще отмечался в группе пациентов с постоянной формой ФП, что подтверждает Jones J.D. et al. (2013) [7].

Частота назначения антикоагулянтной терапии оставалась низкой среди больных терапевтического профиля (до 20%) и чуть более 50% в группе пациентов кардиологического профиля. В качестве антикоагулянтов чаще других применялся варфарин, в то время как новые пероральные антикоагулянты использовались значительно реже. Среди больных терапевтического профиля с ФП распространенность антикоагулянтов оказалась сравнима для всех групп. Cullen M.W. (2013) показал, что варфарин получали 71% пациентов, в то время как дабигатран назначен только 5% пациентам, при этом частота назначения антикоагулянтов значительно увеличилась среди пациентов с наличием более двух баллов по шкале CHADS2 (от 53% для CHADS2=0 до 80% для CHADS2≥2 (р<0,001)) [8], что согласовывалось также с нашими данными для группы кардиологического профиля.

Выводы. Отмечается рост численности боль- ных с ФП от лиц молодого до старческого возраста. Данная аритмия коррелирует с сердечнососудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания, при этом чаще преобладают пациенты с постоянной формой. Частота назначения антикоагулянтной терапии составляет порядка 50%, что диктует необходимость мониторинга данной группы пациентов.