Лечение детей и подростков с переломами локтевого отросткаметодом чрескостного остеосинтеза

Переломы локтевого отростка у детей и подростков составляют от 1,3 % до 2,2 % от всех переломов костей, образующих локтевой сустав [2, 3, 15, 18]. По мнению большинства авторов, чаще всего они возникают при прямом механизме – падении или ударе в область согнутого локтевого сустава [8, 16, 17], значительно реже, в 2,7 – 10 %, возможен перелом в результате резкого сокращения трехглавой мышцы плеча [8, 16].

Лечение детей и подростков с переломами локтевого отростка представляет значительные трудности, которые обусловлены рядом причин: внутрисуставным характером повреждений, значительным расхождением костных фрагментов, повреждением капсульно-связочного аппарата локтевого сустава и т.д. Применяют консервативный и оперативный методы лечения.

Консервативное лечение применяют только в тех случаях, когда отсутствует смещение костных отломков. При наличии смещения отломков применяются различные варианты металлоостеосинтеза (по Веберу, пластинами, винтами). Однако эти фиксаторы громоздки, а сама операция наносит дополнительную травму локтевому суставу и зонам роста, поэтому чаще всего используется закрытый или открытый остеосинтез параллельными или перекрещивающимися спицами с последующей иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой [10, 15, 18, 20]. Но при остеосинтезе спицами невозможно добиться компрессии между отломками, а вторичное смещение наступает в 71,4 % случаев [16].

Поэтому не случайно, что при лечении переломов локтевого отростка у детей и подростков различными способами высока частота неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов, которая составляет от 32,4 до 63,2 % [1, 4, 5, 14].

Среди причин плохих исходов главное место занимают стойкие контрактуры локтевого сустава, деформирующие артрозы, ложные суставы и несращения. Склонность локтевого сустава к тугоподвижности при его длительной иммобилизации, с одной стороны, и трудность удержания костных фрагментов в правильном положении без иммобилизации локтевого сустава с другой, требуют поиска новых устройств, позволяющих стабильно фиксировать костные фрагменты и в это же время сохранять движения в этом суставе. Таким устройством является аппарат Илизарова [7, 9, 11, 19], имеющий несомненные преимущества, по сравнению с другими оперативными методами:

– позволяет управлять положением отломков и силой компрессии как во время операции, так и в послеоперационном периоде;

• –    стабильно фиксирует отломки, что позволяет начать движения в локтевом суставе в ранние сроки после операции;

• –    любая компоновка аппарата собирается из небольшого числа деталей;

  – демонтаж аппарата производится закрытым путем, без нанесения дополнительной травмы локтевому суставу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования послужил анализ лечения 14 больных в возрасте до 17 лет с закрытыми переломами локтевого отростка, и в данной работе нами изучена эффективность метода Илизарова в лечении данной категории пострадавших. Мальчиков из них было 13 (92,9 %), девочек – 1 (7,1 %). По характеру преобладали поперечные (6 – 42,9 %) и косые (6 – 42,9 %) переломы. В 2 случаях (14,2 %) отмечались оскольчатые переломы. В большинстве случаев (8 больных – 57,2 %) переломы сопровождались расхождением костных фрагментов на 5 мм и более. В 4 случаях (28,6 %) расхождение их было менее 5 мм. У 2 больных (14,2 %) смещения костных фрагментов не было.

По давности получения травмы отмечалась следующая картина: со свежими переломами локтевого отростка на лечение в наш Центр поступило 13 (92,9 %) больных, причем 8 (57,2 %) из них поступили на лечение в первые сутки после получения травмы, а 1 (7,1 %) – с застарелым переломом.

Лечебная тактика при переломах локтевого отростка была направлена на выполнение чрескостно-го остеосинтеза в максимально ранние сроки после травмы. Это позволяло избежать или минимизировать такие осложнения как параартикулярные оссифика-ции и нейропатии, связанные с репозицией отломков и устранением вывиха, а также значительно облегчало проведение остеосинтеза, поскольку отсутствовала ретракция трехглавой мышцы плеча. Кроме того, ранний остеосинтез позволял начать ранние движения в травмированном локтевом суставе, что создавало благоприятные условия для репаративных процессов и восстановления функции сустава в ближайшие после травмы сроки.

При переломах локтевого отростка без смещения или с незначительными смещениями костных фрагментов чрескостный остеосинтез производили с целью их стабильной фиксации, позволявшей больным приступать к функциональному лечению с первых дней после произведенного остеосинтеза.

В случаях полного смещения костных фрагментов остеосинтез аппаратом Илизарова позволял закрыто точно сопоставить и стабильно фиксировать их до окончательного сращения, сохраняя функцию сустава.

При проведении чрескостного остеосинтеза у детей с целью предупреждения дополнительной травматиза-ции ростковых зон следует избегать проведения диа- фиксирующей спицы. Поэтому ее проводили только при оскольчатых переломах, когда плоскость перелома локтевого отростка не позволяла получить хороший торцевой упор, и при компрессии было возможно вторичное смещение костных отломков. Поэтому методика остеосинтез имела особенности.

Остеосинтез начинали с проведения спиц через дистальный отломок локтевой кости и монтажа дистальной опоры (кольца) описанным выше способом. Проксимальную опору в виде полукольца соединяли с дистальной резьбовыми стержнями через кронштейны.

После этого производили репозицию костных фрагментов, через локтевой отросток проводили 2 перекрещивающиеся спицы и крепили их в полукольце (рис. 1). При необходимости производили компрессию.

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза аппаратом переломов локтевого отростка у детей

Сроки фиксации костных фрагментов зависели от многих причин: от характера повреждения костной и мягких тканей, качества сопоставления костных фрагментов и их фиксации, колебались от 16 до 37 дней и составили в среднем (M±m) 23,1±2,8 дня.

При лечении данного контингента пострадавших не было отмечено инфекционных осложнений. У 1 (7,1 %) больного, поступившего с застарелым переломом локтевого отростка, встретилась контрактура локтевого сустава. Это увеличило сроки лечения.

Общие сроки реабилитации у всех детей и подростков были в пределах от 36 до 72 дней и в среднем составили 44,3±3,9 дня.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения детей и подростков с переломами локтевого отростка были изучены у 12 пациентов, что составляло 85,7 % от общего количества лечившихся больных.

Для анализа была использована «Стандартизованная оценка исходов переломов», предложенная Э.Р. Маттисом в 1980 году. В ее основе лежит оценка состояния поврежденного сегмента и конечности в целом по 16 параметрам, 15 из которых (боль, консолидация, укорочение, объем движений, косметический дефект и т.п.) имеют интервал оценок от 1 до 5 баллов, а один параметр (функциональная пригодность конечности) оценивается в интервале от 5 до 25 баллов. Таким образом, общая сумма баллов, характеризующая исход лечения, может составлять от 20 до 100, отсюда всякий исход может быть представлен как процент от нормы [12, 13].

Сумма баллов была от 96 до 99 и в среднем (M±m) составила 98,4±0,6. Для удобства восприятия все исходы были условно разделены на 5 групп, в зависимости от численного значения суммы баллов [6]:

• 1.    Полное анатомо-функциональное восстановление (99 баллов).

• 2.    Практически полное анатомо-функциональное восстановление (90-98 баллов).

• 3.    Восстановление с умеренными болями при движениях в локтевом суставе, ограничения движений в суставах, снижение функциональной пригодности конечности (80-89 баллов).

• 4.    Восстановление с наличием болей и видимой деформации, нарушением анатомии области и функции смежных суставов и с ограничением трудоспособности (66-79 баллов).

• 5.    Резко выраженное нарушение анатомии и функции конечности, приводящие к стойкому нарушению трудоспособности пациентов (менее 66 баллов).

Среди обследованных нами пациентов у 6 (50 %) результат был оценен в 99 баллов, у 6 (50 %) количество баллов составило 96-98.

Клиническое наблюдение. Больной Ю., 12 лет (арх. № 34433), поступил на лечение в РНЦ «ВТО» им. акад.

Г.А. Илизарова через 4 суток после получения травмы с диагнозом: закрытый косой перелом левого локтевого отростка со смещением отломков (рис. 2).

Через 2,5 часа после поступления под внутривенным наркозом пострадавшему был произведен закрытый чрескостный остеосинтез левого локтевого отростка аппаратом Илизарова. Сопоставление костных фрагментов было закончено на операционном столе (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной занимался разработкой движений в локтевом суставе (рис. 4).

Аппарат Илизарова с предплечья был снят через 22 дня после операции – получена консолидация костных фрагментов в правильном положении. Изученный нами через 1 год результат лечения у пациента был признан хорошим – 99 баллов по Э.Р. Маттису (рис. 5, 6).

Рис. 2. Фото рентгенограмм левого локтевого сустава больного Ю. при поступлении

Рис. 3. Фото рентгенограмм левого локтевого сустава больного Ю. после произведенного чрескостного остеосинтеза

Рис. 5. Фото рентгенограмм левого локтевого сустава пациента Ю. через 1 год после окончания лечения

Рис. 4. Фото больного Ю. – функция локтевого сустава после остеосинтеза аппаратом Илизарова

Рис. 6. Фото пациента Ю. – функция локтевого сустава через 1 год после окончания лечения

ОБСУЖДЕНИЕ

Переломы локтевого отростка у детей и подростков являются довольно частыми повреждениями, имеющими трудности в лечении, обусловленные особенностями анатомического строения локтевого сустава у детей. Эти особенности влияют как на характер травмы, так и на лечение переломов локтевого сустава, в частности переломов локтевого отростка. Локтевой сустав у детей и подростков имеет более мощный капсульно-связочный аппарат, кости более эластичны. Это обусловливает менее частое смещение костных отломков, по сравнению с взрослыми. Применяемый рядом авторов консервативный метод лечения переломов не всегда оправдан, так как требуется длительная иммобилизация, часто в нефизиологическом положении, что может привести к возникновению стойких контрактур.

Кроме того, имеющиеся зоны роста и ядра окостенения делают нежелательным или даже невозможным применение фиксаторов, используемых при остеосинтезе переломов локтевого отростка у взрослых. Повреждение ростковой зоны при остеосинтезе является дополнительной травмой. Кроме того, невозможность осуществлять дозированную компрессию при использовании погружных металлоконструкций может привести к преждевременному закрытию ростковой зоны. Все это приводит в дальнейшем к нарушениям роста локтевого отростка, появлению деформации, подвывихов, контрактур.

Аппарат Илизарова позволяет избежать этих осложнений и создать оптимальные механо-биологические условия для консолидации отломков и функционального восстановления конечности.

При использовании аппарата Илизарова нами были получены положительные результаты лечения детей и подростков с переломами локтевого отростка. Однако даже при применении чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова мы отказались от использования диафиксирующей спицы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечение переломов локтевого отростка у детей и подростков вызывает трудности, что обусловлено внутрисуставным характером повреждений, расхождением костных фрагментов на большое расстояние, трудностью удержания костных отломков с возможностью осуществления ранних движений.

Метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Или- зарова при переломах локтевого отростка позволяет достичь правильных взаимоотношений в локтевом суставе и обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов в период всего лечения, он является высокоэффективным средством реабилитации больных с переломами локтевого отростка, что позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику.