Метаболические нарушения в острый период течения COVID-19

По различным данным, в среднем от 20 до 30% взрослого населения в большинстве стран страдают МС [4; 9]. Однако диапазон распространенности MС существенно различается в зависимости от географического региона, уровня развития страны и диагностических критериев. Например, данные о частоте МС в 10 европейских странах составили 24,3% (23,9% у мужчин и 24,6% у женщин; p <0,001) в [20], в Турции - 27,21% [5], в Бангладеш - 30,0% [7], в Корее - 30,52% [13], в Иране - от 13 до 37%. В США распространенность МС увеличилась с 32,5% (2011-2012гг.) до 36,9% (2015-2016гг). По российским данным частота встречаемости МС среди мужчин 40–55 лет составляет 44,4%, у женщин в той же возрастной группе — 20,8% [1].

На сегодняшний день глобальную проблему представляет осложнения, развившиеся после коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) [15; 24]. Хотя патофизиологические механизмы все еще не изучены, было замечено, что у большинства инфицированных людей прогноз благоприятный, хронические заболевания, обычно наблюдаемые у пожилых людей (гипертония, сахарный диабет, церебральные сосудистые заболевания и состояния их предрасположенности), могут привести к серьёзным клиническим исходам во время препандемии [11; 14].

В этом контексте МС вводится как общий знаменатель этих сопутствующих заболеваний, поскольку он определяется как совокупность метаболических нарушений, включающих резистентность к инсулину, дислипидемию, центральное ожирение и артериальную гипертензию, которые являются факторами риска развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [8; 19].

Компоненты метаболического синдрома, такие как артериальная гипертензия, СД 2 типа и ожирение, широко распространены и значительно повышают риск госпитализации и смертности у пациентов с COVID-19 [18].

Цель исследования: определить характер метаболических нарушений у пациентов с COVID-19 в острую фазу заболевания.

Материалы и методы. Объектом исследований явились 31 пациент в остром периоде коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19. Исследование проводилось на базе Республиканской специализированной многопрофильной больницы «Зангиота-1» и Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эндокринологии.

Диагноз COVID-19 выставлялся в соответствии с клинической картиной заболевания, результатами компьютерной томографии легких при поступлении, а также положительного ПЦР теста на SARS-CoV-2. Возраст пациентов варьировал от 32 до 80 лет. Из них было 13 (41,9%) мужчин и 18 (58,1%) женщин. Более половины пациентов (58,1%) были в возрасте от 50 до 70 лет.

Всем пациентам выполнены стандартные клинико-анамнестические обследования: антропометрические (рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ)); гемодинамические (показатели артериального давления (АД) и ЧСС); в лабораторное обследование вошли общий и биохимический анализ крови – показатели функции печени (аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин), коагулограмма, показатели липидного спектра (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПВП)), а также уровни гликемии натощак, HbA1c, инсулина натощак, с определением индекса HOMA-IR, мочевины, креатинина с подсчётом СКФ и С-реактивного белка.

Исследование липидного спектра крови проводилось фотометрическим методом с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия). Определение глюкозы осуществлялось глюкозаоксидантным методом с помощью наборов фирмы «Human» (Германия). Гликозилированный гемоглобин (НвА1с) определяли турбодиметрическим методом с набором реагентов фирмы «Human» (Германия). Уровень инсулина определяли электрохемилюминесцентным методом на иммунохимическом анализаторе Elecsys и сobas е. с использованием стандартных наборов Cobas Roche (Германия).

Индекс инсулинорезистентности HOMA IR рассчитывали по формуле: HOMA-IR= инсулин натощак*глюкоза натощак/22,5. Резистентность к инсулину была установлена, когда HOMA-IR >2,5.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы SPSS Statistics 23. Исходные данные оценивались на соответствие нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. Результаты представлены в виде медианы (Me) [интерквартильный размах Q25; Q75]. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Более половины (58,1%) пациентов имели сочетанную сопутствующую патологию. Структура сопутствующей патологии: артериальная гипертензия (51,6%), ожирение (45,2%), заболевания легких (19,4%), сахарный диабет (12,9%), хронические заболевания почек (12,9%), заболевания пищеварительной системы (11,3%). В изученной когорте течение COVID-19 было легким (45,2%) и среднетяжелым (54,8%). Основными жалобами были слабость (51,6%), кашель (45,2%), повышение АД (35,5%), чрезмерное потоотделение (32,3%), одышка и чувство нехватки воздуха (29,0%), боли в суставах (25,8%).

Средний возраст пациентов составил 56,4±12,8 года, ИМТ – 30,0±5,3 кг/м2 (Таблица 1).

Таблица 1

Гемодинамические и биохимические показатели пациентов с коронавирусной инфекцией в острый период

Показатели     Me; Q25; Q75			Показатели           Me; Q25; Q75
Возраст, лет	56,4±12,8		АЛТ, Ед/л	28,9±15,9
ИМТ, кг/м2	30,0±5,3		АСТ, Ед/л	25,2±9,8
САД, мм рт. ст.	127,4±13,9		Билирубин, мкмоль/л	20±15,9
ДАД, мм рт. ст.	81,9±7,5		Мочевина, ммоль/л	6,2±2,2
ЧСС, уд/мин	84,5±11,4		Креатинин, мкмоль/л	86,8±41,7
СРБ, мг/л	70,8±21,5		СКФ, мл/мин/1,73м2	97,2±29,0

В ходе анализа установлено, что избыточной массой тела страдают 35,5% пациентов, ожирением – 45,2%. Средние показатели САД (127,4±13,9 мм рт. ст.) и ДАД (81,9±7,5 мм рт. ст.) превышают нормативные значения, при этом уровень САД ≥ 130 мм рт. ст. и ДАД ≥ 70 мм рт. ст. встречается соответственно в 51,6% и 64,5% случаев.

У всех пациентов уровень СРБ (70,8±21,5 70,8±21,5) был значительно выше референсных значений (0-5 мг/л). Уровни АЛТ и АСТ выше референсных значений отмечаются у 16,1% и 9,7% пациентов соответственно.

С помощью интеллектуального анализа данных Jiang X. et al. [12] выявили, что слегка повышенный уровень фермента печени аланинаминотрансферазы является наиболее прогностическим клиническим биомаркером у недавно инфицированных пациентов с SARS-CoV-2 для последующего развития острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС).

В ряде мета-анализов отмечают, что аномально высокие уровни печеночных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) более распространены в тяжелых случаях COVID-19 [17; 22; 23]. Данные результаты важны с той точки зрения, что заболевания печени находятся в очень тесной связи с МС, предиабетом и СД.

Для оценки фильтрационной способности почек анализировали показатели мочевины, креатинина и уровень СКФ. В среднем эти показатели были повышены, но в пределах референсных значений. Расчетные данные СКФ свидетельствуют о незначительном (СКФ 60-89 мл/мин) снижении функции почек у 25,8% пациентов в острый период коронавирусной инфекции.

По данным литературы дисфункция свертывания крови, возможно, является одной из важных проблем у пациентов с COVID-19. Анализ клинических и лабораторных данных о COVID-19 показал, что у пациентов с тяжелым течением заболевания часто наблюдались удлинение ПТВ, повышенный уровень D-димера, низкий уровень фибриногена и ДВС-синдром [10; 16; 2 1].

У пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию, отмечается дисфункция коагуляции. Механизм гиперкоагуляции, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса) [3].

В целом показатели коагулограммы находились в пределах референсных значений

Однако, у 16,1% пациентов уровень фибриногена и у 22,6% ПТВ несущественно превышали верхний предел референсного диапазона. Причем большинство из них с нарушением углеводного обмена и избыточной массой тела или ожирением.

Нарушение углеводного обмена в виде повышенного уровня глюкозы натощак выявлено у 6(19,4%) пациентов, преимущественно старше 50 лет с сопутствующими артериальной гипертензией, избыточной массой тела и ожирением. У 4-х пациентов с СД 2 типа в анамнезе длительность заболевания составила в среднем 6,8±1,7 лет.

У большинства (67,7%) пациентов уровень глюкозы натощак был в диапазоне нормальных значений. Почти у трети (32,3%) больных отмечался повышенный уровень глюкозы натощак. Показатель HbAlc выше референсного интервала отмечен у 32,3% пациентов. В таблице 2 представлены средние значения показателей углеводного и липидного обмена.

Таблица 2

Показатели углеводного и липидного обмена у пациентов в острый период COVID-19

Показатели     Me; Q25; Q75			Показатели       Me; Q25; Q75
Глюкоза натощак, ммоль/л	7,5±5,4		ОХС, ммоль/л	4,33±1,31
HbAlc, %	6,8±2,9		ТГ, ммоль/л	2,0±1,06
Инсулин, мкЕд/мл	14,6±11,4		ЛПВП, ммоль/л	1,09±0,33
Индекс HOMA IR	6,1±7,3		ЛПНП, ммоль/л	2,56±0,83

При анализе показателей инсулинорезистентности повышенный уровень инсулина отмечен в 22,6% случаев, HOMA IR ≥2,7 установлен у 35,5% пациентов, преимущественно с коронавирусной инфекцией средней тяжести

В среднем показатели липидного обмена находились в референсных пределах. Тем не менее доля пациентов с уровнем ОХС ≥5,2 ммоль/л составила 32,3%, ТГ ≥1,7 ммоль/л -38,7% и ЛПНП ≥3,0 ммоль/л – 38,7%. Частота ЛПВП <1,00 ммоль/л также была значительной – 48,4% (Таблица 3).

Следует отметить, что в эту когорту вошли преимущественно пациенты с среднетяжелой формой COVID-19 с избыточной массой тела и ожирением, артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена.

Далее нами проведен анализ частоты встречаемости метаболических нарушений в зависимости от тяжести течения COVID-19.

Таблица 3

Частота метаболических нарушений в зависимости от тяжести коронавирусной инфекции

Показатели	Течение COVID-19				Всего
	легкое, n= 14		среднетяжелое, n= 17		n	%
	n	%	n	%
ИМТ >30 кг/м²	2	14,3	12	70,6	14	45,2
АД≥ 140/90 мм рт ст	2	14,3	4	23,5	6	19,4
ТГ ≥1,7 ммоль/л	4	28,6	8	47,1	12	38,7
ЛПВП <1,0 ммоль/л	4	28,6	11	64,7	15	48,4
ЛПНП >3,0 ммоль/л	4	28,6	8	47,1	12	38,7
Глюкоза натощак ≥6,1 ммоль/л	4	28,6	6	35,3	10	32,3

Полученные данные свидетельствуют, что ожирение и уровень ЛПНП >3,0 ммоль/л значимо чаще отмечаются в группе со среднетяжелым течением заболевания. Тем не менее другие метаболические нарушения также в 1,2-1,6 раза чаще встречаются в группе со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции по сравнению с легким течением (соответственно АД≥ 140/90 мм.рт.ст: 23,5% против 14,3%; ТГ ≥1,7 ммоль/л: 47,1% против 28,6%; ЛПВП <1,0 ммоль/л: 64,7 против 28,6%; глюкоза натощак ≥6,1 ммоль/л: 35,3% против 28,6%).

Выводы. Таким образом, наличие метаболических нарушений, таких как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена, связаны с более тяжелым течением коронавирусной инфекции. На момент поступления, в группе со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции было больше сочетанных основных заболеваний, чем у пациентов в группе легким течением.