Молекулярный Пап-тест в постменопаузе

Автор: Мельникова Н.В., Захаренко М.В., Яровая Н.Ю., Антонова И.Б., Бабаева Н.А., Болотина Н.А., Акопова Н.Б., Боженко В.К.

Журнал: Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России @vestnik-rncrr

Рубрика: Молекулярная медицина

Статья в выпуске: 4 т.19, 2019 года.

Бесплатный доступ

В работе проанализированы перспективы дифференциальной диагностики предраковых процессов и рака шейки матки у женщин в постменопаузе. Впервые показана возможность точной классификации 5-ти клинически важных групп: доброкачественные изменения, LSIL (низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), плоскоклеточный рак и эндоцервикальная аденокарцинома у пациенток в постменопаузе на основе анализа экспрессии мРНК 24 генов по материалу консервирующего раствора Пап-теста CellPrep. Дискриминантный анализ выявил 6 генов, оказывающих наибольшее влияние на правильность классификации. Разработанная методика перспективна для рефлексного тестирования в практике цитологической диагностики предраковых процессов и рака шейки матки у женщин в постменопаузе и является базовой моделью для внедрения в скрининг рака шейки матки молекулярного Пап-теста.

Еще

Пап-тест, мрнк, рак шейки матки, молекулярный пап-тест

Короткий адрес: https://sciup.org/149132113

IDR: 149132113

Текст научной статьи Молекулярный Пап-тест в постменопаузе

В структуре заболеваемости женского населения рак шейки матки занимает пятое место среди злокачественных новообразований – 5,2% случаев [5]. Из 100 впервые выявленных злокачественных новообразований шейки матки только в 25,3 случаев диагностируется стадия in situ [6].

В практике Пап-теста группа женщин, находящихся в постменопаузе, характеризуется низкой чувствительностью цитологического метода [14]. Также известно, что для пациенток старшего возраста цитологическое заключение о наличии атипичных клеток железистого эпителия отличается достоверно более высоким риском обнаружения патологии железистого эпителия по операционному материалу, особенно, в группе с отсутствием в анамнезе вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска [12]. Установлено, что эндоцервикальные аденокарциномы представляют собой гистологически разнородную группу опухолей с различными молекулярными драйверами, не все из которых связаны с ВПЧ, что диктует необходимость поиска более чувствительных методов диагностики, дополняющих цитологическое исследование [15]. На протяжении последнего десятилетия изучаются возможности транскриптомики – оценки экспрессии мРНК в комплексной диагностике предраковых процессов и рака шейки матки, в т.ч. в сочетании с жидкостной цитологией, как предпосылки внедрения молекулярного Пап-теста [1, 3, 3, 9].

Цель: повышение эффективности диагностики предраковых процессов и рака шейки матки у пациенток в постменопаузе на основе оценки экспрессии 24-генной панели мРНК методом количественной ПЦР в материале консервирующей жидкости флакона с образцами Пап-теста CellPrep.

Материалы и методы

Ретроспективно проанализированы результаты Пап-теста CellPrep (Biodyne Co., LTD, Корея) у 33 пациенток в постменопаузе, проходивших лечение в ФГБУ ‹‹РНЦРР›› Минздрава России в 2015 – 2018 гг. Дизайн исследования включал подготовку тонкослойных цитологических препаратов [3]. Категоризация цитологических заключений выполнена согласно классификации Bethesda [7]. Гистологические исследования проведены в течение 3-х месяцев после выполнения Пап-теста, заключения давались в соответствии с гистологической классификацией опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2014 г.) [21]. Распределение пациенток в зависимости от возраста и типа гистологического заключения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от типа гистологических заключений и возраста

Гистологический диагноз	n – число пациенток; возрастной диапазон; средний возраст (M±SD) * лет
Доброкачественные изменения	n=14; 47÷68; 55,29 ± 6,18
LSIL	n=4; 44÷69; 60,75 ± 11,44
HSIL	n=11; 49÷71; 57,27 ± 7,48
Плоскоклеточный рак	n=2; 47÷53; 50,0 ± 4,24
Аденокарцинома эндоцервикального типа	n=2; 47÷75; 61,0 ±19,80

*M – среднее, SD – среднеквадратичное отклонение

LSIL (Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), HSIL (Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения).

Уровень экспрессии мРНК 21 гена: Ki-67, STK-15, CCNB1, CCND1, MYC, MYBL2, P16INK4A, PTEN, BIRC5, BCL2, BAG1, TERT, NDRG1, ESR1, PGR, HER2, GRB7, MGB1, MMP11, CTSL2, CD68 и 3 референсных генов: GUSB,HPRT1, B2M исследовали методом количественной ПЦР с помощью набора реагентов для определения профиля экспрессии генов с целью оценки прогностического индекса рецидивирования рака молочной железы методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени (Глобал Индекс РМЖ) по ТУ 9398-09246482062-2017 в материале консервирующего раствора после Пап-теста CellPrep.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием метода дискриминантного анализа. Различие групп считали статистически значимым при Р<0,05. Обработку полученных результатов выполняли в программном пакете Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Результаты

Информативный цитологический материал получен во всех 33 (100%) случаях Пап-теста CellPrep, что согласуется с ранее представленными данными для женщин различных возрастных категорий [3]. В таблице 2 даны результаты сопоставления цитологического исследования с заключениями по операционному/биопсийному материалу.

Таблица 2. Точность цитологической диагностики Пап-теста CellPrep у женщин в постменопаузе

Цитологическое заключение

Гистологический диагноз, n- число пациенток

Всего

наблюдений

Интраэпителиальные изменения, злокачественные процессы не обнаружены

Доброкачественные изменения, n=5;

LSIL, n=1; HSIL, n=1

ASC-US

Доброкачественные изменения, n= 3;

LSIL, n=1

ASC-H	Доброкачественные изменения, n= 1; HSIL, n=1	2
LSIL	Доброкачественные изменения, n=4; LSIL, n=2	6
HSIL	Доброкачественные изменения, n=1; HSIL, n=8; плоскоклеточный рак, n=1	10
Плоскоклеточный рак	Аденокарцинома эндоцервикального типа, n=1; HSIL, n=1; плоскоклеточный рак, n=1	3
Аденокарцинома	Аденокарцинома эндоцервикального типа, n=1	1

ASC-H – Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL; ASCUS – Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; HSIL, Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; LSIL, Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения)

У 15 пациенток подтверждены истинно положительные заключения о наличии изменений не менее LSIL (порог позитивности LSIL для гистологически подтвержденных изменений HSIL+). Выявлено 2 ложноотрицательных цитологических заключения, в которых последующее гистологическое исследование подтвердило наличие LSIL (n=1) и HSIL (n=1). Негативная предсказательная значимость (NPV) Пап-теста CellPrep у женщин в постменопаузе составила 71,43% случаев. С учетом ложноположительных цитологических заключений о LSIL (n=4) и HSIL (n=1) положительная предсказательная значимость (PPV) Пап-теста составила 75%, что лучше результатов Gilani S.M. и Mazzara P.F. – 66% и 38% [11]. Диагностическая чувствительность и специфичность теста составили 88,24% и 50%, что сопоставимо с данными Gilani S.M. и Mazzara P.F., у 21

которых чувствительность теста была 87%. Точность Пап-теста CellPrep для группы HSIL+ у пациенток в постменопаузе составила 74,07%, что позволяет рекомендовать внедрение методик рефлексного тестирования для оптимальной категоризации различных клинических групп.

Во всех 33 (100%) случаях методом количественной ПЦР определена экспрессия мРНК 24 генов, включая 3-хаускиперных гена, в материале консервирующей жидкости флакона с образцами Пап-теста CellPrep, что соответствует результатам, полученным ранее [3] (Таблица 3).

Таблица 3. Уровень экспрессии исследованных генов в группах с гистологически подтвержденными доброкачественными изменениями, LSIL, HSIL, плоскоклеточным раком и аденокарциномой эндоцервикального типа

Функциональная группа	Ген	Доброкачественные изменения M*, n=14	LSIL M*, n=4	HSIL M*, n=11	Плоскоклеточный рак M*, n=2	Аденокарцинома эндоцерви-кального типа M*, n=2
Пролиферация	KI67	12,55	8,12	24,565	20,45	36,1473
	STK15	5,33	6,36	5,666	4,69	4,5567
	CCNB1	30,28	38,68	38,861	32,79	33,8261
	PTEN	3,75	2,59	4,231	1,13	4,6057
	CCND1	48,65	63,72	39,274	24,68	5,5952
	P16INK4A	30,02	7,20	27,836	33,15	39,8630
	MYC	20,36	21,23	21,890	16,80	18,1255
	MYBL2	18,32	18,96	43,556	58,03	87,0583

Апоптоз	BCL2	12,30	6,80	10,966	2,13	3,0689
	BAG1	6,10	6,32	4,119	3,86	2,2873
	NDRG1	52,90	38,63	106,146	37,68	61,5679
	BIRC5	5,89	6,66	8,149	10,38	5,6824
	TERT	9,96	5,95	23,885	16,54	26,1466
Клеточные рецепторы и другие маркеры	ESR1	92,95	144,27	41,829	28,69	3,2462
	PGR	231,09	550,67	12,837	161,45	7,2100
	HER2	18,00	22,75	16,536	19,28	3,5844
	GRB7	27,27	12,69	37,054	17,97	17,5714
	MGB1	48550,89	54315,18	4639,021	56400,79	776,1002
Протеиназы	ММР11	184,89	74,52	66,489	427,51	145,4986
Протеиназы	CTSL2	49,32	19,26	35,943	4,13	12,4090
Маркеры активирован ных макрофагов	CD68	10,16	5,32	14,700	5,01	8,7952

*- M –среднее, n– число пациенток

Root 1 vs Root 2

-2

-6

о ° ~

□ °O

^D % □

о HSIL

□ Доброкачественные изменения

° Эндоцервикальная аденокарцинома LSIL

• Плоскоклеточный рак

0 -5 0 5 10 1

Рисунок 1. График распределения значений дискриминантных функций

Комбинированная оценка панели экспрессии 24 генов позволила, согласно дискриминантному анализу, провести правильную классификацию для всех 5 групп (доброкачественные изменения, LSIL, HSIL, плоскоклеточный рак, аденокарцинома эндоцервикального типа) в 100% случаев (Рисунок 1). Дискриминантный анализ показал, что наибольший вклад в правильность классификации оказывает оценка экспрессии 6-ти генов: CTSL2, BIRC5, BAG1, PGR, CCNB1, MMP11 (Таблица 4).

Таблица 4. Итоги анализа дискриминантных функций гистологически подтвержденных диагностических категорий: доброкачественные изменения, LSIL, HSIL, плоскоклеточный рак, аденокарцинома эндоцервикального типа

Ген	Лямбда Уилкса	Частная Лямбда	F- исключение (4,8)	P-значение	Толерантность	1- толерантность (R-кв.)
MGB1	0,001029	0,747155	0,676819	0,626813	0,128849	0,871151
CTSL2	0,002482	0,309753	4,456756	0,034623	0,069312	0,930688
BCL2	0,001260	0,610363	1,276741	0,355096	0,074869	0,925131
MYC	0,001092	0,704319	0,839622	0,537126	0,163463	0,836537
BIRC5	0,003045	0,252513	5,920378	0,016222	0,007818	0,992182
CCND1	0,001517	0,506918	1,945410	0,196267	0,116525	0,883475
NDRG1	0,001067	0,720788	0,774741	0,571373	0,172813	0,827187
CD68	0,000926	0,830581	0,407953	0,798428	0,094026	0,905974
KI67	0,001194	0,643768	1,106707	0,416502	0,069268	0,930732
TERT	0,001807	0,425560	2,699691	0,108159	0,041163	0,958836
HER2	0,002036	0,377655	3,295840	0,070979	0,038997	0,961003
PTEN	0,000875	0,878630	0,276271	0,885301	0,361575	0,638425
BAG1	0,002288	0,336141	3,949874	0,046669	0,044207	0,955793

PGR	0,002576	0,298469	4,700854	0,030205	0,060362	0,939639
CCNB1	0,002531	0,303863	4,581904	0,032265	0,007278	0,992722
ESR1	0,001310	0,587199	1,406002	0,315198	0,109931	0,890069
GRB7	0,001329	0,578736	1,455809	0,301214	0,04003 9	0,959961
MMP11	0,003595	0,213865	7,351708	0,008670	0,118035	0,881966
STK15	0,002237	0,343773	3,817799	0,050627	0,068027	0,931974
MYBL2	0,002123	0,362170	3,522262	0,061100	0,054955	0,945045
P16INK4A	0,001450	0,530251	1,771799	0,227597	0,040916	0,959084

Лямбда Уилкса: 0,00077 прибл. F (84,34) = 2,0848, р< 0,0092

Жирным шрифтом выделены гены, вносящие наибольший вклад в правильность классификации.

Обсуждение

В нашей работе впервые показано, что комбинированная оценка панели экспрессии 24 генов позволяет, согласно дискриминантному анализу, провести правильную классификацию для всех 5-ти групп (доброкачественные изменения, LSIL, HSIL, плоскоклеточный рак, аденокарцинома эндоцервикального типа) в 100% случаев. Ранее в литературе сообщалось о возможности дифференцировать только две группы: HSIL+ и LSIL/доброкачественные изменения ткани шейки матки на основе оценки экспрессии панели из 21 генов в практике Пап-теста CellPrep [3, 4]. Кроме того, продемонстрировано, что наибольший вклад в правильность классификации оказывает оценка экспрессии 6-ти генов: CTSL2, BIRC5, BAG1, PGR, CCNB1, MMP11.

CTSL2 (Катепсин L2/катепсин V) является лизосомальной цистеиновой протеазой и относится к семейству папаиноподобных протеинолитических ферментов [18]. В нашей работе максимальные значения экспрессии CTSL2 получены для доброкачественных изменений и HSIL. В литературе сведения об экспрессии CTSL2 по материалу Пап-теста отсутствуют. Сообщается, что для материала клеточных культур рака шейки матки характерен высокий уровень экспрессии катепсина L2 и MMP11 [8]. В нашей работе наиболее высокие значения экспрессии MMP11 (стромелизина-3), относящегося к семейству цинковых металлопротеиназ, характеризовали случаи инвазивного плоскоклеточного рака. Интересные результаты на когорте женщин различных возрастных групп получены Valdivia A. С соавторами, показавшими возрастание экспрессии MMP11 в ряду неизмененная ткань – LSIL – HSIL [19].

Del Pino M. и соавторы впервые сообщили о возможности оценки мРНК клеточных биомаркеров в материале консервирующей жидкости флакона с образцом Пап-теста ThinPrep для диагностики HSIL. Так, изолированная оценка экспрессии мРНК гена BIRC5 в образцах Пап-теста (жидкостная цитология) как диагностического маркера HSIL демонстрирует 90% чувствительность и 58% специфичность. В нашей работе наиболее высокие уровни экспрессии мРНК онкогена сурвивина BIRC5 также получены для групп HSIL и плоскоклеточного рака. Ген BIRC5 , как и другой выделенный нами ген CCNB1 (циклин В1) являются ключевыми генами-хабами цервикального канцерогенеза [22].

Уровень экспрессии мРНК ингибитора апоптоза BAG1 (Bcl 2-сязанного атаногена 1) и кошаперона белка теплового шока Hsp70 у женщин в постменопаузе был максимальным в группе доброкачественных процессов и LSIL. Hassumi-Fukasawa M.K. с соавторами, напротив, на основе оценки иммуногистохимической экспрессии отметили, что доля BAG1 позитивных клеток в образцах HSIL и SCC значительно выше, чем в случае LSIL [13]. Подобный феномен также описан для колоректального рака [16]. Авторы обнаружили, что увеличение экспрессии белка BAG1, связанное со снижением уровня РНК, наблюдается чаще в аденомах и опухолях 4 стадии. Такое отсутствие корреляции между уровнями экспрессии мРНК и белка предполагает посттранскрипционную регуляцию мРНК BAG1 в колоректальных опухолях.

В литературе сообщается, что анализ экспрессии мРНК BCL2, BAG1, CCNB1, MKI67 (Ki-67) и рецепторов эстрогена должны составить дифференциально- диагностическую панель маркеров для оценки цервикальных интраэпителиальных неоплазий и РШМ [2]. На основании иммуногистохимического исследования было предположено, что коэкспрессия ER, PR и BCL2 может быть маркером для пациентов с низким риском прогрессирования до инвазивного рака шейки матки в случае CIN III [10]. В образцах предраковых процессов шейки матки экспрессия рецепторов прогестерона была ниже, чем при плоскоклеточном раке шейки матки [17]. У женщин в постменопаузе прослеживается аналогичный характер изменения экспрессии мРНК рецепторов эстрогена, однако максимальные значения экспрессии мРНК рецепторов прогестерона также характеризуют группу неизмененного эпителия. В литературе сообщается о значимой роли оценки экспрессии мРНК рецепторов стероидных гормонов в дифференциальной диагностике предраковых процессов и РШМ [2]. Ряд исследователей акцентирует внимание на концентрации мРНК именно рецепторов прогестерона для построения прогностической модели в случае предраковых процессов шейки матки [8].

Заключение

Оценка экспрессионного профиля 24-генной панели по материалу консервирующей жидкости флакона Пап-теста CellPrep позволяет дифференцировать 5-ть клинически важных групп: доброкачественные изменения, LSIL, HSIL, плоскоклеточный рак и эндоцервикальная аденокарцинома у пациенток в постменопаузе и может дополнять цитологическую диагностику предраковых процессов и рака шейки матки. Данная методика может быть предложена для рефлексного тестирования и фактически служит базовой моделью для внедрения в скрининг рака шейки матки молекулярного Пап-теста.

Материалы статьи представлены на Российской секции в рамках ECC2018 - Companion Meeting Russia Russian Association of Clinical Cytologists “New trends and modern opportunities of diagnostic cytopathology” (41 Европейский конгресс по цитологии – 10-13 июня 2018 г. Мадрид, Испания).“The application of liquid-based Pap test and the expression analysis for postmenopausal women” авторов Melnikova N., Yarovaya N., Zakharenko M.,

Antonova I., Senchukova A., Babaeva N., Bolotina N., Bozhenko V.

Список литературы Молекулярный Пап-тест в постменопаузе

Боженко В.К., Ашрафян Л.А., Мельникова Н.В. и др. Особенности экспрессии генов пролиферации и апоптоза при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2011. № 12. С. 54-58.
Боженко В.К., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. и др. Анализ экспрессии генов пролиферации и апоптоза при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях. Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 4. С. 72-76.
Мельникова Н.В., Боженко В.К., Антонова И.Б. и др. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии: анализ профиля мРНК в практике жидкостной цитологии. Акушерство и гинекология. 2017. № 4. С. 95-100. DOI: 10.18565/aig.2017.4.95-100
Попова Г.М., Степанов В.Н., Мельникова Н.В. и др. Нейросетевая модель классификации плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в практике молекулярного Пап-теста. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2018. Т. 17. № 4. С. 964-971 DOI: 10.25987/VSTU.2018.17.4.019
Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России. 2019. http://www.oncology.ru/service/statistics/malignant_tumors/2018.pdf
Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. "Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году". М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России. 2019. http://www.oncology.ru/service/statistics/condition/2018.pdf
Цервикальная цитология по системе Бетесда: Терминология, критерии и пояснения. Под ред. Р. Найяр, Д. Уилбура; перевод с англ. под ред. Н.Ю. Полонской. Издательский дом "Практическая медицина". 2017. 304 с.
Bourmenskaya O., Shubina E., Trofimov D., et al. Host gene expression profiling of cervical smear is eligible for cancer risk evaluation. J Clin Pathol. 2013. V.66. No. 4. P. 282-285.
DOI: 10.1136/jclinpath-2012-201313
Del Pino M., Svanholm-Barrie C., Torné A., et al. mRNA biomarker detection in liquid-based cytology: a new approach in the prevention of cervical cancer. Mod Pathol. 2015. V. 28. No. 2. P. 312-320.
DOI: 10.1038/modpathol.2014.106
Fonseca-Moutinho J.A., Cruz E., Carvalho L., et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, and bcl-2 are markers with prognostic significance in CIN III. Int J Gynecol Cancer. 2004. V. 14. No. 5. P. 911-920. )
DOI: 10.1111/j.1048-891X.2004.14529.x
Gilani S.M., Mazzara P.F. Cytohistologic Correlation in Pre- and Postmenopausal Women Acta Cytologica. 2013. V. 57. No. 6. P. 575-580.
DOI: 10.1159/000353769
Harbhajanka A., Chahar S., Michael C.W. The pathological outcome of ThinPrep Pap tests diagnosed as glandular cell abnormalities alone versus combined glandular and squamous abnormalities. Diagn Cytopathol. 2019. V.47. No. 2. P. 88-93.
DOI: 10.1002/dc.24024
Hassumi-Fukasawa M.K., Miranda-Camargo F.A., Zanetti B.R., et al. Expression of BAG-1 and PARP-1 in precursor lesions and invasive cervical cancer associated with human papillomavirus (HPV). Pathol Oncol Res. 2012. V. 18. No. 4. P. 929-937.
Hermansson R.S., Olovsson M., Hoxell E., Lindstrom A.K. HPV prevalence and HPV-related dysplasia in elderly women. PLoS ONE. 2018. V. 13. No. 1. e0189300.
Hodgson A., Park K.J. Cervical Adenocarcinomas: a heterogeneous group of tumors with variable etiologies and clinical outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2019. V. 143. No. 1. P. 34-46.
DOI: 10.5858/arpa.2018-0259-RA
Jodoin R., Carrier J.C., Rivard N., et al. G-quadruplex located in the 5'UTR of the BAG-1 mRNA affects both its cap-dependent and cap-independent translation through global secondary structure maintenance. Nucleic Acids Res. 2019. V. 47. No. 19. P. 10247-10266.
DOI: 10.1093/nar/gkz777
Nikolaou M., Koumoundourou D., Ravazoula P., et al. An immunohistochemical analysis of sex-steroid receptors, tumor suppressor gene p53 and Ki-67 in the normal and neoplastic uterine cervix squamous epithelium. Med Pregl. 2014. V. 67. No. 7-8. P. 202-207.
Santamaría I., Velasco G., Cazorla M., et al. Cathepsin L2, a novel human cysteine proteinase produced by breast and colorectal carcinomas. Cancer Res. 1998. V. 58. No. 8. P. 1624-1630.
Valdivia A., Peralta R., Matute-González M., et al. Co-expression of metalloproteinases 11 and 12 in cervical scrapes cells from cervical precursor lesions. Int J Clin Exp Pathol. 2011. V. 4. No. 7. P. 674-682.
Vazquez-Ortiz G., Pina-Sanchez P., Vazquez K., et al. Overexpression of cathepsin F, matrix metalloproteinases 11 and 12 in cervical cancer [published correction appears in BMC] BMC Cancer. 2005. V. 5. P. 68. Erratum in BMC Cancer. 2005. V. 5. No. 4. P. 164.
World Health Organisation Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. / Kurman, Robert J; Carcangiu, ML; Herrington, C Simon. 4th Revised ed. International Agency for Research on Cancer. 2014.
Wu X., Peng L., Zhang Y., et al. Identification of key genes and pathways in cervical cancer by bioinformatics analysis. Int J Med Sci. 2019. V. 16. No. 6. P. 800-812. 10.7150/ijms.34172. eCollection 2019.
DOI: 10.7150/ijms.34172.eCollection2019

Еще

Статья научная