Мотивационный компонент внутренней картины болезни как фактор приверженности к терапии у больных соматическими заболеваниями с витальной угрозой

Широкая распространенность и очевидная тенденция роста заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями с высоким риском неблагоприятного исхода представляет серьезную медико-социальную и психологическую проблему, связанную прежде всего с высокими показателями инвалидизации и смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте. Изучение особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) при такого рода хронических соматических заболеваниях, в частности – ее мотивационного компонента (МК), является важным в определении специфических психотерапевтических мишеней с целью формирования приверженности к лечению и повышению эффективного лечебного взаимодействия. Актуальность изучения МК ВКБ вызвана дефицитом в отечественных теоретических исследованиях, особенно по проблеме его взаимосвязи с феноменом приверженности к лечению, в отличие от ситуации в зарубежной клинической психологии и медицине [3]. За рубежом исследование приверженности к лечению является одним из актуальнейших направлений развития так называемой доказательной медицины (медицины, основанной на доказательствах, evidence-based medicine), поскольку надежность и достоверность полученных клинических данных в значительной мере определяются мерой добросовестности пациента в выполнении назначенного ему режима ле- чения. Именно характеристики приверженности к лечению пациента являются одним из важных факторов эффективности терапии и оценки ее результатов, требующих своего учета при анализе клинических данных.

С психологической точки зрения основу приверженности к лечению составляют особенности мотивации пациентов, формирующие детерминанту такой приверженности либо не-приверженности. В клинике приверженность к лечению проявляется, в частности, активной мотивированной деятельностью пациента в ситуациях, имеющих отношение к его здоровью. Важным аспектом такого мотивированного поведения при хронических соматических заболеваниях является убежденность больных в том, что в их собственных интересах придерживаться назначенного лечения.

В настоящее время существует ряд заболеваний, требующих пристального внимания в связи с их резистентностью (неподатливостью) к лечению, приводящей к значительной социальной нагрузке из-за высокой витальной угрозы либо инвалидизации. Это требует от пациента и врача строгого соблюдения назначенного лечения. При таких заболеваниях пациент является «субъектом» лечебного процесса, поскольку от активности, адекватности и целенаправленности его поведения во многом зависит эффективность терапии и ее результаты.

Так, например, при сахарном диабете 2-го типа пациенты должны ежедневно контроли- ровать уровень сахара в крови, достаточно строго выполнять предписанную диету, самостоятельно делать инъекции инсулина, выполнять ряд других субъективно мотивированных действий, рассматриваемых в контексте их приверженности к лечению. При хронической болезни почек V стадии возникает необходимость не только строгого выполнения диеты, исполнения медикаментозной терапии, но и существенного изменения образа и качества жизни, связанного с необходимостью обязательного и регулярного прохождения диализной терапии с помощью аппарата «искусственная почка», требующая от пациента, в частности, самостоятельного ухода за катетером, обеспечивающим сосудистый доступ. Эти соматические заболевания характеризуются тяжестью и хроническим характером течения, опасны своими осложнениями и требуют постоянного лечения со значительным изменением образа жизни, социальной фрустрированностью, вызванной ограничением возможности продолжения профессиональной деятельности, инвалидизацией, а для больных хронической болезнью почек – более высоким уровнем витальной и даже летальной угрозы [7], потребностью в методах заместительной почечной терапии вплоть до необходимости трансплантации почек, очевидной привязанностью пациентов к аппарату «искусственная почка». Уникальность хронической болезни почек в её терминальной стадии «привязанности к искусственной почке» заключается еще и в том, что формируется новая, «искусственная» форма жизни, поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов программного гемодиализа [8]. Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что в стране повышается распространенность этих заболеваний: в период с 2005 по 2010 год распространенность заболеваний почек среди населения выросла в 5,8 раза и составила 6,1 % численности населения [2], а среди заболевших сахарным диабетом 12,5–15 % составляют лица трудоспособного возраста до 40 лет и 3 – 5 % – дети и подростки до 16 лет. Это представляет собой серьезную проблему здравоохранения при том, что предполагаемая фактическая распространенность сахарного диабета в 2–3 раза превышает регистрируемую [1].

В контексте рассматриваемой проблемы становится очевидным, что пациенты, стра дающие этими заболеваниями, могут рас- Серия «Психология», выпуск 14

сматриваться как адекватная модель клиникопсихологического исследования субъективной приверженности к лечению, выполняемого с позиции исследования ВКБ и ее мотивационного компонента как детерминанты такой приверженности при состояниях с высокой степенью риска здоровья и жизни.

Изучение мотивационно-поведенческого компонента и его отражения в ВКБ представляется достаточно важным при рассмотрении развития личности в условиях хронического заболевания в связи с тем, что мотивы и цели деятельности человека находят непосредственное выражение в его поведении, влияя на направленность больного либо на выздоровление, либо на пассивное отношение к заболеванию. При таком понимании анализ личности больного должен опираться на анализ мотивов ведущей деятельности: их содержание, степень иерархизованности, общий профиль мотивационно-потребностной сферы и прежде всего ценностно-смысловые образования личности в ситуации болезни [6, 10]. С точки зрения определения содержания и «мишеней» психологических интервенций сама мотивация рассматривается как детерминирующее средство достижения податливости к лечению посредством стратегий изменения восприятия больным его заболевания, формирования адекватных для ситуации болезни убеждений и поведения [12], что в целом можно рассматривать как работу по формированию адекватной ВКБ (исходя из существующих представлений о ее структуре) [5, 6] .

В связи с вышеизложенным было выполнено клинико-психологическое исследование группы пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, находящихся на лечении гемодиализом численностью 30 человек (в том числе 17 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 31 до 72 лет и группы пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа численностью 30 человек (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 36 до 68 лет. Продолжительность лечения гемодиализом пациентов группы ХБП составила от 3 месяцев до 18 лет, а у пациентов группы с СД продолжительность ин-сулинотерапии составила от 1 до 13 лет.

На первом этапе исследования на основе результатов анализа литературы по тематике изучения мотивационного компонента ВКБ при различных хронических соматических заболеваниях была сформирована клинико психологическая модель МК ВКБ как факто- 83

ра, определяющего формирование приверженности к лечению при ХБП и СД. Включение в структуру модели компонентов ценностных и смысложизненных ориентаций в связанных с болезнью ситуациях успеха и неудачи предопределило включение в психодиагностическую батарею методик: «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах» Е.Б. Фантало-вой (УСЦД [11]), теста смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева (СЖО [4]) и опросника «Мотивация успеха и боязнь неудачи» А.А. Реана (МУН [9]). Клинические характеристики ВКБ и ее мотивационного компонента устанавливались на основании результатов структурированной и клинической беседы, в ходе которой изучались особенности системы отношений пациентов с близким окружением, коллегами по работе до болезни и во время лечения, отношение их к работе, сферы интересов, увлечений, ценностей, взглядов и планов на будущее.

Оценка приверженности к лечению пациентов с ХБП V стадии, получающих лечение гемодиализом, определялась с помощью оценки соблюдения медикаментозного, диетического режимов путем подсчета средних показателей за три месяца уровня калия крови, а соблюдение водно-солевого режима в междиализный период оценивалось в случае наличия прибавки набранной жидкости не более 2,5 килограммов.

Оценка медикаментозной приверженности пациентов с СД 2-го типа осуществлялась с помощью теста Мориски–Грина, по результатам которого приверженными считаются больные, набравшие более 3 баллов, а оценка диетической приверженности проводилась с помощью сопоставления показателей сахара крови и результатов клинической беседы.

Рассчитывались первичные статистики по результатам обследования пациентов групп ХБП и СД по перечисленным выше психодиагностическим методикам, оценка достоверности выявленных различий осуществлялась при помощи U-критерия Манна–Уитни и критерия φ*-угловое преобразование Фишера [33].

Результаты исследования и их обсуждение

Ситуация болезни неизбежно приводит к рассогласованию ценностей степени и доступности в основных жизненно важных сферах человека вследствие высокого риска ви тальной угрозы, отражающегося изменением 84

индекса дезинтеграции – интегрального показателя методики УСЦД. При этом высоковероятно, что заболевание, требующее более высокой приверженности к лечению, должно в большей мере вызывать дезинтеграцию ценностно-доступностных характеристик мотивационной сферы личности. Результаты исследования доказывают, что у пациентов с ХБП уровень дезинтеграции в системе «ценность–доступность» достоверно выше (р≤0,05), чем в группе больных СД, что свидетельствует о высокой степени неудовлетворенности текущей жизненной ситуацией гемодиализных пациентов, переживанием вызванной болезнью блокады функционирования ценностно-смысловых образований мотивационноличностной сферы, с одной стороны, и об уровне самореализации, интегрированности, гармонии, с другой.

Характеристики распределения значимости ценностей и степени их доступности у пациентов с ХБП представлены на рис. 1.

Представленные на рис. 1 данные позволяют выделить основные сферы, по которым обнаруживается достоверное (p<0,005) рассогласование между уровнем субъективной значимости общечеловеческих ценностей и их доступностью для пациентов: «Здоровье», «Восхищение красотой природы», «Познание», «Счастливая семейная жизнь», «Творчество». Таким образом, ситуация болезни несет угрозу, в первую очередь, ценности самого здоровья, семейным ценностям, однако повышает меру доступности и возможности реализации эстетических, познавательных и креативных потребностно-ценностных образований. Важно, что ситуация болезни у этих больных не привела к снижению ценности принятия их ближайшего микросоциального окружения, прежде всего, – наличия устойчивых дружеских связей и признания ценности сохранения этого круга микросоциальных связей.

Достоверно доказано наличие гендерных различий в характеристиках уровней дезинтеграции у больных ХБП: соответствующий среднему нормативному уровню показатель рассогласования в мотивационно-личностной сфере мужчин (42,9 балла) значимо выше (р≤0,05), чем у женщин (40,8 балла). Полученные результаты позволяют предполагать, что при более высоком уровне внутренней конфликтности вследствие большей степени рассогласования между желаемым и доступным в ситуации тяжелого соматического за- болевания у мужчин объясняется большей степенью влияния болезни на их систему ценностей, потребностей и уровня притязаний, поскольку для мужчин в большей мере характерны проявления мотивированного преодоления болезни путем эргопатических вариан- тов совладания.

Несколько иной спектр показателей наиболее выраженных рассогласований в системе «ценность–доступность» выявлен у больных СД (рис. 2).

Отмечается достоверное (p<0,005) рассогласование между уровнем субъективной значимости общечеловеческих ценностей и их доступностью в сфере «Здоровье», «Восхи- щение красотой природы», «Материально обеспеченная жизнь». Важно, что, по мнению пациентов с СД, их болезнь не привела к снижению доступности ценностей семейного функционирования (показатели по темам «Счастливая семейная жизнь»), но сущест- венно снизила возможности вести материально обеспеченную жизнь, что совершенно естественно объясняется нозологической специфичностью заболевания и установленной тактики его лечения, требующих от пациентов больших материальных затрат (в сравнении с ситуацией гемодиализных больных ХБП, в которой основные затраты на собственно гемодиализ несет государство).

Рис. 1. Распределение ценностей и степени их доступности у пациентов с ХБП

Рис. 2. Распределение ценностей и степени их доступности у пациентов с СД

Также существенно отличаются гендерные характеристики индекса дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Несмотря на то, что у женщин его показатели соответствуют нормативно низкому уровню (30,9 балла), его показатели достоверно (р≤0,05) выше, чем у мужчин (27,7 балла). Как следствие, мужчины, страдающие СД, обладают достаточно высоким уровнем самореализации, внутренней идентичности и гармоничности, чем страдающие СД женщины.

Попарное межгрупповое сравнение показателей по оценке основных ценностей и уровня их достижения позволил выявить достоверные различия только относительно одной ценности – «Здоровье»: у пациентов с ХБП показатели дезинтеграции значимо выше (р≤0,01), чем у пациентов с СД. При этом такого рода различия характерны как для пациентов мужского пола – 9,3 балла при ХБП против 7,3 балла при СД 2-го типа (р≤0,05), так и для пациенток – 10,6 балла против 8,7 балла у женщин, страдающих сахарным диабетом (р≤0,05). Важно, что каких-либо существенных различий между результатами обследования пациентов старшего (мужчины 36–60, женщины 36–55 лет) и пожилого возраста (мужчины 61–75, женщины 55–75 лет) не получено. При анализе показателей в подгруппах, сформированных по критерию длительности заболевания (до 3 лет, более 3 лет) выявлены значимые аналогичные различия лишь у пациентов женского пола пожилого возраста (р≤0,05). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что показатели качества жизни с увеличением продолжительности лечения на гемодиализе снижаются, в связи с чем ценность «Здоровье» начинает актуализироваться с новой силой в отличие, например от состояния эйфории, и ожидания завышенных целей от лечения, наблюдающихся на начальных этапах лечения гемодиализом.

В целом полученные данные могут объясняться наличием в ценностно-смысловой сфере больных, переживающих зависимость от аппарата «искусственная почка», главной, по их мнению, ценности – «Здоровье», актуализация которой возможно связана с отражением в структуре ВКБ ощущения и представлений о воздействии нарастающей витальной угрозы на поведение больного. Как следствие, отмечается наличие нескольких зон внутреннего конфликта (по Е.Б. Фанталовой, значительное превышение «ценности» над «дос- тупностью» указывает на наличие внутреннего конфликта в той или иной жизненной сфере [11]), причем количество внутреннеконфликтных зон у пациентов с ХБП значимо выше (р≤0,01), чем у пациентов с СД. В то же время сферы, по которым отмечается превышение «доступности» над «ценностью» («внутренний вакуум»), отражают «избыточность» присутствия эстетических, познавательных и креативных потребностно-ценност-ных образований при отсутствии интереса к этому в ситуации болезни. Последнее позволяет выдвинуть предположение о том, что формирование этих образований носит очевидный компенсаторный характер и включает дополнительные элементы аргументации стратегий приверженности к лечению, направленных на расширение круга ситуаций, свидетельствующих об улучшении оценки качества жизни пациентов с ХБП. Отметим, что у пациентов с СД выявлены значимо более высокие показатели «внутреннего вакуума» (р≤0,01) в сфере «интересная работа», что может говорить о больших возможностях в плане выполнения профессиональной деятельности пациентов с СД, не получающих такого сложного лечения, как пациенты с ХБП, требующего отвлечения от производственной деятельности на процедуры программного гемодиализа как минимум в течение 1 дня за 2 недели.

Описанная ситуация отражает один из наиболее очевидных вариантов формирования мотивационно обеспеченных стратегий приверженности к лечению как одному из способов преодоления ситуации витальной угрозы , включая угрозу оперативного вмешательства и трансплантации почки с формированием дополнительных ограничений в поведении больного и ухудшения качества жизни, связанного с последствиями собственно трансплантации, прежде всего – с угрозой отторжения трансплантанта вследствие иммунных процессов, повышающих риск витальных и летальных исходов заболевания.

Находит свое подтверждение предположение о более высоком уровне хронической фрустрации вследствие витальной угрозы у пациентов с ХБП, получающих заместительную почечную терапию и ее отражение в ценностно-мотивационной сфере, включая мотивационно-ценностный компонент ВКБ. В ценностно-смысловой сфере у пациентов с СД наблюдается относительная удовлетворенность, большая гармония между потребно- стью в достижении значимых ценностей и возможностью такого достижения в ситуации болезни.

Изучение смысловых образований личности пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (общий уровень осмысленности жизни, психологическое будущее, настоящее и прошлое, образующие смысложизненные ориентации человека) с помощью методики СЖО показало, что у пациентов с СД достоверно выше (р≤0,01) и общий уровень осмысленности жизни, и показатели по шкале «Цели в жизни» (психологическое будущее, отражающее наличие направленности и общей осмысленности жизни), и показатели по шкалам «Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни» (психологическое настоящее) и «Результативность и удовлетворенность самореализацией» (психологическое прошлое) (рис. 3). При этом важно, что все описанные закономерности нашли свое отражение при анализе результатов в подгруппах, сформированных по гендерному основанию, по основанию длительности «стажа» заболевания и возраста, а также при любых сочетаниях этих критериев включения в группы. Исключение составили лишь результаты обследования пациенток женского пола по шкале «Цели в жизни», свидетельствующие о сходности картины, отражающей общую для всех пациенток тенденцию к снижению осмысленности и целеустремленности в плане временной перспективы вне зависимости от нозологической специфичности.

Таким образом, пациенты с СД характеризуются большей целеустремленностью, меньшей подверженностью угрозе жизни и как фактор приверженности к терапии… склонны расценивать ее временную перспективу более оптимистично, по сравнению с гемодиализными больными с ХБП, испытывающими очевидное ограничение временной перспективы и переживание витальной угрозы. При этом в актуальном психологическом настоящем пациенты с ХБП, зависящие от аппарата «искусственная почка», в меньшей степени способны воспринимать свою жизнь как яркую и наполненную смыслом по сравнению с больными, испытывающими зависимость только от соблюдения медикаментозного и диетического режима, и организующими свое поведение и приверженность к лечению только исходя из требований этих режимов совладания с болезнью. В силу этого пациенты с СД в большей степени удовлетворены прожитой частью жизни, которая представляется для них более осмысленной и продуктивной по сравнению с отрезком прожитой жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Этот вывод подтверждается анализом материалов проведенной клинической беседы, в которой 90 % больных с ХБП отмечают, что ввиду тяжелого хронического заболевания ощущение их удовлетворенности от прожитой жизни невысокое, прогрессивно ухудшающееся по мере увеличения «стажа» лечения программным гемодиализом.

Достоверно более высокие (р≤0,01) показатели по шкале «Локус контроля Я (Я – хозяин жизни)» у больных СД отражают их большую способность управлять своей жизнью в соответствии со своими целями и представлениями. Очевидно, что пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, полностью зависящие от аппарата, обеспечивающе-

Рис. 3. Показатели методики «Смысложизненные ориентации» в исследованных группах

го утраченные функции почек, имеют ограниченные возможности управления событиями собственной жизни. Дополнительно отметим, что в клинической беседе 85 % обследованных больных СД позиционируют себя как сильную личность, способную построить свою жизнь в соответствии со своими желаниями, а болезнь воспринимается лишь как некоторая преграда в их осуществлении. В то же время все обследованные больные с ХБП склонны воспринимать свою жизнь, лишенную свободы выбора.

Более высокие показатели по шкале «Локус контроля – жизнь или управляемость жизни» у пациентов с СД (р≤0,01) свидетельствуют о том, что пациенты, получающие лечение гемодиализом, в меньшей степени способны контролировать свою жизнь, принимать решения и воплощать их в жизнь ввиду утраченной жизненно важной функции организма, в связи с чем их убежденность в том, что жизнь подвластна сознательному контролю, ниже, чем у больных, обладающих большими возможностями управления своим осознанным и мотивированным участием в лечении заболевания.

Изучение направленности мотивации с помощью методики МУН А.А. Реана, позволяющей определить позитивную (ориентированность на достижение успеха), либо негативную (ориентированность на избегание неудачи) направленности мотивации, либо тенденцию к их формированию (в случае неявной выраженности того или иного полюса направленности). В первом случае в основе мотивированной активности человека лежит надежда на успех и потребность в достижении успеха. Это приводит к повышению уверенности в себе, в своих силах, появлению ответственности, инициативности и активности, формированию целеустремленности и настойчивости в достижении цели. В контексте оценки приверженности к лечению наличие позитивной мотивации рассматривается как основная детерминанта формирования такой приверженности. Во втором случае формируются вызванные доминированием идей избегания и негативных ожиданий проявления доминирования негативной мотивации (потребность избежать срыва, порицания, наказания, неудачи и сформированные на их основе стратегии избегания гипотетической неудачи, а не способы достижения успеха). В этом плане выявление негативной мотивации свидетельствует в большей мере об от- сутствии или слабой выраженности приверженности к лечению.

Среди обследованных пациентов с ХБП достоверно чаще (р<0,01) преобладает позитивная мотивация как в «чистом» виде, так и на уровне тенденций (в сравнении с распространенностью негативной мотивации). Анализ полученных данных позволяет вести речь о высокой степени направленности таких пациентов на достижение конструктивного, положительного результата в ситуации лечения, несмотря на тяжелое соматическое заболевание, стремление уйти от стратегии пассивного ожидания неудачных последствий.

Аналогичные результаты о доминировании позитивной мотивации были получены и в группе пациентов с СД. Однако в этой группе мотивация достижения выражена более сильно: около 90 % обследованных обнаруживают наличие такого рода направленности мотивации (50 % численности группы) или тенденцию к ее развитию (40 % выборки). При этом в группе обследованных не выявлено ни одного случая мотивации на неудачу, что свидетельствует о преобладании у пациентов с СД поведения либо связанного с достижением поставленных целей и ожиданием успеха в процессе деятельности, либо с тенденцией к такому рода поведению.

Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о более сложной структуре подверженности к лечению у пациентов, получающих лечение гемодиализом: в ней имеются как позитивные, так и негативные мотивы подкрепления, связанные со страхом гипотетической неудачи в лечении и ее избегания в ситуации болезни. В отличие от этого у пациентов с СД доминирует позитивная мотивации, что свидетельствует о невысокой вероятности возникновения у них повышенной тревожности и потребности к избеганию неудачи в условиях болезни.

Заключение. Мотивационная сфера представляет собой динамическое образование, меняющееся в течение жизни и является важным показателем сложившейся личности, способным влиять на поведение человека, в том числе в ситуации изменяющегося образа жизни при хронических соматических заболеваниях. В условиях хронического соматического заболевания ценности выступают в преобразованном виде в качестве мотивов деятельности и поведения, поскольку ориентация человека и стремление к достижению определенных целей неизбежно соотносится с цен- ностями, вошедшими в его личностную структуру, а также определяют и содержательную направленность личности в основе ее отношения к болезни, одной из сторон которого является ВКБ.

Выявленные в настоящем исследовании нозоспецифические особенности направленности мотивации и содержания ценностносмысловых образований ВКБ у получающих лечение гемодиализом больных хронической почечной недостаточностью в значительной степени объясняются их восприятием зависимости от аппарата «искусственная почка», определяющей качество главной, по их мнению, ценности – «Здоровье», актуализация которой, возможно связана с воздействием нарастающей витальной угрозы.