Назначение и выбор вида принудительных мер медицинского характера в аспекте эффективной профилактики общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами

Одной из актуальных проблем психиатрической службы является профилактика общественной опасности лиц с психическими расстройствами [1, 2, 3, 15, 17]. Важными показателями, позволяющими судить об эффективности профилактической работы, принято считать общее число правонарушений, совершенных больными в состоянии невменяемости, и их повторность [7, 8].

Большое число повторных общественно опасных действий (ООД) исследователи связывают с несовершенством и недостаточностью мер вторичной профилактики [9, 13, 16]. При этом особое значение придается всем аспектам лечебно-профилактической работы: назначению принудительных мер медицинского характера (ПММХ), срокам их проведения, предпочтительности той или иной терапевтической и реабилитационной тактики, показаниям к от- мене или изменению ПММХ, особенностям диспансерного наблюдения и пр. Важной профилактической мерой является правильный выбор вида принудительного лечения (ПЛ) [4, 5].

Вопрос о дифференцированном применении ПММХ в самой общей форме затрагивается в УК РФ (ст. 99–101). Более подробно эта проблема рассматривалась в различных инструктивно-методических материалах: временной инструкции о порядке применения принудительных мер медицинского характера, утвержденной приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи», методических рекомендациях [6]. В настоящее время отсутствует нормативный документ, в котором были бы регламентированы обязательные показания для назначения той или иной названной меры.

Несовершенство нормативной базы вызвало разночтение в публикациях на эту тему и существенную разницу в суждениях специалистов, в компетенцию которых входит решение данного вопроса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка научно обоснованных подходов к назначению и выбору вида ПММХ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использованы результаты безвыбо-рочного анализа 155 заключений судебнопсихиатрических экспертных комиссий (СПЭК) в части назначения и выбора вида ПММХ; данные Государственных статистических отчётов за 2017 г. по России и субъектам Российской Федерации: «Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении» (отчётная форма № 36-ПЛ); данные статистических отчетов по судебно-психиатрической экспертизе (отчетная форма № 38).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

По материалам анализа государственной статистической отчетности установлено, что в 2017 г. в целом по стране назначение ПММХ было рекомендовано в отношении 97,5% лиц, совершивших правонарушение в состоянии невменяемости. Соответственно рекомендации о применении так называемых непринудительных мер (лечение на общих основаниях) имели место в 2,5% случаев. При этом в Республике Коми их доля была в 10 раз выше среднероссийского показателя и составляла 25,0%, в Архангельской и Калужской областях – 21,5% и 17,1% соответственно. Рекомендации о назначении ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением отсутствовали в 24 территориях страны, однако в Костромской области эта мера была рекомендована в 26,3% случаев (в среднем по РФ – 4,4%). Заключения СПЭК о применении принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях (АПНЛ) отсутствовали в Воронежской и Новгородской областях, Чукотском АО. Вместе с тем их доля в Республике Ингушетия составляла 68,8%, в Республике Калмыкия – 57,7%, в Камчатском крае – 53,8%, в Рязанской области – 48,4% при среднероссийском показателе 14,4%.

Полученные результаты позволяют также утверждать, что в части случаев суды не соглашались с экспертным заключением и выно-

Назначение и выбор вида принудительных мер медицинского … сили решение о назначении иного вида ПММХ. К примеру, в 2017 г. направление больного на АПНЛ было рекомендовано СПЭК в 1 524 случаях, при этом принято на этот вид ПЛ впервые по данному уголовному делу 2 119 человек, в то время как стационарное ПЛ имело обратную пропорцию (8 777 и 6 646 случаев соответственно). Расхождение в статистических показателях между числом заключений экспертных комиссий с рекомендациями о назначении АПНЛ и числом поступивших на этот вид ПЛ можно объяснить тем, что суды чаще принимают такого рода решения, нежели им рекомендуют судебные психиатры эксперты, что может быть связано с качеством обоснования вынесенных экспертами рекомендаций.

Для определения адекватности выбора ПММХ было проанализировано 155 заключений СПЭК на лиц, признанных невменяемыми в связи с тяжелыми психическими расстройствами. В выполнении этой работы участвовали сотрудники НМИЦ ПН им. В.П. Сербского со стажем экспертной работы более 25 лет. Установлено, что в 15,5% случаев отсутствовало экспертное обоснование назначения и выбора меры медицинского характера. Например, после заключения о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими следовала фраза: «по психическому состоянию в настоящее время подэкспертный нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа». В 25,1% случаев экспертные рекомендации были сформулированы неудовлетворительно и выглядели, к примеру, следующим образом: «в настоящее время в связи с повышенной общественной опасностью, отсутствием критики к своему состоянию подэкспертного рекомендуется направить на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа». В 9,6% случаев принудительная мера, рекомендованная экспертами, была оценена как не соответствующая особенностям психического состояния и имеющимся факторам риска, определяющим опасность подэкспертного для общества.

В целом проведенное исследование выявило проблемы в работе экспертов при выборе вида ПЛ. С одной стороны, неправомерным является так называемый уголовно-правовой подход, когда решающая роль придается тяжести и характеру ООД, в соответствии с которым определяется строгость ограничительного режима.

Это противоречит принципу необходимости и достаточности рекомендуемой меры для превенции повторных ООД и проведения показанных больному лечебно-реабилитационных мероприятий, который должен лежать в основе выбора мер медицинского характера в соответствии с уголовным законодательством. С другой стороны, к проблемам можно отнести недооценку позиций, характеризующих выраженность общественной опасности подэкспертных (грубые поведенческие нарушения в анамнезе, ауто- и гетероагрессивное поведение, повторность деликтов, наличие асоциальных установок и пр.). Рекомендуя неадекватно мягкую меру медицинского характера, эксперты не учитывают, что такие больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но также в достаточно строгом режиме наблюдения, длительных реабилитационных мероприятиях, осуществление которых в ряде случаев воз -можно только в стационарах специализированного типа или специализированного типа с интенсивным наблюдением.

С учетом полученных результатов сформирована модель организации деятельности судебных психиатров экспертов и врачей-психиатров при вынесении рекомендаций для судов о необходимости применения ПММХ в отношении лиц с психическими расстройствами и выборе их вида. Данная модель заключается в определении и обосновании потенциальной общественной опасности больного на основе анализа клинических, личностных, криминологических и социальных параметров при использовании, наряду с клиническим методом, структурированного профессионального суждения. Эта деятельность осуществляется преимущественно психиатрами, судебными психиатрами экспертами с привлечением других компетентных специалистов (медицинские психологи, сексологи).

Алгоритм принятия экспертного решения состоит из двух основных этапов: первый этап - вынесение решения о потенциальной общественной опасности и его обоснование; второй этап - выбор вида ПЛ, достаточного для предупреждения повторного противоправного поведения и реализации необходимых лечебнореабилитационных мероприятий.

Вынесение решения об общественной опасности психически больного основано на традиционном понимании данного феномена как такого психического состояния, при котором психопатологические проявления предопреде- ляют неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному. Современная модель оценки риска предполагает не абстрактный прогноз возможного ООД психически больного, а связь прогнозирования с целым рядом сопутствующих обстоятельств, комплексный анализ факторов , как способствующих, так и препятствующих общественно опасному поведению [11, 14]. Использование при этом одного лишь клиникопсихопатологического метода не всегда обеспечивает точность такого прогноза [12]. С целью ее повышения целесообразно применение валидных оценочных инструментов, к таковым, в частности, относится оригинальная отечественная методика структурированной оценки риска опасного поведения - СОРОП [10]. Результаты ее апробации и внедрения свидетельствуют о том, что СОРОП обладает высокими прогностическими способностями и может использоваться в качестве эффективного метода определения потенциальной общественной опасности, дополняя клинический анализ.

Важной частью оценки риска является также учет результатов исследования психологических характеристик больного, таких как саморегуляция, фрустрационная толерантность, агрессивность с анализом способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями, выявлением тенденций к агрессивным, насильственным поступкам, эмоционально значимых чувственных переживаний с квалификацией их аномального, асоциального вектора направленности. Соответствующая патопсихологическая диагностика может повысить точность прогноза. То же касается выявления в процессе сексологического исследования расстройств сексуального предпочтения, парафильного синдрома, рецидивности поступков и актуальных идеаторных переживаний, фантазий, что в совокупности с клиническими, патопсихологическими характеристиками предопределяет заключение о потенциальной опасности больного как при производстве судебно-психиатрической экспертизы, так и в ситуации продления или изменения вида ПЛ.

На втором этапе экспертного решения выбирается и обосновывается вид ПЛ, необходимый для предупреждения повторного противоправного поведения. При решении этого вопроса требуется проанализировать сведения, позволяющие судить о степени общественной опасности больного, а также определить комплекс мер, достаточный для ее снижения. Целесообразно учитывать психическое состояние больного в динамике; наличие зависимости либо злоупотребления ПАВ; личностные характеристики и установки; повторность и психопатологический механизм ООД; анамнестические данные об образе жизни больного, его социальных установках и уровне социальной адаптации; сведения о комплаентности при наблюдении участкового психиатра и прежних госпитализациях; информацию о поведении в следственном изоляторе; наличие критического отношения к состоянию, совершенному ООД и сложившейся ситуации, реальных планов на будущее; своеобразие социальной микросреды. Алгоритм принятия решения представляет собой целостный анализ совокупности клинических (с учетом психопатологического механизма совершенного ООД), личностных, криминологических и социальных показателей в их взаимодействии, на основе которого принимается решение о выборе вида ПММХ.

Таблица 1

Признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации о назначении АПНЛ

Признак	Краткая характеристика признака
Анамнестические	Больной в прошлом не совершал противоправных действий. Девиантное и делинквентное поведение в детском (подростковом) возрасте отсутствовало
Характеристика ООД	ООД имущественного характера было ситуационно спровоцировано у больного с интеллектуальной несостоятельностью или апато-абулическим психическим дефектом. Или ООД совершено в психотическом состоянии, которое полностью купировано
Клинические	Отсутствуют нарушения поведения. Отсутствует психотическая симптоматика, заболевание протекает с частотой экзацербации продуктивной симптоматики менее 1 раза в 23 года. Отсутствует зависимость или злоупотребление ПАВ. Больной способен к соблюдению амбулаторного режима лечения и наблюдения, выполняет предписания врача, имеет установку на прием поддерживающей терапии
Личностные	Отсутствуют такие личностные характеристики, как эмоциональная неустойчивость, возбудимость, агрессивность, диссоциальность. Больной имеет индивидуальноличностные особенности, препятствующие совершению противоправных действий. При этом личностные установки могут отличаться некоторой неустойчивостью, планы на будущее не вполне реалистичны
Социальные (адаптационны е)	Больной социально адаптирован на доступном уровне: имеет постоянное место жительства, поддержку и заботу со стороны родных, близких; материально обеспечен. Отсутствуют конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение. Однако в силу снижения способности к прогностической оценке ситуации, выраженной пассивности, ведомости существует риск вовлечения в неблагоприятное, асоциальное окружение

К противопоказаниям для первичного назначения АПНЛ относятся тенденция к спонтанному частому возникновению психотических обострений хронического психического расстройства или легкость провоцирования психотических состояний экзогенными факторами; неполная ремиссия заболевания; психопатоподобные нарушения со вспыльчивостью, эмоцио-

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях в соответствии со ст. 100 УК РФ может быть назначено, если психическое расстройство связано с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц, в тех случаях, когда лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Важными условиями направления на АПНЛ являются упорядоченное поведение больного, его приверженность терапии (комплаентность), наличие полного или частичного критического осмысления имеющегося болезненного расстройства, отсутствие необходимости в постоянном медицинском контроле в условиях стационара, психопатоподобной симптоматики, зависимости или злоупотребления ПАВ.

В таблице 1 представлены признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации о назначении данного вида ПЛ в качестве первичной принудительной меры.

нальной огрубленностью, морально-этическим снижением; непрерывное течение заболевания с резистентностью к терапии, затрудняющее лечение в амбулаторных условиях; устойчивое противоправное поведение; социальная дезадаптация (бытовая неустроенность, отсутствие работы, семьи, поддержки родственников); асоциальная микросреда, способствующая вовлече- нию в криминальную деятельность; злоупотреб-ление/зависимость от ПАВ.

Как следует из текста ч. 2 ст. 101 УК РФ, ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа, может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в лечении и наблюдении в стационарных условиях, но не требует интенсивного наблюдения. Решение о рекомендации этого вида ПЛ целесообразно обосновывать тем, что совершенное ООД обусловлено психическим рас- стройством, при котором больной не обнаруживает тенденции к нарушениям предписанного больничного режима, асоциальных установок, но в силу отсутствия достаточной критической оценки своего болезненного состояния добровольное проведение показанных лечебнореабилитационных мероприятий не может быть осуществимо.

В таблице 2 представлены признаки, наличие которых необходимо учитывать при вынесении экспертной рекомендации о назначении ПЛ в стационаре общего типа.

Таблица 2

Признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации о назначении принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа

Признак	Краткая характеристика признака
Анамнестические	В прошлом больной не совершал противоправных действий. Девиантное и делинквентное поведение в детском (подростковом) возрасте отсутствовало. Ранее не нарушал режим психиатрического стационара
Характеристика ООД	ООД совершено в психотическом состоянии. Или ООД имущественного характера ситуационно спровоцировано у больного с негативными расстройствами, интеллектуальной несостоятельностью
Клинические	Психотическое состояние при отсутствии тенденций к нарушениям режима психиатрического стационара, течении заболевания с редкими обострениями. Хроническое психическое расстройство или слабоумие без тенденции к нарушениям режима психиатрического стационара при наличии недостаточной критики больного к своему состоянию, делающей невозможным проведение лечения в амбулаторных условиях. Отсутствуют нарушения поведения, зависимость или злоупотребление ПАВ. Улучшение состояния и редукция общественной опасности могут быть достигнуты путем проведения биологической терапии, психообразования, больной не нуждается в специальных реабилитационных мероприятиях
Личностные	Отсутствуют такие личностные характеристики, как эмоциональная неустойчивость, возбудимость, агрессивность, диссоциальность. Больной имеет индивидуальноличностные особенности, препятствующие совершению противоправных действий
Социальные (адаптационны е)	Отсутствуют конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение, требующие специальных длительных реабилитационных мероприятий

С учетом особенностей организации наблюдения и лечения в стационарах общего типа, причем вне зависимости от степени тяжести совершенного ООД, данный вид ПЛ нецелесообразно назначать в качестве первичной принудительной меры при наличии у больного патологического склада личности (неустойчивая, возбудимая, диссоциальная личностные структуры), криминального опыта, нарушений поведения, зависимости или злоупотребления ПАВ.

ПЛ в медицинской организации специализированного типа, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в соот -ветствии с ч. 3 ст. 101 УК РФ может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. Рекомендация этого вида ПЛ целесообразна в тех случаях, если больной, хотя и не представляет особой опасности для общества, но всё же в силу психических нарушений обнаруживает тенденцию к асоциальному образу жизни, имеет в прошлом криминальный опыт, зависимость или злоупотребление ПАВ, нарушения в поведенческой и эмоциональной сферах, ранее отмечались факты нарушения режима психиатрического стационара, что определяет потребность нахождения в специально организованном режиме наблюдения при исполнении ПММХ. При этом с целью редукции общественной опасности необходимо применять комплексное лечебное воздействие, включающее биологическую терапию и психосоциальную реабилитацию в виде тренингов коммуникативных, познавательных и социальных навыков, а также работу с зависимостью от психоактивных веществ, нарушениями поведения и эмоциональной сферы пр.).

В таблице 3 представлены признаки, нали-   хиатрическом стационаре специализированного чие которых целесообразно учитывать при вы-   типа.

несении рекомендации о назначении ПЛ в пси-

Таблица 3

Признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации о назначении принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа

Признак	Краткая характеристика признака
Анамнестические	Больной ранее совершал противоправные действия, привлекался к уголовной или административной ответственности. Имело место девиантное поведение в детском (подростковом) возрасте. Ранее нарушал режим психиатрического стационара.
Характеристика ООД	Негативно-личностный механизм ООД (извращенность и расторможенность влечений, аффектогенная гиперактивность, дефицит высших эмоций с моральноэтическим снижением). Или продуктивно-психотический механизм ООД у больного с неблагоприятным течением хронического психического расстройства (психотические обострения чаще 1 раза в год, наличие нарушений поведения)
Клинические	Психотическое состояние при неблагоприятном течении заболевания, наличии склонности к повторным ООД, нарушениям режима психиатрического стационара. Хроническое психическое расстройство или слабоумие, клинические проявления которого определяют склонность к повторным ООД и нарушениям больничного режима. Наличие нарушений поведения и эмоциональной сферы в виде эксплозив-ности, ригидности аффекта, дисфорий, эмоциональной неадекватности, холодности и пр. с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости. Наличие зависимости или злоупотребления ПАВ. Отсутствие критики больного к своему состоянию, совершенному ООД. Улучшение состояния и редукция общественной опасности не могут быть достигнуты путем проведения только биологической терапии, больной нуждается в специальных реабилитационных мероприятиях
Личностные	Больной имеет такие личностные характеристики, как эмоциональная неустойчивость, возбудимость, агрессивность, диссоциальность, антисоциальный характер личностных установок
Социальные (адаптационны е)	Нарушение социальной (трудовой, семейной) адаптации. Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение

Таблица 4

Признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации о назначении принудительного лечения в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением

Анамнестические	Антисоциальная структура личности в преморбиде. Больной ранее совершал противоправные действия. Ранее нарушал режим психиатрического стационара
Характеристика ООД	Негативно-личностный механизм ООД (расторможенность влечений, дефицит высших эмоций с морально-этическим снижением). Или продуктивнопсихотический механизм ООД у больного с неблагоприятным течением хронического психического расстройства
Клинические	Значительная прогредиентность заболевания, стойкость болезненной симптоматики, наличие психопатоподобных состояний с эксплозивностью и импульсивностью, некорригируемыми антисоциальными установками, отличающимися особой устойчивостью, малой курабельностью и тенденцией к частому обострению, рецидиви-рованию. Частая (более 1 раза в год) экзацербация продуктивной психотической симптоматики с выраженными нарушениями поведения, эмоциональной сферы. Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ. Отсутствие приверженности к лечению. Отсутствие критики к своему состоянию и совершенному ООД. Больной нуждается в постоянном и интенсивном наблюдении, проведении комплекса специальных реабилитационных мероприятий
Личностные	Больной имеет индивидуально-личностные особенности и морально-нравственные установки, способствующие совершению противоправных действий
Социальные (адаптационны е)	Нарушение социальной (трудовой, семейной) адаптации, асоциальность. Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение

ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением, в соответствии с ч. 4 ст. 101 УК РФ может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. Особая опасность для общества определяется рядом факторов: тяжестью совершенных правонарушений, стойкостью опасного поведения с повторными ООД, склонностью больных к протестным реакциям с нарушением режима ПЛ, а в некоторых случаях - с агрессией, направленной на медперсонал, и импульсивностью поступков, что делает невозможным их содержание и лечение в психиатрических отделениях общего или специализированного типа.

Признаки, наличие которых целесообразно учитывать при вынесении рекомендации относительно назначения ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, представлены в таблице 4.

Важными составляющимся для принятия решения являются выраженная прогредиентность заболевания, по сути «злокачественное» течение психического расстройства, массивность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящая к нарушениям поведения, выраженность негативных расстройств, нонкомплаентность, злоупотребление или зависимость от алкоголя и иных видов ПАВ, нарушение социальной адаптации, асоциальность, т.е. сочетание неблагоприятных клинических и социальных факторов, требующих комплексного биологического и психосоциального воздействия для предотвращения повторного противоправного поведения.

Заключение с рекомендацией изменения вида или прекращения применения ПММХ дается комиссией врачей-психиатров в случае такого изменения психического состояния больного, при котором отпадает необходимость в применении ПЛ либо возникает необходимость в ином его виде. При решении данного вопроса целесообразно использовать принцип «ступенчатости», в соответствии с которым полная отмена ПММХ осуществляется после предварительного изменения более строгого вида наблюдения на менее строгий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представлена модель организации деятельности судебных психиатров экспертов и врачей-психиатров при вынесении рекомендаций для суда о назначении ПММХ и выборе их вида. Ее применение направлено на повышение точности и обоснованности принятия экспертного решения о сохранении либо отсутствии общественной опасности больного и определению необходимых медицинских мероприятий для предупреждения повторного совершения ООД. Отличительной особенностью рассматриваемой модели является обоснование оценки наличия и степени риска опасного поведения результатами анализа клинических, личностных, криминологических и социальных параметров при использовании, наряду с клиническим методом, структурированного профессионального суждения, двухэтапного алгоритма принятия экспертного решения.

По мнению автора, практическое использование описанных подходов к дифференцированному применению ПММХ позволит избежать ряда проблем, связанных с недостаточным нормативно-правовым регулированием, повысит доказательность экспертных заключений для судов, будет способствовать обеспечению эффективности вторичной профилактики общественной опасности лиц с психическими расстройствами.