Некоторые аспекты лучевой диагностики бруцеллеза, обзор литературы и описание клинического случая. Клинический случай

ВведениеЭтиология и эпидемиология бруцеллеза

Бруцеллёз, известный также как волнообразная или мальтийская лихорадка, представляет собой бактериальную зоонозную инфекцию, вызываемую бактериями рода Brucella . Основным источником инфекции являются больные животные, включая крупный и мелкий рогатый скот, свиней и собак. Заражение происходит при употреблении непастеризованного молока, сыра и творога, а также при контакте с мочой и околоплодными водами больных животных или при вдыхании бактерий с пылью. Хотя передача бактерий от человека к человеку крайне редка, в литературе описаны такие случаи. Входными воротами инфекции могут служить повреждённая кожа, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Передача от человека к человеку может осуществляться различными способами: трансплацентарно, то есть от матери к ребёнку во время беременности; через грудное молоко; половым путём; при гемотрансфузии, то есть переливании крови; при трансплантации костного мозга; аэрозольным путём после контакта с плацентой роженицы, больной бруцеллезом [1,2].

Бактерии рода Brucella представляют собой аэробные неподвижные грамотрицательные бактерии, которые могут находиться как внутри клетки, так и вне её. Они имеют форму кокков, коккобацилл или коротких бацилл. Род Brucella включает в себя 11 видов, из которых четыре являются патогенными для человека: B. abortus — передаётся от крупного рогатого скота; B. melitensis — передаётся от овец и коз; B. suis — передаётся от свиней; B. canis — передаётся от собак.

Бруцеллёз — это заболевание, которое встречается практически во всех странах и может поражать людей любого возраста. Это профессиональное заболевание, которое может возникнуть у упаковщиков мяса, ветеринаров, охотников, фермеров, производителей домашнего скота и работников микробиологических лабораторий [3]. Бруцеллёз наиболее распространён в странах Ближнего Востока, Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии. В последние годы наблюдается рост заболеваемости в Европе. В России это заболевание чаще всего встречается в Северо-Кавказском и Южном федеральных округах. Наиболее подверженными регионам являются Республика Дагестан, Ставропольский край, Республика Калмыкия и Пензенская область [4].

Лучевая диагностика

Диагностика бруцеллеза может быть затруднительной из-за того, что симптомы этого заболевания не всегда ярко выражены, а данные, полученные с помощью лучевых методов исследования, не всегда точны. Лучевая диагностика используется для выявления очаговых поражений в различных органах и системах организма.

Чаще всего страдает опорно-двигательная система [5]. Согласно исследованиям Chelli Bouaziz M и соавторов (2007), в 26% случаев возникает сакроилеит, причем более чем в 80% случаев он бывает односторонним [7,8]. Также встречаются артрит коленного сустава (25%), тазобедренного (18%), спондилит (8%) и артрит голеностопного сустава (7%). Khateeb MI и соавторы отмечают, что частота возникновения бруцеллёзного полиартрита составляет 6%. У 4% пациентов, больных бруцеллезом, развивается артрит плечевого сустава, у 2% — лучезапястного, у 1% — локтевого, а примерно в 1% случаев поражаются грудинноключичное сочленение и височно-нижнечелюстные суставы [9].

При бруцеллёзном сакроилеите наиболее заметные изменения в крестцовоподвздошных сочленениях начинают проявляться через три недели после возникновения первых симптомов.

Рентгенологические исследования позволяют обнаружить признаки субхондрального склероза замыкательных пластинок, неровности суставных поверхностей, а также изменения суставной щели (расширение или сужение) и эрозию суставных поверхностей. Однако следует отметить, что рентгенография, даже с использованием специальных косых укладок, не всегда может точно определить слабовыраженные изменения [10-12]. Более точной диагностикой является компьютерная томография крестцово-подвздошных сочленений [13].

МРТ обладает высокой точностью в выявлении ранних признаков сакроилеита, когда рентгенологические исследования ещё не показывают изменений суставных поверхностей. С помощью МРТ можно обнаружить отек костного мозга в костях, образующих крестцовоподвздошные сочленения, а также признаки синовита и энтезита. Кроме того, МРТ позволяет увидеть признаки миозита и фиброзита, то есть признаки отека мышечной и фиброзной соединительной тканей [14,15].

При развитии спондилита его типичные рентгенографические признаки появляются через 3–5 недель от начала симптомов: деструкция и локальные эрозии склерозированной замыкательной пластинки, скопления аутогаза в проекции межпозвонкового диска [10-12]. Фокальная (локализованная) форма бруцеллезного спондилита поражает, как правило, передние части замыкательных пластинок тел L4–L5 позвонков. При диффузной форме возможно поражение любых позвонков и межпозвонковых дисков, а также паравертебральных тканей. Использование КТ-исследования с контрастным усилением позволяет выявить абсцессы в паравертебральных тканях, которые появляются в 30% случаев [16-18]. МР-картина спондилита неспецифична: в околодисковых отделах тела позвонка определяются участки гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ, гиперинтенсивного на Т2-ВИ и STIR, на постконтрастных сериях изображений отмечается повышение интенсивности МР-сигнала [19,20].

Отличить острый бруцеллезный спондилодисцит от хронической формы поражения позволяет использование DWI-последовательности. При остром спондилодисците замыкательные пластинки и тела позвонков будут иметь гиперинтенсивный сигнал, а при хроническом — гипоинтенсивный. Бруцеллезный спондилит, в отличие от туберкулезного, затрагивает только 1–2 позвонка, в небольшой степени поражает сам диск и практически не вызывает деформации оси позвоночника [21-24].

Рентгенологическая картина поражения суставов конечностей мало отличается от картины поражения при септическом артрите. При классической рентгенографии и КТ можно обнаружить деструкцию субхондральных отделов кости, отек мягких тканей, выявить выпот в полости сустава. При длительно текущем процессе часто обнаруживается сужение суставной щели. МРТ дает более детальную картину, она позволяет точно локализовать выпот в полости сустава, выявить утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга, обнаружить изменения окружающих мягких тканей — периартриты, бурситы, тендовагиниты, периоститы, перихондриты [25].

Опубликованы случаи, в которых бруцеллы вызывали аваскулярный некроз головки бедренной кости у детей [26].

Бруцеллезный пиелонефрит развивается редко [27]. Его рентгенологическая картина не имеет патогномоничных признаков, которые могли бы явиться надежными критериями в дифференциальной диагностике [28]. На нативных КТ-изображениях пораженная почка, как правило, увеличена за счет отека. На постконтрастных сериях могут визуализироваться клиновидные участки пониженной плотности. Подобные изменения выявляются на МР-изображениях. На Т1-ВИ будут видны клиновидные участки пониженной относительно нормальной паренхимы интенсивности сигнала, на Т2-ВИ – повышенной. На постконтрастных сериях участки поражения отстают в накоплении контрастного вещества от окружающей почечной паренхимы. В этих участках отмечается гиперинтенсивный сигнал на DWI и гипоинтенсивный сигнал на ADC. В ряде случаев течение заболевания осложняется формированием абсцессов [29].

Поражение почек в редких случаях осложняется развитием преренальной формы острой почечной недостаточности, возникающей в результате инфекционно-токсического шока. При хроническом течении заболевания возможно развитие различных форм гломерулонефрита [30].

Описание клинического случая

Пациентка П., 39 лет, была госпитализирована в Центральный клинический госпиталь Федеральной таможенной службы России с диагнозом «остеохондроз». При поступлении она жаловалась на сильные боли в пояснице и правой ягодице, которые по шкале ВАШ оценивались как 9-10 баллов, что существенно ограничивало её подвижность. Температура тела пациентки приближалась к 39 градусам. В результате обследования были выявлены выраженные признаки воспалительной реакции: лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 108 мм/ч, повышенный уровень С-реактивного белка (107 г/л), фибриногена (10 г/л) и прокальцитонинового теста (более 0,5), что свидетельствовало о наличии умеренной азотемии. Кроме того, в общем анализе мочи были обнаружены умеренная лейкоцитурия, гематурия и незначительная протеинурия. Острая гинекологическая патология была исключена акушером-гинекологом. В тот же день пациентке провели МРТ поясничного отдела позвоночника, в результате которой была выявлена протрузия диска между L5 и S1 позвонками и некоторое увеличение размеров почек (рис. 1).

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника в день госпитализации. (A) На сагиттальном Т2-ВИ позвоночника визуализируется протрузия диска L5-S1, снижение высоты диска и интенсивности МР-сигнала в его проекции за счет дегидратации (стрелка). (B) На корональном Т2-ВИ SPAIR определяется некоторое увеличение размеров почек (справа: длина 13.5 см, ширина 6.5 см; слева: длина 14 см, ширина 5.5 см).

На следующий день была выполнена КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, при которой в обеих почках были выявлены клиновидные участки пониженной плотности, соответствующие острому двухстороннему пиелонефриту (рис. 2).

Рис. 2. КТ органов брюшной полости с КУ, венозная фаза. В обеих почках визуализируются участки пониженной плотности клиновидной формы (черные стрелки) и простая киста левой почки Bosniak I (белая стрелка).

Больная была госпитализирована в ОРИТ, где ей проводилась антибактериальная терапия меропенемом, обезболивающая, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения болевой синдром не был купирован. На четвертый день после госпитализации был установлен эпидуральный катетер с целью адекватного обезболивания, был достигнут умеренный положительный эффект.

При повторном МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника динамических изменений не было выявлено. При повторной КТ выявленные ранее клиновидные зоны низкой плотности регрессировали (рис. 3).

Рис. 3. Серия КТ-изображений, выполненных на четвертый день госпитализации. Положительная динамика изменений в почках, клиновидные участки пониженной плотности не визуализируются.

Пациентка наблюдалась с диагнозом «лихорадка неуточненного генеза». Исследования крови для исключения малярии, вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), микоплазменной, хламидийной инфекций были отрицательны. На шестой день госпитализации у пациентки появились мелкоточечные высыпания на коже ягодичной области, в связи с чем она была осмотрена дежурным инфекционистом. Им было рекомендовано дополнительное обследование для исключения боррелиоза и листериоза. На девятый день на фоне терапии отмечен отек, гиперемия, болезненность правого голеностопного сустава. Изменения в суставе расценены как реактивные. Были выполнены рентгенография обоих голеностопных суставов и суставов стоп, КТ костей таза и МРТ правого тазобедренного сустава. На рентгенограммах и компьютерных томограммах признаков патологических изменений не было обнаружено. При МРТ была выявлена зона измененного МР-сигнала в правой подвздошной мышце на уровне правого крестцовоподвздошного сочленения, гипоинтенсивная на Т1-ВИ, гиперинтенсивная на Т2-ВИ (рис. 4). Патологии структур тазобедренного сустава не было найдено.

Рис. 4. Т1-ВИ (A) и Т2-ВИ (B), аксиальная проекция. Скопление жидкости в проекции правой подвздошной мышцы (белая стрелка).

На 15-й день нахождения в стационаре было выполнено МР-исследование органов малого таза с внутривенным контрастированием. По сравнению с предыдущим исследованием появилась отрицательная динамика в виде нарастания явлений отека в костях и мышцах на уровне L4-S1 справа и правого крестцово-подвздошного сочленения. Отмечалось некоторое увеличение правых внутренних подвздошных лимфатических узлов, появление мелких лимфатических узлов по ходу седалищного нерва. Данные изменения были расценены в пользу воспалительного процесса (рис. 5–7).

Рис. 5. МР-исследование органов малого таза с внутривенным контрастированием на 15-й день нахождения в стационаре. (А) Т2ВИ корональная проекция. Зоны отека в телах L5-S1 позвонков (белые стрелки). (B) Т2-ВИ SPAIR сагиттальная проекция. Отек в околодисковых отделах тел L5 и S1 позвонков (белые стрелки). (С) STIR аксиальная проекция. Отек по ходу седалищного нерва (белая стрелка).

Рис. 6. Т2ВИ SPAIR. (А, В) – зоны отека в костях, образующих правое крестцовоподвздошное сочленение (стрелки). (С) – отек длинного разгибателя позвоночника (стрелка).

Рис. 7. (А) Т1ВИ аксиальная проекция, (B) Т2ВИ SPAIR аксиальная проекция. Увеличение подвздошных лимфатических узлов (стрелки).

Через 3 недели после госпитализации клинико-лабораторные признаки острого пиелонефрита регрессировали, болевой синдром в поясничной и правой ягодичной областях снизился до 5–6 баллов по ВАШ, но полностью не купировался. Пациентке были выполнены контрольные МР-исследования поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений. Динамика была разнонаправленной. Отмечался регресс жидкостного скопления в проекции подвздошной мышцы кпереди от правого крестцово-подвздошного сочленения, уменьшился отек подвздошной мышцы (рис. 8). В костях и мышцах на уровне L4–S1 имело место незначительное нарастание отека. Появились признаки спондилодисцита и выраженные явления лигаментита на уровне L5–S1 (рис. 9).

Рис. 8. Т2-ВИ, аксиальная проекция. Исчезновение в динамике скопления жидкости в проекции правой подвздошной мышцы (белая стрелка).

Рис. 9. Т2ВИ SPAIR. (А, B) аксиальная проекция, (С) корональная проекция. Нарастание отека в костях и в мышцах на уровне L4-S1, признаки спондилодисцита, лигаментита на уровне L5-S1 (стрелки).

В ходе повторных лабораторных исследований ДНК цитомегаловируса не было обнаружено. Результаты серологических проб, направленных на выявление клещевого боррелиоза, оказались неоднозначными: были обнаружены антитела только к одной группе антигенов p41, VisE и p17. Пациентка была повторно проконсультирована инфекционистом. В ходе детального опроса удалось выяснить, что за месяц до появления симптомов она находилась в районе, эндемичном по бруцеллёзу (город Сочи), где употребляла сырое молоко и фермерские кисломолочные продукты. Анализ крови на общий титр к бруцеллам дал положительный результат. Пациентка была госпитализирована в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» ДЗМ, где ей была назначена антибактериальная терапия доксициклином в дозировке 200 мг два раза в день. На момент перевода пациентка получала симптоматическое лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. Гормональная терапия не требовалась.

Через 2 месяца после манифестации симптомов, после выписки из ГБУЗ «ИКБ №1» ДЗМ, проведено МР-исследование позвоночника для контроля динамики. На МР-изображениях отмечается уменьшение размеров периферических лимфатических узлов, более четкое усиление МР-сигнала в области тел L5-S1 позвонков и крестцово-подвздошных сочленениях, сохраняются явления отека в подвздошной мышце и мышце, выпрямляющей позвоночник (рис. 10, 11).

Рис. 10. (А) T2ВИ SPAIR сагиттальная проекция. Усиление МР-сигнала в области околодис В вых отделов тел L5 и S1 позвонков (стрелки). (B) T2ВИ SPAIR аксиальная проекция. Уменьшение зоны отека в длиннейшем разгибателе спины (стрелка).

Рис. 11. T2ВИ SPAIR аксиальная проекция. Зоны отека в костях, образующих крестцовоподвздошные сочленения, с обеих сторон.

Пациентке рекомендуется продолжать наблюдение у инфекциониста, периодически проходить МРТ и исключить из рациона непастеризованное молоко.

Обсуждение

Диагностика бруцеллеза может представлять определённые трудности из-за того, что его симптомы не всегда явные, а результаты исследований не всегда точны. В нашем случае у пациентки были боли в пояснице, которые оценивались в 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), и распространялись на правое бедро, значительно ограничивая её подвижность. Также наблюдалось повышение температуры тела до 39 °С. Пациентка была городской жительницей и не имела профессиональной деятельности, связанной с животноводством. В её анамнезе не было данных о прямом контакте с инфицированными животными. Однако, при более детальном расспросе, стало известно, что она употребляла в пищу фермерские кисломолочные продукты и сырое молоко.

На первом этапе обследования, помимо выявленных при МРТ дегенеративнодистрофических изменений позвоночника, других патологий в костях и суставах выявлено не было. В обеих почках были обнаружены участки пониженной плотности клиновидной формы, что свидетельствует о двустороннем пиелонефрите. Благодаря антибактериальной терапии эти изменения исчезли через два дня.

В ходе дальнейшего обследования с помощью методов лучевой диагностики были выявлены признаки спондилодисцита и лигаментита на уровне L5-S1. Также были обнаружены и длительное время сохранялись зоны отека в мышцах на этом участке, скопление жидкости в проекции правой подвздошной мышцы, отек длинного разгибателя позвоночника и увеличение подвздошных лимфатических узлов.

Выявленные изменения не позволяли точно определить причину воспалительного процесса. Признаки поражения костно-мышечной системы, соединительной ткани, нервных волокон и лимфатических узлов указывали на возможность бруцеллёза. Однако наличие признаков пиелонефрита и ярко выраженного болевого синдрома, а также отсутствие сведений о контакте с инфицированными животными и употреблении непастеризованного молока отличало этот случай от типичного течения бруцеллёза, при котором поражение почек обычно проявляется в различных формах гломерулонефрита только после длительного течения болезни.

Лабораторные тесты, направленные на выявление возбудителя инфекции и дифференциальную диагностику с артритами аутоиммунного происхождения и внелёгочными проявлениями туберкулёза, не дали результатов. Только обнаружение антител к бруцеллёзу стало решающим фактором в постановке диагноза.

Несмотря на широкие возможности современных методов визуализации, диагностика распространённых форм бруцеллёза остаётся сложной задачей и нередко требует времени. Однако, благодаря тщательному анализу анамнеза, сопоставлению результатов клиниколабораторных исследований и данных лучевых методов диагностики, удаётся поставить правильный диагноз.

Заключение

Бруцеллез все еще является большой медицинской, социальной и экономической проблемой. Несмотря на то, что методы лучевой диагностики недостаточно специфичны и не обеспечивают точных критериев для постановки этиологического диагноза, они помогают в дифференциальной диагностике, проведении динамического контроля в ходе лечения инфекционного процесса, а также позволяют исключить сопутствующую патологию.

Вклад авторов. Соколов П.В.: подготовка текста, сбор и анализ литературы, итоговые выводы; Ростовцев М.В.: научное руководство, концепция исследования, развитие методологии, подготовка текста, итоговые выводы; Нуднов Н. В.: научное руководство, развитие методологии; Дасаев Н.А.: научное руководство, развитие методологии; Назаренко А.В.: проведение исследований, сбор и обработка информации, подготовка иллюстративного материала; Марфина И.В.: проведение исследований, сбор и обработка информации; Колесник Д.И.: проведение исследований, сбор и обработка информации, подготовка иллюстративного материала; Соболь Ю.Н.: проведение исследований, сбор и обработка информации; Сынков Д.Б.: проведение исследований, сбор и обработка информации; Корбатов А.А.: проведение исследований, сбор и обработка информации. Иорданская А.В.: проведение исследований, сбор и обработка информации. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Результаты исследований проведены с соблюдением норм биомедицинской этики и стандартов Хельсинкской декларации 1975 г. и Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2013 г. Пациентка подписала информированное согласие на диагностические процедуры и виды лечения.