Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка

Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) или полинеоплазии являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии и хирургии. В индустриальных и промышленно-развитых странах мира отмечается увеличение показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО), одновременно возрастает и частота полинеоплазий. В настоящее время число больных с ПМЗО достигает 14–31% от всех злокачественных опухолей [2, 4, 9].

Основную группу составили 50 мужчин (80,6%) и 12 женщин (19,4%). В группе сравнения мужчин было 713 (51,3%), женщин 677 (48,7%). В основной группе средний возраст больных составил 64,3 лет (44 -77 лет), в группе сравнения - 62,1 год (23-87 лет). Из 62 пациентов показания и возможности для хирургического вмешательства были только у 57 больных (91,9%). У 5 (8,1%) пациентов, вследствие поздней стадии заболевания, оперативное лечение было нецелесообразно, и данные пациенты получили симптоматическую терапию.

Симптоматическое хирургическое лечение выполнено по поводу обеих опухолей: гастро-энтеро, энтеро-энтеро + сигма-сигма анастомоз.

У пациентов, оперированных двухэтапно, в 3 (13,6%) случаях вторая опухоль была выявлена после лечения первой опухоли, поэтому лечение носило двухэтапный характер. При анализе времени двухэтапных оперативных вмешательств максимальный срок между этапами составил 159 дней, минимум через 3 дня после первой операции, средний – 50 ± 2,6 дней.

В группе сравнения выполнены следующие комбинированные хирургические операции: у 101 больного – спленэктомия, у 69 – субтотальная дистальная панкреатэктомия + спленэктомия, у 22 – резекция мезоколон, у 21 – резекция левой ножки диафрагмы, у 3 – субтотальное панкреатэктомия + спленэктомия + резекция мезоколона. У 17 пациентов проведена резекция хвоста ПЖ + спленэктомия, у 15 – резекция капсулы головки ПЖ + резекция верхней горизонтальной ветви ДПК, у 15 – гемипанкреатэктомия + спленэктомия, у 14 – плоскостная резекция ПЖ, у 14 – двухсторонняя овариоэктомия. У 47 пациентов выполнена плоскостная резекция поджелудочной железы + резекция левой ножки диафрагмы, резекция поперечно-ободочной кишки, субтотальная панкреатэктомия + спленэктомия + резекция поперечно-ободочной кишки, спленэктомия + резекция мезоколона, субтотальная панкреатэктомия + спленэктомия + резекция левой ножки диафрагмы + резекция надпочечника, спленэктомия + краевая резекция левой доли печени, резекция передней брюшной стенки, плосткостная резекция поджелудочной железы + резекция поперечно-ободочной кишки, резекция поперечно-ободочной кишки + овариоэктомия.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с помощью программы STATISTICA 6.1. for Windows (компанией StatSoft Inc., 2007, USA). Гипотезу о равенстве средних в группах проверяли по t–критерию Стьюдента. Гипотезу о наличии или отсутствии связи между качественными признаками проверяли по критерию χ ² (хи-квадрат). Для пациентов обеих групп был произведен расчет кумулятивной выживаемости с использованием моментного метода построения таблиц дожития Kaplan-Meier. Во всех случаях различия считались достоверными с вероятностью не менее 95% (p<0,05).

Результаты

В основной группе ближайшие послеоперационные осложнения развились у 7 (12,3%) из 57 больных. В группе сравнения осложнения наблюдались у 97 из 1244 больных (7,8%). Все осложнения условно разделили на 2 группы: «хирургические» и «нехирургические». В основной группе «хирургические» осложнения в раннем послеоперационном периоде развивались у 5 (8,8%) пациентов, в группе сравнения у 39 (3,1%) больных (Табл. 1).

Таблица 1. Хирургические осложнения у пациентов основной группы и группы сравнения

Осложнения	Основная группа (n=57)	Группа сравнения (n=1244)	р
Перитонит	-	7* (0,8%)	< 0,05
Нагноение послеоперационной раны	-	7 (0,6%)	< 0,05
Послеоперационный панкреатит	1 (1,7%)	6 (0,5%)	< 0,05
Гематома в области головки и тела поджелудочной области	1 (1,7%)	5 (0,4%)	< 0,05
Тонкокишечная непроходимость	1 (1,7%)	6 (0,5%)	< 0,05
Кровотечения	1* (1,7%)	5 (3*) (0,4%)	< 0,05
Панкреонекроз	1* (1,7%)	2 (0,2%)	< 0,05
Несостоятельность культи 12 п.к.	-	1 (0,08%)	< 0,05
Всего	5 (8,8%)	39 (10*) (3,1%)	< 0,05

* послеоперационная летальность

В ближайшем послеоперационном периоде у больных обеих групп отмечались схожие «хирургические» осложнения: спаечная тонкокишечная непроходимость, гематома в области головки и тела поджелудочной железы, послеоперационный панкреатит, внутрибрюшное кровотечение, панкреонекроз, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, нагноение послеоперационной раны и перитонит. При этом надо отметить, что в обеих группах несостоятельности анастомоза не было. В основной группе в 2-х (3,5%) случаях отмечали летальные осложнения, такие как внутрибрюшное кровотечение и тотальный панкреонекроз.

В основной группе только у 2 (3,5%) больных наблюдали ближайшие послеоперационные осложнения, такие как нижнедолевая пневмония. В обоих случаях удалось справиться с «нехирургическими» осложнениями. В группе сравнения «нехирургические» осложнения были выявлены в 58 (4,7%) случаях. Пневмония развилась у 21 пациента, тромбоэмболия легочных артерий - у 8 (0,6%), острый инфаркт миокарда, инсульт и отек легких - у 21 (1,5%), отек головного мозга - у 5 (0,4%), почечная и печеночная недостаточность - у 2 (0,2%), у 1 (0,4%) больного был диагностирован мезентериальный тромбоз (Табл. 2).

Таблица 2. «Нехирургические» осложнения у пациентов основной группы и группы сравнения

Осложнения	Основная группа n=(57)	Группа сравнения (n=1244)	р
Пневмония	2 (3,5%)	21 (18*) (1,7%)	< 0,05

ТЭЛА	-	8* (0,6%)	< 0,05
Отек легких	-	7* (0,5%)	< 0,05
Инфаркт миокард	-	7* (0,5%)	< 0,05
Инсульт	-	7 (0,5%)	< 0,05
Отек головного мозга	-	5* (0,4%)	< 0,05
Почечная и печеночная недостаточность	-	2* (0,2%)	< 0,05
Мезентериальный тромбоз	-	1* (0,08%)	> 0,05
Всего	2 (3,5%)	58 (48*) (4,7%)	> 0,05

* послеоперационная летальность

Большинство осложнений были со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При этом в группе сравнения от «нехирургических» осложнений летальность составила (3,9%).

Таким образам послеоперационные осложнения в основной группе составили 12,3% (7 из 57), из них после симультанной операции - у 2 (3,5%) больных, после двухэтапной операции - у 5 (8,8%) пациентов. При этом длительность койко-дней пребывания пациентов в отделении реанимации после симультанной операции была меньше, чем после двухэтапной операции - 4 ± 0,5 против 6 ± 0,2.

Общая летальность в основной группе составила 3,5% (2 из 57). В группе сравнения из 1244 больных умерло 58 (4,7%) пациентов. Количество летальных случаев было одинаково при симультанных - 1 (1,7%) (внутрибрюшное кровотечение) и двухэтапных вмешательствах - 1 (1,7%) (панкреонекроз).

Медиана выживаемости больных в основной группе равнялась 1,8 году, нижнее значение – 0,1 года, верхнее – 9,7 лет. Выживаемость пациентов составила: до 1 года – 66,1%, до 3-х лет – 42,9%, до 5 лет – 26,8%. В группе сравнения пятилетняя выживаемость составила 50,9%, то есть, выше, чем в основной группе (р < 0,05). В группе сравнения медиана выживаемости была5,2 года. Выживаемость пациентов до 1 года равна 84,4%, до 3-х лет – 63,6%, 5-ти летняя выживаемость составила 50,9% (Рис. 2).

В основной группе после радикального хирургического лечения пятилетняя выживаемость равна 35,9%, а после паллиативного вмешательства по поводу обеих опухолей выживаемость до 1 года наблюдали только у одного больного. Надо подчеркнуть, что 5- летняя выживаемость после радикального хирургического лечения в основной группе 35,9% значительно хуже, чем в группе сравнения 56,8% (р < 0,05) (Рис. 3).

Рисунок 3. Отдаленные результаты лечения в основной группе и группе сравнения в зависимости от проведенного лечения (по оси абсцисс – время наблюдения, дни).

Обсуждение

Выводы