Оценка гиперкоагуляционных изменений системы гемостаза при наличии антител к протромбину у пациентов с острым инфарктом миокарда

Введение. Наиболее значимое и опасное проявление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – острый коронарный синдром, одной из форм которого является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Непосредственной причиной резкого нарушения кровотока приводящей к развитию ОИМ, чаще всего является тромбоз или длительный спазм круп- ной коронарной артерии, возникающий в области атеросклеротической бляшки и резкое повышение потребности миокарда в кислороде при физическом напряжении, гипертоническом кризе, эмоциональном стрессе и воспалительном процессе [1, 2], который при атеросклерозе является следствием ответной реакции эндотелия на повреждающее действие атерогенных факторов. В частности, к таким факторам относятся и антифосфолипидные антитела (аФА) [3-5]. Как известно, антифосфоли-пидный синдром (АФС) относится к приобретенной тромбофилии, являясь одной из причин сердечнососудистых заболеваний [1, 7-9, 13]. Доказано, что ключевая роль aФА заключается в активации различных клеток крови и иммунной системы, а также системы комплемента с прокоагулянтными и провоспалительными изменениями [4, 6, 10, 25, 27]. При АФС обычно неактивный эндотелий активируется, теряя свои антитромботические свойства и приобретая провоспалительный фенотип [11, 14, 15, 24]. Этот переход способствует взаимодействию между лейкоцитами и эндотелиальными клетками, что приводит к экстравазации лейкоцитов и воспалению сосудов. Нарушение взаимодействия ключевых молекул, участвующих во взаимодействии лейкоцитов и эндотелия, может снизить риск развития тромбоза, опосредованный антифосфолипидными антителами, что подчёркивает важность дисфункции эндотелия в патофизиологии АФС. Кроме того, дисфункция эндотелия при АФС не ограничивается тромбозом и способствует патогенезу других клинических проявлений, таких как сосудистое воспаление, атеросклероз и дисфункции органа [7, 14, 15]. Важнейшую роль играют антитела к бета2-гликопротеину-I (а/β2GPI), антитела к кардиолипину (аCL) и волчаночный антикоагулянт (ВА), согласно международным рекомендациям, относящиеся к «критериальным» аФА [1, 2, 17, 20, 23]. Однако существует группа пациентов с классическими проявлениями АФС, у которых результаты тестов на наличие аФА по рекомендуемым критериям отрицательны, но повышен титр так называемых «некритериальных» антител. Включение их в качестве лабораторного критерия АФС было признано необоснованным из-за плохой стандартизации тестов и при отсутствии больших популяционных исследований на наличие тромботических эпизодов при их повышенном титре. В число таких «некритериальных» антител входят и антитела к протромбину (а/РТ) [8, 12, 14, 15, 26]. Однако, в последнее время накапливаются доказательства того, что эти антитела имеют клиническое значение при диагностике острого коронарного синдрома. Так, например, Katrien и соавторы обнаружили более частый ОИМ у пациентов с положительным результатом теста на aPT по сравнению с пациентами без такового [3-5, 15, 17, 21]. Кроме того, результаты 15-летнего исследования подтвердили, что повышенный титр антител к PT является одним из необходимых прогностических факторов развития ОИМ [9, 10, 13, 14]. Pengo и соавторы сообщили, что aPT является независимым фактором риска венозной тромбоэмболии, и высокий уровень a/PT в 2,5 раза повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [28, 29]. В дальнейшем, тестирование на антитела к PT было предложено в качестве дополнительного инструмента, который следует учитывать при обследовании пациента с подозрением на АФС, как часть стратегий оценки риска острого инфаркта миокарда. Это подтверждается и недавним исследованием Nazir и его коллег, которое продемонстрировало, что поиск антител к PT наряду с антителами к β2GPI у пациентов может быть полезен для оценки состояния пациентов с риском острого инфаркта миокарда [26, 29].

Цель . Оценить гиперкоагуляционные изменения системы гемостаза при наличии антител к протромбину у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Материалы и методы. В исследование было включено 43 пациента (28 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 25 до 73 лет (средний возраст 55 лет), поступивших в клинику кардиологии больницы им. Петра Великого (г. Санкт-Петербург). Диагноз ОИМ устанавливался на основании клинических проявлений, данных электрокардиографии и определения уровня маркеров повреждения миокарда (МВ-фракция фермента креатинфосфокиназы – КФК-МВ, тропонин). Лабораторное исследование пациентов с ОИМ проводилось на 1-3 сутки от момента развития заболевания. Контрольную группу составили 40 клинически здоровых мужчин и женщин, сопоставимых по возрасту и полу. Материалом для исследования являлась венозная кровь. Определение общих параметров коагулограммы, таких как индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), концентрация фибриногена, активность фактора VIII (ф.VIII), ристоцетин-ко-факторная активность фактора Виллебранда (ф.В), а также активность антитромбина (АТ), проводили на автоматических коагулометрах серии ACL (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов HemosIL (Instrumentation Laboratory, США) согласно рекомендациям производителя. Наличие ВА оценивали клоттинговыми методами по нормализованному отношению LA1/LA2 в 3-х ступенчатой процедуре – комплексе из скринингового, подтверждающего и корректирующего коагу-лологических тестов (screen-mix-confirm) на приборе ACL ELIT PRO. Для определения титра аФА к протромбину и β2GPI использовались наборы для иммуноферментного анализа фирмы «ORGENTEC Diagnostica», Германия. Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ данных проводили с использованием специализированных пакетов прикладных программ для медико-биологических исследований Microsoft Exсel, Statistica 6,0. Использовались непараметрические методы (критерии Вилкоксона, Манна – Уитни, Вальда – Воль-фовица). Различия считали статистически значимыми при p <0,05. Для описания распределения полученных количественных данных использовались такие показатели, как среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD).

Результаты . Ни у одного обследованного пациента не были выявлены аФА волчаночного типа, вероятно, вследствие интенсивной антикоагулянтной терапии, как правило, низкомолекулярными гепа-риноми, которая играет ключевую роль в лечении пациентов в остром периоде инфаркта миокарда.

По наличию или отсутствию повышенного уровня антифосфолипидных антител были выделены 4 подгруппы (п/гр.): п/гр.1 и п/гр.1а – пациенты с нормальным уровнем и с повышенным уровнем аФА к протромбину (а/протромбину); п/гр.2 и п/гр 2а – пациенты с нормальным уровнем и с повышенным уровнем аФА к гликопротеину β2GPI (а/β2GPI). По результатам исследования повышенный уровень к протромбину (>10 нг/мл) выявлен у 7 (16%) больных, антител к β2GPI (>10 нг/мл) – у 6 (14%). Таким образом, подгруппы с а/протромбину и с а/β2GPI были сопоставимы между собой (табл. 1). Параметры коагулограмм пациентов с ОИМ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Некоторые показатели системы гемостаза у больных с острым инфарктом миокарда, имеющих повышенный уровень антифосфолипидных антител к протромбину и β₂ GPI (M±SD)

Примечание: * - достоверные значения по сравнению с контрольной группой (р <0,05) ** - достоверные значения между группами (р <0,05).

Как видно из результатов, представленных в таблице 1, показатели АПТВ и протромбинового теста по Квику во всех подгруппах были в пределах нормальных колебаний, а концентрация фибриногена достоверно повышена относительно контроля (p <0,05). Активность фактора Виллебранда у пациентов с ОИМ во всех подгруппах была статистически значимо повышена относительно нормальных значений (p <0,05), что свидетельствует о выраженных гиперкоагуляционных изменениях. В подгруппе с повышенным уровнем а/β2GPI этот показатель был выше, чем в подгруппе с а/протромбину (221,3±70,3 против 180,2±64,7), однако, значимых различий между подгруппами выявлено не было.

Активность фактора VIII была в пределах нормальных колебаний в подгруппах с нормальным и повышенным уровнем а/протромбину и в подгруппе с нормальным уровнем а/β2GPI. В подгруппе с повышенным уровнем а/β2GPI данный показатель был значимо повышен как относительно группы контроля 179,8±96,5 против 119,0±30,5 (p <0,05), так и относительно пациентов с повышением антител к протромбину 179,8±96,5 против 101,7±40,1.

Большое значение в обеспечении гемостатического баланса принадлежит состоянию системы естественных антикоагулянтов. Исследования системы гемостаза при ОИМ показали, что активность антитромбина снижается [30]. В нашем исследовании, как видно из данных таблицы 1, она была в пределах нормальных значений у всех больных, что также можно рассматривать как компенсаторный показатель системы гемостаза.

Обсуждение. Артериальный тромбоз при анти-фосфолипидном синдроме является довольно распространенным заболеванием и часто поражает коронарные или мозговые артерии, приводя к инфаркту миокарда или инсульту [16, 18, 26]. Гемостатические нарушения при АФС обусловлены прокоагулянтным действием антифосфолпидных антител (аФА), направленных против некоторых протеинов, способных с определенной аффинностью соединяться с отдельными мембранными фосфолипида- ми и таким опосредованным путем вмешиваться во многие гемостатические реакции, протекающие на клеточных поверхностях эндотелия, моноцитов и тромбоцитов. Одним из наиболее выраженных патологических эффектов антифосфолипидных антител является влияние их на эндотелиальные клетки. Один из наиболее вероятных механизмов связи аФА с эндотелиоцитами опосредован бивалентными комплексами, включающими антитела к β2GPI, которые усиливают высвобождение из эндотелиоцитов фактора Виллебранда, что, соответственно, увеличивает его активность в кровяном русле [2, 16, 27]. В проведенном нами исследовании активность ф. Виллебранда была достоверно выше контрольных значений, как в подгруппе с нормальным уровнем антител к β2GPI, так и в подгруппе с нормальным уровнем антител к протромбину, что свидетельствует об уже имеющихся гиперкоагуляционных изменениях. Сравнение подгрупп между собой достоверных различий не показало, хотя наблюдалось значительное увеличение активности ф. Виллебранда в подгруппах с повышенным титром антител. β2GPI-зависимое связывание аФА и эндотелиальных клеток приводит к активации эндотелия: гиперэкспрессии молекул адгезии (растворимых форм Е-селектина, VCAM-1 – vascular cell adhesion molecules, ICAM-1 – intercellular cell adhesion molecule) и индукции высвобождения эндотелиальных прокоагулянтных микрочастиц [4, 7, 27]. Вышеперечисленные взаимодействия усиливают генерацию тромбина, повышая образование фибрина, что в коагулограмме проявляется повышением концентрации фибриногена и способствует развитию приобретенной резистентности к активированному протеину С. Активированный протеин С вместе со своим кофактором, протеином S, вызывает инактивацию факторов коагуляционного каскада – Va и VIIIa, и, таким образом, прерывает генерацию тромбина. Активация протеина С, протекающая на клеточных фосфолипидных мембранах, может быть ингибирована вследствие конкурентного действия связывающихся с этими же мембранами аФА. Воздействие аФА угнетает механизм активации и/или активности антикоагулянтной системы протеина С и происходит повышение уровня фактора VIII. Достоверное повышение активности фактора VIII отмечалось в подгруппе с а/β2GPI и это повышение было достоверно относительно нормы и подгруппы с антителами к протромбину. Данные изменения, вероятно, можно объяснить более высокой аффин- ностью (≈ в 7 раз) к отрицательно заряженным фосфолипидам антител к протромбину, которые на поверхности тромбоцитов конкурентно затрудняют связь протромбина с факторами протромбиназно-го комплекса, что может приводить к торможению свертывания крови [3, 4, 18, 19]. Последнее, кроме того, может быть обусловлено и развивающейся гипопротромбинемией вследствие ускоренного клиренса из циркуляции комплексов протромбина с антителами [9]. Антифосфолипидные антитела к протромбину и β2GPI подавляют активность антитромбина, ингибируя связывание с гепарином, необходимое для полной активации антитромбина. В нашем исследовании активность антитромбина оставалась в пределах нормальных колебаний во всех исследуемых подгруппах пациентов, что видимо, является компенсаторной функцией системы гемостаза [21, 22, 29].

Заключение . Таким образом, при остром инфаркте миокарда наряду с определением антифосфоли-пидных антител, таких как волчаночный антикоагулянт, антитела к β₂GPI, существует необходимость определения антипротромбиновых антител, которые, как показало наше исследование, оказывают существенное влияние на систему гемостаза и характеризуются гиперкоагуляционными изменениями.

Немногочисленность исследованной группы диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении, что позволит открывать новые возможности предупреждения развития опасных для жизни тромботических событий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и будет способствовать снижению летальности и повышению качества их жизни.