Онкомаммоскрининг в реализации программ активного долголетия

Настоящее время характеризуется высокой активностью государственных структур, направленной на увеличение продолжительности жизни граждан нашей страны. В Послании Президента России СФФС РФ от 01.03.2018 г. и в решении Заседания Совета по Стратегическому развитию и приоритетным проектам от 21 марта 2017 г. поставлена задача преодолеть 80-летний рубеж.

Поставленная задача предусматривает решение множества вопросов, касающихся образа жизни и медицинской активности самих граждан, экологической ситуации, организации ранней диагностики и онкопрофилактики заболеваний, формирования современных правил информационной и коммуникационной политики, повышения эффективности использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов медицинской службы, обеспечения своевременности лечения и доступности паллиативной помощи.

Тема здоровья во многом решается, но еще больше остается вопросов и задач, стоящих перед здравоохранением и обществом. Нередко достаточная по материально-технической оснащенности служба не обеспечивается оптимальными мероприятиями по управленческому планированию и рациональной организации. Недостаточная онкоподготовленность, онконастороженность медицинского персонала, отсутствие мотивации к профилактической работе снижает эффективность системы. Особенно это касается решения проблем женского здоровья, совершенствования медицинских знаний, повышения мотивации женщин к сохранению собственного здоровья и культуры ответственного отношения к своему здоровью.

Одной из важнейших проблем системы здравоохранения мирового сообщества на современном этапе является повышенное внимание к сохранению женского здоровья и, в частности, к проблемам ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний женщин. По данным ВОЗ и Международного агентства по изучению рака (МАИР) на него приходится 25,1% всех случаев заболевания и 14,7% смертей от рака. Растущая заболеваемость РМЖ чрезвычайно актуальна для большинства стран мирового сообщества, и она является не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ВОЗ и онкологической базы данных Globocan в 2018 г. в мире выявлено около 2,1 млн новых случаев рака молочной железы, что составило 24,2% от общего числа женщин, заболевших раком различной локализации. В 2018 г. рак стал причиной смерти около 627 тыс. женщин, что составляет 15% общей смертности от рака у женщин.

В этой связи в большинстве стран мира уже более 30 лет активно осуществляется маммографический скрининг. В соответствии со стратегией противораковой борьбы, разработанной ВОЗ, маммографический скрининг служит для доклинического выявления скрыто протекающего РМЖ. Наибольший охват женского населения скринингом РМЖ отмечен в Финляндии – 89% и в Швеции – 81%, ниже в США – 70%. Достигнуто снижение смертности от 25 до 50 %. Наиболее высокий показатель выявляемости РМЖ был получен при скрининге в Великобритании – 8,2 на 1000 обследованных лиц, из них более 60% составили DCIS и инвазивный рак I стадии [11, 12].

В России показатель распространенности ЗНО молочной железы вырос за последние 10 лет на 34% и составил 456 на 100 тыс. населения. Особую обеспокоенность вызывает тенденция «омоложения» рака молочной железы. Так, за последние 10 лет показатель заболеваемости раком молочной у женщин в возрасте 14–45 лет вырос на 64% [5, 9, 10]. В этой связи, клиническая маммология – одно из активно развивающихся направлений отечественного здравоохранения.

За последние десятилетия качественно и количественно позитивно менялись показатели эффективности диагностики заболеваний молочной железы. Это явилось результатом издания приказа МЗ и СР РФ №154 от 15.03.06 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», а также приказа МЗ РФ № 869 от 2017 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Кроме того, стала внедряться концепция системы скрининга и профилактики, построенная с учетом готовности женщин заниматься своим здоровьем. Для ее реализации активно использовали новые организационные формы информационно - просветительской работы с привлечением телемедицины – лекции, семинары, школы женского здоровья, обучение приемам самообследования и пр.

Также были проведены мероприятия по финансированию приоритетного национального проекта «Здоровья», в том числе направленные на охрану здоровья женского населения, что способствовало организации 3000 маммографических кабинетов, из них более 120 передвижных маммографических комплексов, подготовке медицинского персонала, что создало предпосылки для позитивных тенденций выявления ранних форм рака.

Создание суперсовременной дигитальной рентгеновской и ультразвуковой техники дало толчок развитию нового направления – интервенционной радиологии, различных вариантов пункционной биопсии, вакуумной биопсии молочной железы, позволяющих получать высокоинформативный материал для цитологического, гистологического, иммунногистохимического исследования, определяющего биологический вид опухоли, тканевые факторы прогноза, рецепторы гормонов и пр., влияющие на выбор лечебной тактики. Эти технологии в большинстве слу- чаев являются стационарозамещающими и исключают необходимость проведения секторальных резекций с диагностической целью, дают возможность до операции установить точный диагноз и быть альтернативой секторальной резекции при доброкачественных заболеваниях.

В России, начиная с 2013 г., осуществляется федеральная программа диспансеризации взрослого населения. Благодаря системной работе по внедрению маммографического скрининга, в России за последние 10 лет достигнуто снижение одногодичной и общей летальности на 26-28%, снижение стандартизованного показателя смертности на 17,5 %, повышение выявляемости рака в 1-2 стадии до 70,4%, 5-летней выживаемости – с 50 до 60%. До 42 % повысилась частота выявления раннего рака при проверочных обследованиях [1, 5, 6]. Вместе с тем, в РФ сохраняются неудовлетворительные показатели доли неивазивного рака (in situ), которая составляет менее 1%, а РМЖ I стадии – всего 18,3% [1, 5, 6, 9].

Для проведения эффективного маммографического скрининга необходимо пополнение парка современного диагностического оборудования, в том числе цифровых маммографов, передвижных мобильных комплексов, приставок для стереотаксической биопсии непальпируемых опухолей, ультразвуковых аппаратов с высоким разрешением, а также активное участие в скрининге не менее 90% женского населения, подлежащего обследованию.

На эффективность профилактических мероприятий, кроме технической оснащенности, существенное влияние оказывает уровень подготовки медицинских кадров по клинической маммологии. В регионах России с оптимальной оснащенностью и подготовленными кадрами вы-являемость РМЖ на I-II стадии превышает 75% [1, 9]. Современное развитие техники, переход на цифровой формат требует разработки новых стандартов ее использования, пересмотра алгоритмов проведения обследования. Изменились условия работы при переходе от аналогового оборудования к цифровому, в том числе, не только параметры получения изображения (ускорение получения снимка за счет исключения этапа проявки пленки), но и характер работы врача (работа не с рентгеновской пленкой, а на специальных мониторах, увеличение нагрузки при работе с томосинтетическими изображениями и пр.). Удлинилось время проведения ультразвукового исследования за счет необходимости использования широкого спектра высокоэффективных технологий. На сегодняшний день осуществляется пересмотр нормативных документов, регламентирующих работу врача-диагноста. С приходом цифровых технологий в радиологию изменились подходы и алгоритмы ранней диагностики рака молочной железы [4, 7, 8, 10]

Переход от аналоговой маммографии к цифровой позволил включать учреждения в единое информационное поле (сеть), проводить on-line консультации между специалистами, проводить обучающие семинары. Одной из первоочередных задач является разработка концепции и реализация системы информационного обеспечения службы с учетом внедрения средств телемедицины, дистанционного мониторинга, компьютерной автоматизированной диагностики (КАД), компьютерных систем единого информационного внутри- и межбольничного пространства на основе как российских, так и мировых стандартов с учетом необходимости подготовки соответствующих кадров-программистов.

Необходимость освоения новых технологий с особой остротой ставит вопрос о подготовке медицинских кадров в области лучевой диагностики заболеваний молочной железы. Особенностью подготовки мультимодального специалиста по маммологии является необходимость знаний не только рентгенологической семиотики, но и ультразвуковой, что исключает интервальный рак, рентгенонегативный, ложно-положительные и ложно - отрицательные заключения и дает полную информацию о состоянии молочной железы в 98% случаев. Не менее важной составляющей обучения является необходимость освоения технологии интервенционной радиологии и приобретения практических навыков проведения инвазивных вмешательств для уточненной дооперационной диагностики, а также оказания лечебного пособия в амбулаторных условиях (различные виды биопсий, дуктография, склерозирование кист, внутритканевая маркировка и пр.). Работа мультимодального специалиста сокращает сроки получения окончательного диагноза до одного дня, что чрезвычайно важно для онкологических больных [7].

Для получения качественного образования по маммологии необходимы учебные базы, оснащенные современным оборудованием и квалифицированным преподавательским составом. Важным условием является унифицированные программы обучения с учетом опыта разных научных школ, разных взглядов на трактовку полученной информации.

Недостаточное внимание этому вопросу и анализ ряда показателей свидетельствует о том, что, несмотря на рост диагностических возможностей ЛПУ России, показатели запущенности при диагностике ЗНО молочной железы остаются высокими до 30,0%, показатели активного выявления ЗНО на ранних стадиях заболевания еще нельзя считать удовлетворительными. Сохраня- ющийся уровень запущенности связан с целым рядом причин, среди которых – разный уровень развития здравоохранения в территориях нашей огромной страны, кадровый дефицит в первичной сети, недостаток технического оснащения, материальная незаинтересованность в освоении новых сложных технологий, несвоевременность обращения населения, отсутствие выездных форм работы, недостаточная согласованность между врачами разных специальностей.

Позитивные тенденции в повышении продолжительности и улучшении качества жизни женщин будут более заметны при высокой до-операционной точности диагностики ранних форм заболеваний, обеспечивающей органосохраняющее и функционально щадящее хирургическое лечение в комплексе с современными оптимизированными программами химиолучево-го и гормонального лечения [3, 12].

В частности, в последнее десятилетие технические возможности лучевой терапии заметно расширились – используется множество различных высокоэффективных технологий: до операции, после операции, меняются дозы облучения, разные виды излучения, высокая прецизионность (точность попадания пучка излучения, не нарушая окружающие ткани). Появились современные медицинские ускорители электронов, снабженные автоматическими системами коллимации терапевтических пучков и синхронизации облучения с дыханием, созданы совершенные комплексы КТ-МРТ топометрического и 3-4D дозиметрического планирования, внедрены в клинику системы верификации облучения, работающие в реальном масштабе времени.

Тем не менее, лучевая терапия рака молочной железы и по сей день остается одной из наиболее сложных задач в радиационной онкологии, обусловленных подвижностью органа, необходимостью высокодозного облучения больших объемов тканей, близлежащих к жизненно важным органам. Для повышения эффективности технологий разработаны протоколы, персонализировано подобранные для каждого пациента [5, 10].

Химиотерапия и лекарственное лечение нередко включаются в терапевтический комплекс. В рутинную практику уже вошли такие критерии для каждой опухоли, которые необходимо учитывать при назначении лечения – экспрессия рецепторов эстрогена (ЭР) и прогестерона (ПР), экспрессия или амплификация HER2/neu, уровень Ki67. Исходя из возможных комбинаций этих факторов, выделенные молекулярные подтипы РМЖ лечатся по-разному. Учет биологической разновидности рака ставит на качественно новый уровень возможности более эффективного лече- ния с учетом гематогенной диссеминации отдалённых субклинических микрометастазов – источников потенциального прогрессирования процесса. Возможность проводить "таргетную" терапию, действующую точно в цель с учетом всех этих разновидностей опухоли, способствует увеличению продолжительности жизни.

Вакцинотерапия и генная терапия в ближайшей перспективе будут обязательными составляющими как программ профилактики, так и комбинированных программ лечения. Это обеспечит отечественное высокотехнологичное производство для борьбы с социально значимыми болезнями.

Заключение.

Таким образом, современная медицина располагает большими возможностями, направленными на увеличение продолжительности и повышение качества жизни женщины за счет новых технологий диагностики и лечения. Однако остается серьезный разрыв между огромными возможностями и существующей реальностью. Для ускорения внедрения новейших технологий ранней диагностики рака и других заболеваний молочной железы с целью сохранения женского здоровья необходимо основные усилия медиков и общества направить на профилактику. Целесообразно при исполнении национальной программы развития онкологической службы сохранять приоритет охраны здоровья женщины – основы целостности, роста и процветания нашего государства.