Опыт применения даптомицина в лечении хронического остеомиелита грудины у больной раком молочной железы: клиническое наблюдение

Остеомиелит грудины является достаточно редким заболеванием и чаще всего развивается как следствие оперативных вмешательств [1, 2]. После операций с использованием стернотомного доступа остеомиелит может развиваться в 1–5 % случаев [1, 2] и, как правило, является следствием технических ошибок [3]. У онкологических больных остеомиелит грудины может являться осложнением лучевой терапии (ЛТ) [4]. Летальность при остеомиелитах грудины составляет 10–47 % [3]. Он крайне трудно поддается лечению, а заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [5]. Лечение остеомиелита длительное и при хронических формах инфекции может продолжаться более 3 мес [6]. Дополнительные расходы на лечение могут доходить до $500 000 [7]. При планировании лечебной тактики предпочтение отдают хирургическому методу лечения. Применяют различные типы оперативных вмешательств, различные методы пластики с использованием как собственных тканей пациента, так и синтетических материалов [8]. Риск реинфицирования в подобных ситуациях велик. Антибактериальная терапия является терапией сопровождения пациента в до- и послеоперационном периоде, а адекватные режимы антибактериальной терапии и длительность лечения уменьшают вероятность последующих эпизодов реактивации воспалительного процесса. Выбор моно- и комбинированных режимов антибактериальной терапии является непростой задачей [9]. Использование даптомицина при лечении остеомиелита различных локализаций, вызванного устойчивыми грамположительными микроорганизмами, MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), как правило, оправдано [10, 11].

Представляем клиническое наблюдение, связанное с удачной терапией остеомиелита грудины у больной раком молочной железы.

Больная У., 1951 г. р., основной диагноз – рак правой молочной железы, который диагностирован в 1990 г. Было проведено оперативное лечение с последующей ЛТ на область молочной железы, гормонотерапия. В 2002 г. диагностировано про-

Рис. 1. КТ органов грудной клетки. В теле грудины с переходом на рукоятку определяется очаг деструкции костной ткани с преобладанием пластического компонента, разрушающий корковый слой, без признаков формирования внекостного компонента

грессирование заболевания в виде метастатического поражения области послеоперационного рубца, в связи с чем проведена дистанционная гамма-терапия СОД 59 Гр. В январе 2011 г. при КТ грудной клетки выявлены структурные изменения грудины (рис. 1).

Для верификации характера изменений и определения тактики ведения выполнена трепанбиоп-сия грудины. При гистологическом исследовании данных за метастатическое поражение ткани грудины не получено, имелись признаки активного воспалительного процесса в костной ткани. В феврале 2012 г. в центральной части грудины образовался язвенный дефект кожи, до 0,2 см в диаметре, с воспалительной инфильтрацией мягких тканей вокруг до 1,5 см. Воспаление купировалось самостоятельно в течение месяца. В мае 2015 г. у больной появилась резкая болезненность в области тела грудины, гиперемия до 7 см в диаметре, и в течение недели сформировался свищевой ход, диаметром 0,6 см. Клинически отмечались выраженная слабость, потливость, лихорадка до

38,8ºС, сопровождающаяся ознобом. По свищу отмечалось отделение гноя. При цитологическом исследовании отделяемого из свища получены элементы воспаления. В общем анализе крови лейкоцитоз 18×109/л. Начата антибактериальная терапия амоксициллин/клавуланатом (875/125 мг дважды в день с интервалом между введениями 12 ч), и произведен забор отделяемого из свищевого хода на микробиологическое исследование. Во время терапии амоксициллином/клавуланатом у больной сохранялся озноб и лихорадка до фебрильных цифр в течение 3 сут. Клинически отмечалась выраженная отрицательная динамика. Явления интоксикации нарастали. Область воспалительной инфильтрации увеличилась на 0,3 см. Через 3 сут получены результаты микробиологического исследования. В посеве отделяемого из свищевого хода получен рост метициллин-резистентного золотистого стафилококка – MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) в количестве 1×107 КОЕ (диагностический титр) (рис. 2 и 3). Идентификация микроорганизма, выделенного

Рис. 2. На чашке со средой кровяной агар рост колоний Staphylococcus aureus с зоной гемолиза под колониями

Рис. 3. На чашке со средой манитно-солевой агар рост колоний Staphylococcus aureus. Изменение цвета среды вокруг колоний с бледно-розового на желтый – биохимическое свойство микроорганизма (положительный манит)

из свищевого хода, и определение чувствительности производились с помощью автоматических анализаторов Масс-Спектрометра Maldi-Toff, MicroScan WalkAway. Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилась согласно современным стандартам EUCAST.

Пациентка информирована о необходимости коррекции антибактериальной терапии и госпитализации в отделение гнойной хирургии для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве. Однако от госпитализации и операции больная категорически отказалась. Было решено проводить этиотропную антибактериальную терапию с последующей оценкой эффекта и в дальнейшем планировалось решение вопроса об операции. С учетом микробиологических данных была начата терапия даптомицином в дозе 500 мг × 1 раз в день, внутривенно капельно. В течение 3 сут был отмечен клинический эффект в виде уменьшения слабости и нормализации температуры тела. Терапия была продолжена. Через 14 сут отделяемое по свищевому ходу полностью прекратилось, гиперемия вокруг свищевого хода сократилась до 2,5 см в диаметре. Было решено