Осложнения при проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией у пациентов со злокачественными новообразованиями

«Трудность заключается не в новых идеях, а в избавлении от старых.

Старая идея состоит в том, чтобы классифицировать болезнь в первую очередь на основе гистологии. Диагноз, основанный на регионарных биохимических нарушениях с гораздо большей вероятностью приведет к дизайну и разработке лекарств, а также к индивидуализации терапии пациента»1.

Эволюция ПЭТ/КТ, начавшись в 30-х годах прошлого столетия, состоит из переплетения научных исследований и теорий в квантовой механике, космическом излучении, атомном синтезе, физике, молекулярной биологии, биохимии, медицине [1-3]. В настоящее время ПЭТ/КТ это метод молекулярной визуализации, позволяющий обнаружить, локализовать и количественно определить радионуклиды, введенные в организм человека, метод, занимающий лидирующую роль в диагностике злокачественных опухолей (стадирование, оценка эффекта лечения, выявление рецидива) [4-6].

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе подавляющая доля публикаций посвящается роли ПЭТ/КТ в диагностике и лечении злокачественных опухолей разных локализаций [7-9]. В то же время, как и любой метод диагностики, ПЭТ/КТ может сопровождаться осложнениями, которые могут негативно влиять на качество исследования, а порой являются опасными для жизни пациента.

Что бы получить качественную и точную визуализацию при ПЭТ/КТ необходимо внутривенно ввести радиофармпрепарат (РФП) и контрастный препарат (КП). Иногда инъекция лекарственного препарата может сопровождаться экстравазацией, которая описывается как непреднамеренное поступление лекарственного препарата из кровеносного сосуда в ткани, окружающие место внутривенного введения [10,11]. Экстравазация РФП 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) имеет минимальные клинические проявления из-за малого объема вводимого лекарственного препарата, отсутствия раздражающего и токсического действия. Из-за перечисленных причин экстравазация 18F-ФДГ, особенно частичная, может оставаться незамеченной медицинским персоналом [12, 13]. Лекарственный препарат при экстравазации поступая в мягкие ткани, не может полноценно попасть в клетки-мишени из-за нарушенной фармакокинетики [14]. Это не случайно, так как при внутривенном введении рассчитанной дозы 18F-ФДГ весь он должен попасть в кровоток; в дальнейшем эта доза будет использована для расчета стандартного значения поглощения (англ.: standard uptake value, SUV). Поэтому, даже частичная экстравазация 18F-ФДГ создаст несоответствие между фактически расчетной введенной дозой и дозой, фактически введенной в кровоток. Часть 18F-ФДГ, оставаясь в зоне экстравазации, инфильтрирует ткани, а затем возвращается в системный кровоток за счет лимфатической резорбции, с непредсказуемой скоростью изменяя клиренс 18F-ФДГ в тканях, что снижает точность расчета SUV [15,16].

Частота экстравазации РФП при ПЭТ/КТ приводится с большим диапазоном, от 1,9% до 15,7%, что связано как с минимальными клиническими проявлениями, так и трудностями ее обнаружения при сканировании пациента [17].

Экстравазацию можно просто обнаружить при сканировании пациента и визуальном анализе полученных данных, но статическое изображение при ПЭТ/КТ получают в среднем через 60 мин после инъекции, а это не отражает реальной картины в зоне экстравазации в момент ее возникновения. Ведь в период сканирования в зоне экстравазации часть препарата распалась, часть резорбировалась в лимфатическую систему. В трети случаев место введения 18F-ФДГ находится за пределами сканирования из-за стандартной укладки пациента (руки подняты), поэтому около 23% случаев частичной экстравазации 18F-ФДГ остаются незамеченными при описании исследования [18]. Если проводить ПЭТ/КТ пациента в течение определенного времени, игнорируя факт экстравазации, то кумулятивная вероятность того, что экстравазация 18F-ФДГ повлияет на оценку исследования, увеличивается с ростом числа исследований [5].

Кроме экстравазации 18F-ФДГ при проведении ПЭТ/КТ у пациента может произойти экстравазация контрастного препарата (КП), что в ряде случаев негативно повлияет на качество исследования. Клиническими проявлениями экстравазация КП являются местные изменения в легкой форме: умеренная боль, отек, эритема кожи в зоне экстравазации. Значительно реже экстравазация КП протекает в тяжелой форме с развитием компартмент-синдрома, с изъязвлением и некрозом тканей [19].

Причин поступления КП в мягкие ткани при внутривенной инъекции много: непреднамеренные действия медицинского персонала, статус пациента (пол возраст, сопутствующая патология, проведенная ранее химиотерапия и др.). В клинической практике наблюдается сочетание разных факторов, приводящих к экстравазации.

В рандомизированных исследованиях частота экстравазации КП составляет не более 1%. Heshmatzadeh Behzadi с соавторами приводят следующие данные – из 1104872 пациентов после проведения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) экстравазация КП была у 2191 (0,2%). Частота экстравазации КП на основе гадолиния была в 0,045% случаях и почти в 6 раз выше после введения КП на основе йода – 0,26% случаев [20-24].

Лечение экстравазации КП простое. Охлаждение области экстравазации и наблюдение медицинского персонала. Редко может потребоваться хирургическое лечение из-за развития компартмент-синдрома [25]. Профилактика экстравазации заключается в обеспечении надежного внутривенного доступа и его контроль перед введением КП, снижение скорости КП у пациентов с высоким риском (если это позволяет протокол исследования), непосредственное наблюдение за местом введения КП в течение первых 15 секунд инъекции, общение с пациентом для выявления любых необычных ощущений в месте внутривенного введения КП и немедленное прекращение введения, если есть опасения по поводу экстравазации [26].

Кроме экстравазации, после введения КП могут развиваться и потенциально летальные осложнения, такие как анафилактические реакции (АР) и контраст индуцированная нефропатия (КИН). В настоящее время их частота в сравнении с 90 годами прошлого века снизилась. Это связано с тем, что раньше применяли высокоосмолярные КП, сегодня - низко- и изоосмолярные препараты [27]. Рабочая группа Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (англ.: American College of Allergy, Asthma and Immunology, AСAAI) приводит частоту анафилаксии на йод содержащие КП от 30 до 950 случаев на 100000 населения в год, с частотой летальных случаев менее 1% [28,29].

Европейский комитет Академии аллергологии и клинической иммунологии (англ.: The European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI) определяет анафилаксию как острую, тяжелую, опасную для жизни, генерализованную реакцию гиперчувствительности, характеризующуюся быстро развивающимися опасными для жизни изменениями дыхательных путей и/или кровообращения, обычно ассоциированными с изменениями кожи и слизистых оболочек [30].

Тяжелым и жизнеугрожающим проявлением АР является анафилактический шок (АШ), связанный с острой недостаточностью кровообращения в результате генерализованной реакции гиперчувствительности. Критериями АШ являются снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или ниже 30% от рабочего уровня, приводящего к нарушению гемодинамики и гипоксии жизненно важных органов [31-34].

Анафилаксия остается тяжелым и опасным осложнением при проведении ПЭТ/КТ с контрастным усилением, поэтому каждый медицинский работник должен быть готов справиться с АР и АШ. Внутримышечное введение эпинефрина (адреналина) эффективно купирует АР, предотвращает переход анафилаксии в АШ [35,36]. Несмотря на это, существует практика, когда адреналин заменяется антигистаминными препаратами или глюкокортикоидами [37,38]. Последние часто используются в качестве дополнительной терапии анафилаксии, но в настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих их клиническую эффективность [39,40].

Другим потенциально летальным осложнением, связанным с применением КП является контраст-индуцированная нефропатия (КИН) (синонимы: острое постконтрастное повреждение почек, контраст-индуцированное острое повреждение почек). Критерии, позволяющие диагностировать КИН, следующие: повышение сывороточного креатинина ≥ 25% по сравнению с исходным значением или увеличение сывороточного креатинина > 0,5 мг/дл (44 ммоль/л) в течение 48 - 72 часов после введения контрастного препарата [41,42]. Европейское общество урогенитальной патологии (англ.: European Society of Urogenital Radiology, ESUR) описывает КИН как повышение сывороточного креатинина > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) или в > 1,5 - 1,9 раза выше исходного уровня в течение 48 - 72 часов после введения КП [43]. В большинстве случаев КИН - обратимое состояние, но иногда может приводить к стойкой почечной недостаточности, необходимости гемодиализа и смерти [44, 45]. Разными авторами частота КИН оценивается от 0% до 24% [46,47].

Исследования, выполненные в последние два десятилетия, показали отсутствие высокой корреляции между острым повреждением почек и введением изо- и низкоосмолярных йод содержащих контрастных препаратов и продемонстрировали многофакторный патогенез КИН [48,49]. Это привело к либерализации рекомендаций по внутривенному применению современных йод содержащих контрастных препаратов, а именно к отказу определения сывороточного креатинина у всех пациентов перед введением КП и использованию простых опросников, позволяющих выявить пациентов с высоким риском развития КИН [50].

Обморок пациента при проведении медицинских манипуляций – ситуация знакомая медицинскому персоналу. Делая венопункцию и катетеризацию периферической вены пациенту, перед введением лекарственного препарата, медицинские работники могут наблюдать потерю сознания у пациента. При проведении таких инвазивных манипуляций чаще всего встречается вазовагальный обморок (синонимы: вазовагальная синкопа, нейрокардиогенный обморок), относящийся к подгруппе рефлексогенных обмороков, группе нетравматической транзиторной потери сознания [51].

Вазовагальные обмороки характеризуются внезапным началом, пресинкопе, проявляющимся головокружением, тошнотой, потливостью, появлением черных точек перед глазами и чувством приближающейся потери сознания, кратковременностью обморока, спонтанным и полным восстановлением сознания, амнезией периода потери сознания. Лечебные мероприятия при возникновении вазовагального обморока простые; они представлены в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов (англ.: European Society of Cardiology, ESC) по диагностике и лечению синкопальных состояний [52]. В Российской Федерации нет утвержденных клинических рекомендаций по ведению пациентов с острым нарушением сознания [53].

ПЭТ/КТ, несомненно, является одним из лучших диагностических инструментов в онкологии, сочетающим анатомическую точность КТ с молекулярной и метаболической детализацией ПЭТ, что позволяет поставить исключительно точный диагноз и повлиять на выбор лечения пациента с ЗНО. В то же время важно понимать, что, восхищаясь диагнозом, мы часто забываем о возможных осложнениях, которые зачастую остаются в тени.

Поэтому целью нашего исследования стало изучение частоты осложнений у пациентов с ЗНО при проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией с контрастным усилением.

Материалы и методы

Мы провели проспективное обсервационное исследование, включив в него 2492 пациента с ЗНО, которым выполняли ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. Подготовка к исследованию была стандартной. После венопункции периферической вены и установки венозного катетера, через него вводили раствор 18F-ФДГ (средняя введенная активность составила 4,5 МБк × 1 кг массы тела пациента). После инъекции 18F-ФДГ промывали катетер изотоническим раствором натрия хлорида объемом 10 мл. Время от внутривенной инъекции 18F-ФДГ до начала сканирования пациента составляло от 60 до 75 мин.

ПЭТ/КТ с контрастным усилением в венозную фазу выполнили 2359 (94,6%) пациентам2. Внутривенное введение КП, через ранее установленный катетер проводили с применением автоматического инжектора. Скорость введения КП была от 1 мл до 3 мл в минуту. Внутривенное контрастирование не проводили при отказе пациента от применения КП, аллергической реакции на йод содержащие КП и при СКФ ≤ 30 мл/мин/1,73м2.

Мы проспективно фиксировали возникающие осложнения до проведения ПЭТ/КТ, во время и после исследования. При венопункции и установке венозного катетера в периферическую вену, введении в катетер РФП и изотонического раствора натрия хлорида регистрировали жалобы пациента. Визуально и пальпаторно оценивали состояние мягких тканей в зоне расположения катетера во время и после введения лекарственного препарата для исключения экстравазации. При сканировании и внутривенном введении КП с применением автоинжектора оценивали жалобы пациента и изменение графика при премониторинге в момент введения КП в венозной фазе на мониторе рабочей станции. После проведения исследования наблюдали пациента в течение 30 минут для исключения анафилаксии.

Из группы пациентов, наблюдаемых проспективно случайным образом, были выбраны 235 протоколов исследований, при анализе и описании которых мы оценивали визуализацию места ведения и наличие или отсутствие экстравазации 18F-ФДГ.

Результаты

В нашем исследовании осложнения при проведении ПЭТ/КТ (до, во время и после исследования) наблюдали у 28 (1,12%) пациентов. Анафилаксия была у 11 (0,47%), экстравазация КП у 10 (0,42%), экстравазация 18F-ФДГ у 4 (0,16%), вазовагальный обморок у 3 (0,12%) больных (рис. 1).

• ■    Анафилаксия

• ■    Экстравазация контрастного препарата Экстравазация радиофармпрепарата 18Е-ФДГ

• ■    Вазовагальный обморок

Рис. 1 . Характер и частота осложнений при проведении ПЭТ/КТ.

Fig. 1 . Character and frequency of complications in PET/CT.

Частоту КИН мы не оценивали, так как не имели возможности наблюдать за пациентами в течение 48 – 72 часов после проведения ПЭТ/КТ.

У всех 11 пациентов с АР, ее дебют был в течение первых 30 минут после внутривенного введения КП. Никто из 11 пациентов ранее не отмечал АР на КП. Легкая реакция была у 3 пациентов в виде единичных уртикарных элементов на коже шеи, груди, живота и верхних конечностей с легким кожным зудом. Она не требовала медикаментозного лечения, регрессировала самостоятельно в течение двадцатиминутного наблюдения медицинским персоналом. У 8 пациентов АР была средней степени тяжести, что потребовало внутримышечного введения эпинефрина и дексаметазона (в верхнюю треть переднелатеральной поверхности правого бедра эпинефрин 1 мл (1мг/мл), затем дексаметазон 8 мг). Повторных инъекций эпинефрина не потребовалось, проявления анафилаксии были купированы в течение 30 минут после его инъекции. Мы не наблюдали АР тяжелой степени и АШ.

Из 2492 пациентов экстравазация КП была у 10. Экстравазация КП у 8 пациентов была в начале введения контрастного препарата, у 2 – в процессе введения. В 8 случаях экстравазация КП проявлялась жалобами на умеренную боль, чувство распирания, жжения, дискомфорта в месте инъекции препарата, в 2 случаях было только увеличение объема тканей в области внутривенного введения КП. Лечение заключалось в прекращении введения КП, удалении внутривенного катетера, наложении давящей повязки и локального холодного компресса на 20 – 30 минут.

Экстравазацию РФП мы наблюдали у 4 пациентов. У 2 – при введении 18F-ФДГ, и у 2 – ретроспективно при анализе и описании исследования. Непосредственно при внутривенном введении экстравазация 18F-ФДГ была нами замечена в 2 случаях. Единственным клиническим признаком экстравазации было незначительное увеличение объема мягких тканей в области введения препарата. Увеличение объема тканей заметили в момент введения изотонического раствора натрия хлорида, промывая катетер после инъекции 18F-ФДГ.

Из 2492 проведенных ПЭТ/КТ исследований мы случайным образом выбрали 235 протокола исследований с единственным критерием включения – стандартная укладка пациента (руки вверх). Область введения 18F-ФДГ была видна у 58 пациентов (24,68 %) из них частичная экстравазация 18F-ФДГ обнаружена у 2 (3,4 %) (рис. 2).

Рис. 2 . Изображения частичной экстравазации 18F-ФДГ при проведении ПЭТ/КТ (места экстравазации 18F-ФДГ маркированы стрелками).

Fig. 2. Images of partial extravasation of 18F-FDG on PET/CT (the area of extravasation of 18F-FDG is marked with arrows).

Вазовагальный обморок наблюдали у 3 (0,12%) пациентов при венопункции. Обморок характеризовался коротким продромальным периодом, бледностью и гипергидрозом кожных покровов, отсутствием сознания в течении нескольких секунд, а затем быстрым и полным восстановлением сознания. Лечения, или каких-либо действий, связанных с применением нашатырного спирта, «похлопывания» пациента, «обмахивания», мы не проводили. После восстановления сознания пациент сжимал кисти рук, напрягал мышцы предплечий на несколько секунд. Подготовку к проведению ПЭТ/КТ продолжали. Вазовагальный обморок не был поводом для отмены исследования.

Обсуждение и заключение

ПЭТ/КТ представляется безопасным и малоинвазивным методом диагностики пациентов с МНД, обладающим высокой точностью и специфичностью. В то же время ПЭТ/КТ, как и любой другой современный метод диагностики, сопряжен с риском осложнений. В своей работе мы представили актуальные литературные данные, показывающие характер и частоту осложнений при проведении ПЭТ/КТ, и провели собственное исследование. Частота осложнений при проведении ПЭТ/КТ составила 1,12%.

Самым частым осложнением была АР – 0,44%. Развивалась она в первые 30 минут после окончания введения КП, протекая в легкой и среднетяжелой формах. Анафилаксия полностью купировалась внутримышечным введением адреналина при среднетяжелом течении и не требовала медикаментозной терапии при легкой форме.

При развитии АР медицинские сотрудники, участвующие в проведении ПЭТ/КТ с применением КП должны помнить, что анафилаксия является потенциально летальным осложнением, всегда иметь доступ к адреналину для купирования анафилаксии.

Реже наблюдалась экстравазация КП - 0,40% и экстравазация 18F-ФДГ - 0,16%. Диагностика экстравазии КП не представляет сложности из-за большего объема вводимого раствора. Экстравазация 18F-ФДГ наблюдается редко из-за малого объема вводимого раствора, отсутствия раздражающего действия препарата на ткани и отсутствия визуализации зоны инъекции при сканировании. При анализе ПЭТ/КТ мы видели место введения РФП в 24,68% случаев. В данной работе мы не оценивали влияние экстравазации на качество рентгенологического исследования, но, учитывая данные литературы, экстравазация РФП может негативно влиять на результат исследования, особенно при проведении ПЭТ/КТ в динамике [3]. Для улучшения выявления экстравазации РФП целесообразно использовать специальные портативные устройства [14,15].

Вазовагальный обморок был редким осложнениям при проведении ПЭТ/КТ – 0,12%. Он не требовал проведения лечебных мероприятий, проходил быстро и самостоятельно, не приводил к отмене исследования.

Вклад авторов. А.С. Аладин: предложение идеи статьи, дизайн исследования, написание текста; Н.А. Абутина: выполнение исследования; Н.В. Нуднов: написание и редактирование текста; И.И. Насырова: выполнение исследования. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Финансирование. Это исследование не получило внешнего финансирования.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Разрешение этического комитета не требовалось.