Основные проблемы оказания услуг сферы здравоохранения, имеющих масштабные общественные последствия

Современное развитие общества экономисты определяют как постиндустриальное, которое пришло на смену индустриальному. Впервые характеристика постиндустриального общества была представлена в трудах ведущего американского теоретика Д. Белла, который отметил, его особенности, характеризующиеся сильным развитием экономики, в которой преобладают не производство товаров, а сектор услуг, торговля, страхование и др. [1, с.157]. Рост доли сферы услуг, способствует увеличению вклада данного сектора в ВВП всех стран, определяет направление развития экономики многих развитых государств (рис.1) [2,3,4].

2014 год 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год

■ Сельское хозяйство, лесное хозяйство и рыболовство

Рисунок 1 – Вклад в ВВП от услуг в странах Евросоюза, млн евро

Научно-технический прогресс, новы открытия внесли изменения в структуру рынк услуг, увеличив объем и емкость рынка услу что привело к увеличению численности заня тых в данной сфере деятельности (рис.2).

Сфера услуг обеспечивает занятост населения, в развитых странах в отраслях услу заняты более 65 – 70% населения, а в некото рых странах процент занятых достигает и превышает 80%. На рис. 3 представлены показатели общей занятости и занятости в сфере услуг в Германии за последние годы.

• ■    Промышленность

• ■    Сектор услуг

  Рисунок 2 – Численность занятых по секторам экономической деятельности в Германии в 2014/2018 гг . [5].

лица в сфере занятости в том числе в секторе услуг

■ 2014 год ■ 2015 год ■ 2016 год ■ 2017 год ■ 2018 год

Рисунок 3 – Показатели общей занятости и занятости в сфере услуг в Германии в 2014/2018 гг . [5].

В самой структуре сферы услуг непрерывно происходят изменения, структура основ-

ных видов и численность занятых на примере Германии демонстрирует увеличение численности населения, занятого в таких важных социально – значимых отраслях, как здравоохранение и образование (рис.4,5).

■ Информация и коммуникация

• ■    Финансовая и страховая деятельность

• ■    Операции с недвижимостью

• ■    Бизнес-услуги

  структура услуг в РФ в 2018 г. [7].

_{13226   13442}   13686    ¹³⁹¹⁰

1234668   1224468   1254267   1284373   132427

2014 год 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год

• ■    Торговля, транспорт, туризм

• ■    Информация и коммуникация

• ■    Финансовая и страховая деятельность

• ■    Операции с недвижимостью

• ■    Бизнес-услуги

• ■    Государственные услуги: образование, здравоохранение и другие услуги.

Рисунок 4 – Структура занятых в сфере услуг в Германии в 2018 г. [5].

Изменения, происходящие в сфере услуг в мировом масштабе, настолько существенны, что современные ученые дают характеристику современной экономике, как как «экономике услуг» [6, с.18].

Сфера услуг влияет на уровень и качество жизни населения, способствуя экономическому развитию территорий, поэтому современную экономику можно определить как сервисную с социально – ориентированный характером. Приоритетной задачей развития общества становится повышение качества жизни, которое обеспечивается, в том числе, доступностью услуг здравоохранения, образования, науки и культуры. Сфера услуг является особой сферой деятельности, удовлетворяющей различные потребности населения современного постиндустриального общества и имеющей разную функциональную направленность.

Наблюдается неуклонный рост сферы социально-значимых услуг, в России сфера услуг также является одной из наиболее значимых и развивающихся быстрыми темпами отраслей экономики РФ. На рис.6 представлена

Рисунок 5 – Структура и динамика занятых в сфере услуг в Германии [5]

Особенно важными являются услуги, связанные с оказанием жизненно важных услуг, влияющих на здоровье, безопасность и качество жизни населения.

Социально – значимыми услугами выступают услуги здравоохранения и образования. Основной и главной целью медицинских услуг является укрепление, сохранение, увеличение продолжительности жизни лю д ей, лечение людей от болезней, проведение профилактических мероприятий по предупреждению болезней. Таким образом, медицинская деятельность направлена на предупреждение болезней, спасение жизни человека, уменьшение и облегчение его страданий. Характер медицинской деятельности и связанных с ней медицинских услуг, зависит от экономического, технического, технологического, культурного уровня развития общества, господствующих мировоззрений.

Оказание медицинских услуг представляет собой систему мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в сохранении, укреплении, поддержании здоровья и профилактике заболеваний. Вопросам здравоохранения, проблемам предоставления медицинских услуг уделяется большое внимание во всех развитых странах, расходы на здравоохранение являются одними из приоритетных расходов, увеличиваются или сохраняются на высоком уровне (рис.7) [2,3,4,5,8,9,10,11].

■ Здравоохранение и образование

■ Торговля, транспорт, туризм

• ■    Деятельсность по операциям с недвижимым имуществом

• ■    Информация и коммуникация

• ■    Финансирование и страхование

  Рисунок 6 – Структура услуг в РФ в 2018г, %от ВВП

  Доля расходы на здравоохранение в России в последние годы составляло максимальное значение 5,63% в 2009 году, в 2011 г. снизилось до 4,78%, в настоящее время наблюдается незначительный рост до 5,27%. При этом по сравнении с другими странами расходы примерно в 2 раза меньше. Как отмечают эксперты, в пересчете на душу населения в России государственные затраты на оказание медицинской помощи меньше, чем в Румынии и Бразилии [12].

В ситуации недостаточного финансирования здравоохранения в нашей стране является важным улучшение пространственной структуры социально – значимых отраслей с обеспечением подготовки высокопрофессиональных кадров. Необходимо эффективное использование финансирования с выделением приоритетных расходованием средств на борьбу с наиболее распространенными и угрожающими безопасности населения заболеваниями.

В условиях ограничения ресурсов в здравоохранении особенно актуальными становятся задачи экономического анализа медицинской деятельности и процессов оказания медицинских услуг населению, повышение эффективности, безопасности и доступности которых является одним из приоритетных направлений развития медицинской деятельности. Несмотря на реформы, активно проводимые в последние годы в системе здравоохранения, ряд вопросов, связанных с безопасностью, доступностью и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг, продолжает беспокоить не только специалистов, но и все общество в це-

■ Россия    ■ Италия    ■ Финляндия ■ Швеция

■ Япония   ■ Германия  ■ Франция

Рисунок 7 – Расходы на здравоохранение в различных странах, % от ВВП

Сегодня проблема повышения эффективности и результативности осуществляемой в России медицинской деятельности (являющейся, согласно законодательству, профессиональной деятельностью по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях [13]), стоит особенно остро.

Одной из специфических черт и особенностью медицинской деятельности является то, что результаты процессов оказания некоторых медицинских услуг затрагивают не только непосредственно получателя услуги и его близкое окружение, но и значительное количество людей, не имеющих с получателем услуги устойчивых взаимоотношений[13].

К медицинским услугам, имеющим масштабные общественные последствия и влияющих на безопасность населения в краткосрочной перспективе, в частности, можно отнести следующие виды услуг (табл.1).

Таблица 1 – Медицинские услуги, цели проведения, получения

Вид медицинской услуги	Цель проведения, получения услуги
Иммунопрофилактические мероприятия	Предупреждение, ограничение распространения, а также и ликвидация инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок [14]
Медицинские экспертизы (экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией и др.)	Определение соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ [15].
Медицинское освидетельствование (освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и т.д)	Представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий [16].
Медицинские осмотры (профилактический, предварительный, периодический и др.)	Охрана здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний [16].

Необходимо отметить, что существует множество проблем оказания медицинских услуг населению.

Вопросы проведения независимых медицинских экспертиз являются гарантией обеспечения прав пациентов на защиту их интересов при получении медицинских услуг. Право пациента на независимую медицинскую экспертизу регламентируется основами законодательства РФ об охране здоровья граждан «Об основах охраны здоровья…»[16]. Результаты медицинских экспертиз дают возможность установить обстоятельства, необходимые для обеспечения развития многих групп общественных отношений, которые регулируются нормативно – правовыми отношениями в различных отраслях, таких как трудовое, гражданское, уголовное, семейное, медицинское право и др. Поэтому некоторые исследователи под понятием медицинской экспертизы рассматривают «систему организации и проведения субъектами, обладающими необходимыми знаниями и полномочиями, исследований оценки состояния здоровья лица, обстоятельств, оказывающих или оказавших воздействие на него, с целью установления различных юридических фактов, таких как временная нетрудоспособность, инвалидность, профессиональная непригодность и др.» [17, с. 119]. Цели и необходимость доказательства определенных фактов медицинской экспертизы определяют ее виды, которые могут выступать как экспертиза профессиональной пригодности и трудоспособности; экспертиза качества оказания услуг или медицинская экспертиза как доказательное средство.

По масштабам предоставленной услуги – экспертизы (по информации Фонда социального страхования (ФСС) в РФ в 2017 г. было выдано до 40 млн листков о временной нетрудоспособности) можно судить о социальной значимости и важности данной услуги, которая является частью услуг по медицинской экспертизе. При этом при организации экспертизы временной нетрудоспособности нет строгой регламентации методики экспертной оценки трудоспособности пациента, но при этом существуют строгие регламенты оформления документов. При оценке работоспособности пациента основной упор делается на биомедицинские факторы, без оценки экспертом условий труда, профессиональной деятельности и других факторов. Нормативные документы также не дают четкого определения «признака временной нетрудоспособности». Вследствие чего, медицинский работник, выступающий экспертом в данной ситуации, ориентируется на «неявные знания состояния пациента и интуитивно выработанные критерии, среди которых высокая температура, острая боль, неблагоприятный прогноз развития болезни и т. п.» [18]. При оценке состояния пациента медицинский работник опирается больше на свое субъективное мнение. При желании пациента листок нетрудоспособности может быть оформлен здоровому пациенту, с практически исключением факта выявления данного нарушения.

Общей целью медико-социальной экспертизы (МСЭ) является реализация государственной политики в области охраны здоровья населения, предупреждения инвалидности, социальной защиты инвалидов. Обеспечением интересов конкретного человека, нуждающегося в экспертизе трудоспособности вследствие нарушения здоровья, реализуются частные цели МСЭ. К сожалению, достаточно часто специалисты МСЭ делают попытки коррекции данных пациентов, что является превышением полномочий и ущемлением прав граждан РФ.

Проведение военно – врачебной экспертизы (ВВЭ) обусловлено заложенной целью, которой является определение годности граждан по состоянию здоровья к службе в рядах ВС; определение степени тяжести и причины получения увечий, заболеваний, приобретенных при прохождении службы, определение объемов, видов, сроков медико – социальной помощи и мероприятий по реабилитации. Результаты проверки военно – врачебной комиссией (ВВК) результатов ВВЭ свидетельствуют о выявленных нарушениях, в частности ранее установленный диагноз заболеваний не подтвердился более, чем в 50% случаях, и более чем в 30% не подтвердилось экспертное заключение о категории годности к военной службе [19].

Годность по состоянию здоровья призывников также определяется в результате проведения ВВЭ. По данным исследований примерно более половины призывников и их родителей не удовлетворены качеством медицин-

0   2000 4000 6000 8000 10000 12000

■ 2018 ■ 2017

ских услуг при подготовке и призыву в ряды ВС. По свидетельству судебной практики, причинами обращения в судебные инстанции для обжалования вынесенных решений ВВК по результатам ВВЭ является грубые нарушения процедуры проведения ВВЭ и очень низкое качество проведения ВВЭ, с отсутствием необходимого оборудования, неполный состав комиссии ВВЭ, отсутствие лицензии, недостаточно квалифицированный персонал комиссии. Проведение или оказание медицинских услуг с грубым нарушений требований, в том числе лицензионных требований, приводящих к возникновению угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан или нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства, влекут за собой правовые последствия [19].

При проведении экспертизы профессиональной пригодности работника устанавливается соответствие состояния его здоровья требованиям, предъявляемым к выполнению отдельных видов работ. Заключение экспертизы по профессиональной непригодности носит обязательный характер, признание медицинскими экспертами работника профессионально непригодным дает основание работодателю перевести работника на другой вид деятельности, в случае несогласия, уволить его.

Экспертное заключение может приводит к неблагоприятным последствиям для работника, вследствие чего данное заключение часто оспаривается в судебном порядке. Как отмечают эксперты, что оспорить заключение экспертизы сложно, но возможно при нарушении медицинской организацией порядка проведения экспертизы или если при работе комиссии были допущены ошибки, связанные с некомпетентностью или с неверным трактованием нормативно – правовых актов, в которых регламентируется проведение экспертизы [20, с.104].

В последние годы заболеваемость населения России, в том числе и детского, инфекционными и паразитарными заболеваниями увеличилась (рис. 8).

Рисунок 8 – Показатели заболеваемости населения России некоторыми инфекционными заболеваниями в 2017/2018гг

Мероприятия по иммунопрофилактике в настоящее время являются единственным и надежным способом профилактики инфекционных болезней у населения.

Всемирная организация здравоохранения считает вакцинацию одним из наиболее значительных прорывных достижением в истории общественного здравоохранения и одним из наиболее целесообразных объектов вложения ресурсов в целях и интересах построения более безопасного мира [21].

Не только в России, но и во всем мире наблюдается рост числа заболеваемости инфекционными болезнями, который связан с тенденцией отказа от вакцинации. ВОЗ признало этот факт в числе одних их глобальных современных угроз для человеческого здоровья. Проблемы вакцинации обсуждались на первом в истории Глобальном саммите по вопросам вакцинации, который прошел в сентябре 2019 г. в Брюсселе. Основной целью проведения являлось усиление борьбы с болезнями, предотвращаемыми с помощью вакцин и распространением недостоверной информации о вакцинах [21].

Проблемы проведения иммунопрофи-лактических мероприятий и недоверие родителей к вакцинации обусловлены некоторыми факторами, к которым можно отнести следующие: отсутствие информации о вакцине, дозах и методах введения, возможных противопоказаниях и осложнениях для ребенка; отсутствие возможности выбора вакцины для ребенка; невозможность общественного контроля над соблюдением правил хранения и транспортировки препаратов вакцин и др.

По мнению экспертов при реализации программы массовой иммунопрофилактики необходимо формировать индивидуальный подход по профилактике, диагностике, лечения конкретного пациента, с его фено – и генетическими особенностями, с ориентацией на его индивидуальность. Необходим переход к так называемой «персонифицированной медицине» с подбором для каждого пациента препарата – вакцины «с учетом молекулярно – генетических, биохимических и иммунологических особенностей организма» [22].

На систему оказания медицинской помощи, в том числе и иммунопрофилактики, влияют факторы заболеваемости, технический уровень развития помощи, а также социально -экономическая целесообразность и уровень развития государства. Безопасность населения зависит от степени проведенных мероприятий по иммунопрофилактике. Вакцинация является мерой защиты населения путем формирования иммунитета у всех детей, а, соответственно, и у всего населения. Иммунопрофилактические мероприятия, уменьшая заболеваемость населения, снижая риск гибели при неблагоприятных течениях инфекционных заболеваний, способствуют укреплению здоровья населения в соответствии с региональными особенностями территорий повышают качество жизни.

Для активного и эффективного поддержания и укрепления здоровья населения России необходима реализация стратегии по созданию механизмов и систем, обеспечивающих единый контроль проведения иммунопрофилактиче-ских мероприятий, имеющего единый информационный центр.