Особенности лечения острых миелоидных лейкозов у лиц пожилого возраста.

При отдельных рандомизированных многоцентровых исследованиях получены неоднозначные результаты в зависимости от агрессивности лечения ОМЛ у лиц пожилого возраста. Так, по данным ГНЦ РАМН (Троицкая В. В. и соавт. 2012 г.) [3] при проведении 3-х курсов «7 + 3» (Цитарабин 100 мг/ м 2 х 2 р/сут. 1-7 дни, Даунорубицин 45 мг/ м² 1–3 дни) с дальнейшим проведением поддерживающего лечения у больных в возрасте 60–69 лет, частота достижения ремиссии составила 50 %, индукционная летальность — 25 %, первичная резистентность — 25 %. Пациентам старше 70 лет проводилась терапия малыми дозами цитарабина (Цитарабин 10 мг/м² х 2 р/сут. подкожно 21-28 дней). При этом частота достижения первичной ремиссии составила 12.5 %, ранняя летальность — 12.5 %, первичная резистентность была констатирована у 75 % больных. Общая 3-х летняя выживаемость больных в возрасте 60–69 лет и старше 70 лет составила 11 и 8 % соответственно.

Несмотря на столь малооптимистическое положение в лечении пожилых пациентов с ОМЛ, нами проанализированы результаты лечения острых миелоидных лейкозов пожилых пациентов, получавших лечение в клиниках НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Узбекистана.

Цель исследования — изучение частоты достижения первичной ремиссии,анализ длительности общей и безрецидивной вы-живаемости,отработка тактики лечения пациентов старше 60 лет с различными нозологическими подформами острых миелоидных лейкозов.

Материалы и методы. Анализ клиниколабораторных данных проведен у 26 пациентов с острыми миелоидными лейкозами старше 60 лет (16 женщин и 10 мужчин), проходивших лечение в период с 2010 по 2015 гг. в клиниках НИИ гематологии и переливания крови. Медиана возраста составила 68 лет (60–78 лет), 57.7 % больных (n = 15) были в возрасте 60–69 лет и 42.3 % (n = 11) — в возрасте 70 и старше. По нозологическим подформам ОМЛ, вариант М1–2 (по FAB- классификации) был выявлен у 38.4 % (n = 10) больных, М3-вариант — 11.5 % (n = 3), М4 и М5-вариант у 42.3 % (n = 11), и М7-вариант — у 7.6 % (n = 2).

Четверым из 15 пациентов в возрасте 60– 69 лет без тяжелого коморбидного фона проводилось 4 курса по протоколу «5 + 2» (цитарабин 200 мг/м2 в виде круглосуточного введения 1–5 дни, даунорубицин в редуцированной дозе 30 мг/м2, 1,2 дни). Двоим из них конкретно,пациентам с острым промиелоци-тарным лейкозом (М3-вариант ОМЛ), параллельно с протоколом «5 + 2» проводилась пероральная терапия третиноином («Vesanoid») в дозе 45 мг/м2 в течение 30 суток.

Остальным 20 пациентам в возрасте 60– 69 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, коронарная недостаточность, сахарный диабет и др.), а также пациентам в возрасте 70 и более лет проводились курсы монохимиотерапии малыми дозами цитарабина (МДЦ)в дозе 10 мг/м² х 2 раза в сутки подкожно, 21-28 дней с перерывом 21 и 28 дней соответственно. Следует отметить, что при проведении монотерапии малыми дозами цитарабина, в случае развития лейкопении без инфекционных осложнений, химиотерапия не прерывалась и доводилась до конца протокола. В зависимости от наличия тех или иных сопутствующих хронических заболеваний, параллельно с противоопухолевой химиотерапией, прово-

Как видно из представленных в таблице данных, в подгруппе из 6 пациентов в возрасте 60–69 лет, получавших терапию по протоколу «5 + 2», у 4-х удалось достичь ремиссии заболевания. К сожалению,1 пациентка с М3- вариантом ОМЛ скончалась в период ремиссии (через 12 мес. после ее достижения) от геморрагического инсульта. У остальных 3-х пациентов ремиссия длилась 18, 26, и 38 месяцев соответственно, медиана 25 + 13 мес. Один пациент скончался в период индукции ремиссии, у 1 пациентки (М5-вариант ОМЛ) было констатировано резистентное течение заболевания.

В подгруппе из 9 пациентов в возрасте 60– 69 лет, получавших малые дозы цитарабина у 4-х пациентов была достигнута ремиссия заболевания. Длительность ремиссии составила 12, 36, 60 и 108 мес. соответственно, медиана 60 + 48 мес. У 1 пациентки в период индукции ремиссии развился септический шок приведший к смерти больной. У 4-х (с М4 и М5 вариантом ОМЛ) пациентов констатирована первичная резистентность заболевания.

Из 11 пациентов в возрасте 70 лет и старше у 6-ти (все без инициального лейкоцитоза, с М1 и М2 вариантом ОМЛ) на фоне терапии малыми дозами цитарабина (28 дней) удалось достичь ремиссии заболевания. Один из них умер в период полной ремиссии от острого инфаркта миокарда. У остальных 5 пациентов длительность ремиссии составила 6, 9, 14, 16 и 21 мес. соответственно, медиана

13 + 7.5 мес. Двое скончались в период достижения ремиссии от септических осложнений. У 3-х (все с М4 и М5 вариантом ОМЛ, с инициальным лейкоцитозом) лечение оказалось неэффективным.

В большинстве случаев индукционное и последующее лечение осложнялось развитием цитопенического синдрома, требовавшего проведения полноценной сопроводительной терапии — гемокомпонентной терапии, поэтапной антибактериальной терапии. Длительность аплазии кроветворения при проведении индукционной терапии по протоколу «5 + 2» варьировала от 11 до 21 дней в среднем составляя 14 дней, период консолидации — в среднем 11 дней.При проведении химиотерапии малыми дозами цитарабина в период индукции длительность миелоток-сической аплазии кроветворения варьировала от 9 до 18 дней, в среднем 12 дней.

Заключение. Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста с одной стороны является трудной задачей из-за тяжелого соматического статуса, многочисленных сопутствующих заболеваний высокой частоты первичной резистентности к лечению, а с другой стороны, у части больных может быть достигнута как длительная безрецидивная,так и общая выживаемость. Пожилой возраст пациента не должен быть поводом в отказе в проведении цитостатической терапии.