Особенности своевременного выявления и диагностики биполярного аффективного расстройства

БАР — психическое заболевание современности, одна из наиболее обсуждаемых тем на данный момент. Стоит заметить, что данная патология не только интересна для изучения, но и достаточно сложна в диагностике, лечении. Она усложняет жизнь пациента, меняет привычный ритм, создаёт дополнительную нагрузку. Вместе с тем усложняет работу врача, создавая проблему нескольких вариантов диагноза и подбора терапии.

Проблема изучения БАР является актуальной, поскольку рост данного вида патологии под -тверждается практически всеми исследователями. В то же время диагностика данного расстройства остаётся несвоевременной и затруднительной. Распространённость БАР в 60-е годы XX века в странах Европы и США составляла 0,4-0,8 %, в 90-х годах — 5-10 % от общей численности населения [1]. На современном этапе исследования J. Alonso и соавт. [2] указывают, что в Европе количество случаев заболеваемости БАР достигла 14 %, а в США — 20,8 %, по данным R. Kessler и соавт. [3], что в целом позволяет считать патологию аффективной сферы глобальной проблемой человечества в XXI веке. Следует отметить, что при использовании дефиниций DSM-IV-TR и DSM-V, страдающих от БАР II больше, чем БАР I. Приводятся данные, что БАР II встречается в общей популяции с частотой от 1 до 2 % [4]. Однако, если использовать критерий продолжительности эпизода гипомании — один день, коли -чество случаев БАР II типа в общей популяции возрастает до 5 % и более [5].

Распространённость БАР по данным различ ных эпидемиологических исследований состав - ляет от 0,5 % до 2 % (в среднем около 1 %), при этом риск развития в течение жизни, по некоторым данным, достигает 5 % [6].

Определение

Термины «меланхолия» и «мания» используют -ся в медицине достаточно и упоминались ещё в работах Гиппократа. В 1899 г. Э. Крепелиным был предложен термин «маниакально-депрессивный психоз» для обозначения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических расстройств в межприступном периоде. В настоящее время данное заболевание принято называть биполярным аффективным рас -стройством (БАР) [7-9].

БАР — это эндогенное психическое заболева ние, проявляющееся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возника ющих депрессивных или маниакальных присту пов (фаз, эпизодов), в промежутках между которы -ми (в интермиссиях) происходит полная редукция всех психопатологических проявлений. Негатив -ная симптоматика и выраженные изменения личности при этом заболевании не развиваются [10].

БАР чаще возникает у женщин и может начать ся в любом возрасте, но наиболее характерно его развитие в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском воз -расте 1 или 2 стёртых приступов субдепрессии (субклинической депрессии) или гипоманий (суб -клинических маний), которые не потребовали об -ращения к врачу [10].

Клиника

Заболевание делится на 2 вида: БАР I типа и БАР II типа.

Клиника БАР I проявляется типичными депрессивными и маниакальными синдромами, а также стёртыми и атипичными вариантами (ипохондрия, навязчивости, сенестопатии). Возможны смешанные состояния (гневливая мания, ажитированная депрессия). Приступы длятся от нескольких дней до нескольких лет (в среднем 3–6 месяцев), маниакальные эпизоды короче депрессивных. Обострения часто возникают весной и осенью, с ухудшением состояния по утрам (повышенный риск суицидов). У женщин провоцирующим фактором может быть менструальный цикл.

Маниакальная фаза включает триаду: ускоренное мышление, гипертимию и двигательное возбуждение. Стадии:

• 1.    Гипоманиакальная — повышенное настроение, ускоренная речь, снижение сна.

• 2.    Выраженная мания — усиление симптомов, бред величия, снижение сна до 3–4 часов.

• 3.    Маниакальное неистовство — х аотичное возбуждение, бессвязная речь.

• 4.    Двигательное успокоение — снижение возбуждения при сохранении гипертимии.

• 5.    Реактивная — нормализация состояния, возможна астения.

Депрессивная фаза проявляется подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. Стадии:

• 1.    Начальная — снижение тонуса, ухудшение сна.

• 2.    Нарастающая депрессия — тревога, бессонница, снижение аппетита.

• 3.    Выраженная депрессия — депрессивный ступор, бред самообвинения, высокий риск суицида.

• 4.    Реактивная — постепенное улучшение, возможна гипертимия.

Типы течения:

• –    монополярный — только депрессивные или только маниакальные эпизоды;

  – биполярный — чередование фаз. Возможен континуальный (непрерывный) вариант. БАР I — с выраженными маниями, БАР II — с гипоманиями.

Когнитивные нарушения наблюдаются у 75 % пациентов даже в ремиссии, затрагивая память, внимание и исполнительные функции. Наибольший дефицит отмечается в вербальной памяти и планировании, особенно у пациентов с низким уровнем функционирования.

Клиника БАР II характеризуется менее выраженными маниакальными эпизодами (гипома- ния) по сравнению с БАР I, но более тяжёлыми и затяжными депрессивными фазами, часто с психотическими симптомами. Особенностью является высокая частота смешанных состояний, когда симптомы депрессии и гипомании сочетаются в одном эпизоде. Такие смешанные эпизоды связаны с неблагоприятным прогнозом и резистентностью к терапии.

Депрессивные эпизоды при БАР II часто проявляются психомоторной заторможенностью, эмоциональной лабильностью, гиперфагией с увеличением веса, гиперсомнией и выраженными суицидальными тенденциями. Характерно также наличие тревожно- фобической симптоматики.

Гипоманиакальные фазы протекают с повышенным настроением, гиперактивностью, сниженной потребностью во сне, разговорчивостью, растор-моженностью в поведении и общении. Однако пациенты часто не воспринимают эти состояния как болезненные, что затрудняет диагностику.

Течение БАР II может быть быстроциклическим (4 и более эпизодов в год), что повышает риск суицида. У женщин провоцирующим фактором могут быть роды — послеродовая гипомания или депрессия нередко становятся первыми проявлениями заболевания.

Таким образом, БАР II отличается преобладанием депрессивных и смешанных состояний, высокой частотой тревожных расстройств и сложностями диагностики из-за слабой выраженности гипоманиакальных эпизодов.

Факторы риска развития БАР

Факторы риска развития БАР включают комплекс биологических, психологических и социальных детерминант. Наследственная предрасположенность рассматривается как ключевой элемент патогенеза: исследования указывают на роль аномальной экспрессии нейротрофического фактора мозга (BDNF) как потенциального эндофенотипа заболевания. У родственников первой линии риск развития БАР повышается в 5–10 раз, причём наследственность чаще проявляется через темпераментальные особенности, чем через конкретные симптомы.

Преморбидные личностные характеристики играют значительную роль:

• –    для БАР I характерны гипертимные и циклоидные черты;

• – при БАР II чаще отмечаются дистимические и тревожно-неустойчивые черты темперамента;

  – по модели Cloninger, ключевое значение имеют три темпераментальных вектора: поиск новизны (допаминергическая система), избегание вреда (серотонинергическая) и зависимость от вознаграждений (норадренергическая).

Психосоциальные факторы:

– детские травмы (физическое/сексуальное насилие) увеличивают риск в 1,5–3 раза;

– стрессовые события (потери, сепарации) часто предшествуют первому эпизоду;

– неблагоприятные условия воспитания формируют уязвимость к аффективным нарушениям.

Клинические маркеры риска:

– наличие тревожных расстройств в анамнезе;

– резистентность антидепрессантной терапии;

– послеродовые аффективные эпизоды;

– быстрая цикличность (≥4 эпизодов/год).

Современные исследования подчёркивают необходимость комплексного подхода, учитывающего взаимодействие генетической предрасположенности, преморбидных характеристик личности и средовых факторов. Особое внимание уделяется поиску биомаркеров и разработке стратегий раннего вмешательства при первых признаках аффективной патологии.

Особенности гендерных различий клиники

Гендерные особенности БАР проявляются в клинической картине, течении и коморбидно-сти. У женщин заболевание дебютирует раньше (24–50 лет), чаще начинается с депрессии и характеризуется преобладанием депрессивных фаз с атипичными симптомами (гиперсомния, гипер-фагия). Для мужчин (21–55 лет) типичны более тяжёлые маниакальные эпизоды с психотической симптоматикой (бред величия, ревности) и агрессивным поведением.

Ключевые различия:

– депрессивные эпизоды: у женщин преобладают раздражительность, бессонница, астения и высокий суицидальный риск (в 2–3 раза выше, чем у мужчин); у мужчин чаще отмечаются тревога, апатия, психомоторная заторможенность;

— маниакальные эпизоды: мужчины склонны к гневливой мании с антисоциальными поступками, женщины — к гиперсексуальности и завышенной самооценке;

– течение: у женщин чаще БАР II типа с длительными депрессиями и гипоманиями, у мужчин — БАР I с быстроциклическим вариантом.

– коморбидность: женщины чаще страдают метаболическими и гинекологическими наруше- ниями, мужчины — зависимостями и патологиями ЖКТ.

Триггеры:

– у женщин — репродуктивные события (беременность, послеродовой период), насилие;

– у мужчин — ЧМТ, профессиональные и социальные стрессы.

Женщины имеют более длительные ремиссии, но выраженную социальную дезадаптацию из-за частых депрессий. У мужчин выше риск агрессивного поведения и злоупотребления ПАВ. Гендерный подход важен для ранней диагностики и терапии БАР.

Коморбидность БАР с соматической патологией. Некоторые хронические заболевания встречаются у пациентов с БАР существенно чаще, чем в популяции. По полученным в исследованиях данным для больных БАР в два раза выше риск смерти от сердечнососудистых проблем. В группе пациентов с БАР гипертензия встречалась не чаще, чем в общей популяции, но в более молодом возрасте — в среднем на 4–7 лет. Сахарный диабет второго типа согласно данным литературы встречается у 9,9 % среди госпитализированных в психиатрический стационар по поводу БАР при 1,8 % распространённости сахарного диабета в общей популяции. Также среди пациентов с биполярным расстройством более распространены хронические болевые синдромы и иммунопатологические заболевания, аллергические и аутоиммунные нарушения. Особенно проблемным контингентом в плане соматической коморбидно-сти является группа пациентов психиатрических стационаров с БАР. Пациенты, которые регулярно проходят лечение в психиатрическом стационаре, входят в группу риска по туберкулёзу. Также среди пациентов психиатрических стационаров в связи с гипосоциальным поведением более распространены инфекции, передающиеся половым путём. Среди пациентов с БАР нередко наблюдается злоупотребление алкоголем. Клиническое значение имеют патогенетические взаимосвязи между соматическими заболеваниями, биполярным расстройством и действием (как благотворным, так и нежелательным) психофармакотерапии, применяемой в лечении. Исследованиями показано, что артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе являются компонентами единого патофизиологического процесса, а согласно последним данным единый патогенез может связывать оба этих соматических нарушения с биполярным расстройством. С другой стороны, есть наблюдение, что нарушения мозгового кровообращения, часто развивающиеся на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа, могут влиять на характер течения БАР из-за непосредственного повреждения мозговой ткани. Один из аспектов связи обсуждаемых нарушений в том, что многие антипсихотики (в первую очередь используемые у пациентов с биполярным расстройством, атипичные, особенно клозапин) обладают негативным метаболическим эффектом и могут усугублять течение метаболического синдрома и артериальной гипертензии.

Пример сложных взаимосвязей между соматическим и психическим состояниями и эффектами фармакотерапии — это заболевания женской половой сферы. На фоне патологических аффективных колебаний у женщин могут наблюдаться нарушения менструальной функции в отсутствие другой гинекологической патологии. С другой стороны, изменения гормонального фона при беременности или в климактерический период могут спровоцировать манифестацию или очередной эпизод биполярного расстройства. Нарушения менструального цикла могут также развиться на фоне лечения; показано, что на фоне терапии вальпроатами повышается риск развития синдрома поликистозных яичников. Также предполагается патогенетическая взаимосвязь между расстройствами настроения и хроническими болевыми синдромами, основанная на киндлинг-эффекте. Однако в то же время существует проблема дифференциальной диагностики истинных болевых синдромов от сенестопатически-ипохондрических проявлений у депрессивных пациентов. Соматическая коморбидность имеет значение и с точки зрения подбора психофармакотерапии. Например, известно, что органическое поражение ЦНС, склонность к аллергическим реакциям и дисфункция щитовидной железы повышают риск злокачественного нейролептического синдрома. С другой стороны, нарушения соматического состояния могут быть проявлением нежелательных эффектов фармакотерапии.

Коморбидность БАР с расстройствами пищевого поведения

Наиболее часто переедание и избыточная масса тела пациентов ассоциируется не с гипоманией, а с депрессией. Именно при биполярной депрессии в качестве клинических особенностей выделяют так называемую гиперфагию (переедание).

Из всех клинических форм биполярного спектра при двой ной коморбидности [БАР + приступообразное переедание (BED)] с ожирением согласно критериям DSM-V наиболее часто встречается БАР II типа и OSB RD (Other specified bipolar and related disorder — другие варианты, указанные для биполярного и связанного с ним расстройства). Аlvarez Ruiz и соавт. (2015) подтверждают связь БАР с нервной булимией и BED. Есть данные о связи нервной булимии и преимущественно БАР II типа. Однако, по мнению французских авторов, подтип БАР не влияет на связь с нарушением пищевого поведения (НПП). Другие исследователи вообще предлагают выделять сочетание БАР с BED как отдельный клинический фенотип биполярного спектра. Высокая частота коморбидности депрессии и расстройств пищевого поведения указывает на наличие общих механизмов этиопатоге-неза, куда можно отнести различные нарушения нейромедиаторных систем, систем стрессорной реактивности, а также дисбаланс в системе гуморальной регуляции пищевого поведения лептин — грелин. Булимическое поведение, импульсивность и аффективные расстройства наиболее вероятно связаны с нарушением серотонинергической нейротрансмиссии, что может быть результатом сопряжения генетической уязвимости и перенесённых детских психологических травм.

Диагностика

У многих пациентов БАР долгое время остаётся нераспознанным (до 10 лет с момента появления симптомов до постановки диагноза). В связи с этим более 60 % больных не получают лечения, оно не соответствует диагнозу или недостаточно эффективное. В то же время разработаны скрининговые и оценочные шкалы для выявления этого расстройства, и его критерии описаны в МКБ-10. К сожалению, так же, как и другие психические заболевания, биполярное расстройство невозможно диагностировать с помощью физиологических методов исследования таких, например, как анализ крови или сканирование головного мозга. Таким образом, диагностика биполярного расстройства производится на основании симптоматической картины, истории болезни и, по возможности, семейной истории. Помимо вышесказанного, для диагностики БАР необходимо владеть навыками распознавания проявлений мании и смешанного состояния, а также правильно оценивать психотические расстройства и состояния с быстрой сменой симптомов у возбуждённых пациентов. В диагностике могут быть полезны скрининговые шкалы [опросник расстройств настроения (MDQ) — для БАР I и II типа, опросник гипомании (HCL-32) и диагностическая шкала биполярного спектра (BSDS) — для БАР II типа]. При депрессии важно учитывать предшествующую гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты и, при спонтанной или индуцированной лекарствами гипомании либо мании, оценивать их как признак принадлежности данного эпизода депрессии у данного пациента к БАР I или II типа. Признаками, позволяющими предположить биполярное течение расстройства, являются ранний первый эпизод депрессии (до 20 лет), тяжёлая послеродовая депрессия, резкое начало эпизода (за 1–2 дня), многочисленные эпизоды депрессии (1–2 в год), атипичность депрессии. Исходя из этого скрининг на БАР (прежде всего II типа) должен проводиться у всех пациентов с рекуррентной депрессией молодого возраста и после родов. Именно выявление симптомов гипомании позволит избежать ошибок в лечении, так как монотерапия антидепрессантами у таких больных может привести к резистентности к лечению. В результате частота встречаемости биполярного расстройства у психиатрических пациентов будет достаточно высокой, поэтому данный вид патологии потребует изменения отношения к нему врачей [11].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БАР и рекуррентного депрессивного расстройства (РДР)

Ключевые отличия депрессии при БАР:

• 1.    Клинические особенности:

• –    атипичные симптомы (гиперсомния, гипер-фагия, психомоторная заторможенность);

• –    выраженная тревога и раздражительность;

• –    психотические симптомы и суицидальные тенденции;

• –    быстрое начало и более короткая продолжительность эпизодов;

• –    яркие суточные колебания (ухудшение утром);

• –    сезонность (зимние обострения);

• –    слабый ответ на монотерапию антидепрессантами.

• 2.    Демографические и анамнестические особенности:

• – более ранний дебют (до 25 лет);

  – преобладание мужчин (особенно при БАР I);

  – гипертимный преморбид;

  – отягощённый семейный анамнез (аффективные расстройства, алкоголизм);

  – частые коморбидные состояния (ПАВ, метаболические нарушения).

• 3.    Течение заболевания:

• –    большая частота эпизодов;

• –    тенденция к континуальному течению;

• –    выраженная социальная дезадаптация.

Нейрокогнитивные маркеры БАР:

• –    нарушения исполнительных функций;

• –    дефицит ингибиторного контроля (импульсивность);

• –    снижение когнитивной гибкости;

• –    нарушения рабочей памяти;

  – сопутствующее снижение психомоторной реакции.

Основные дифференциально--диагностические задачи:

• 1.    С психотическими расстройствами (при наличии психозов).

• 2.    С РДР (особенно для БАР II).

• 3.    С тревожными и личностными расстройствами.

• 4.    С СДВГ (при раннем дебюте).

• 5.    С органическими аффективными расстройствами.

• 6.    С интоксикационными состояниями (при ко-морбидном злоупотреблении ПАВ).

Диагностические «красные флаги» БАР:

• –    послеродовая депрессия;

• –    инверсия аффекта на антидепрессантах;

• –    множественные (>3) депрессивные эпизоды;

• –    семейный анамнез БАР;

• –    гипоманиакальные симптомы в анамнезе [12].

Ранняя дифференциальная диагностика критически важна для выбора адекватной терапии и предотвращения ятрогенных осложнений.

Заключение

БАР является одним из сложно диагностируемых заболеваний современности. Оно значительно понижает качество жизни, влияет на когнитивные функции, социальную и профессиональную деятельность, поведение, мышление, память, соматическое состояние и т.д. С учётом прогрессирующего увеличения частоты выявления БАР, требуется разработка новых стратегий терапии и реабилитации больных. Быть осведомлённым о данном заболевании значит быть готовым помочь человеку, страдающего от него. Данный обзор научных публикаций помогает разобраться в профилактике и диагностике БАР.