Параметры гемодинамики почечного трансплантата с разной степенью интерстициального фиброза и тубулярной атрофии в отдаленном посттрансплантационном периоде у детей

В настоящее время трансплантация почки является терапией выбора у детей c хронической болезнью почек 5 степени (ХБП 5). Качество жизни пациентов с функционирующим трансплантатом значительно выше, чем у детей, находящихся на заместительной терапии диализом. Современные протоколы терапии, разработанные для предупреждения и лечения острого отторжения, и своевременная диагностика позволили значительно увеличить выживаемость почечных трансплантатов (ПТ) [1, 2].

Несмотря на совершенствование протоколов иммуносупрессивной терапии, применение которых значительно снизило частоту острого отторжения в течение первого года после трансплантации, в долгосрочной перспективе результаты выживаемости ПТ практически не улучшились [3]. Прогрессивное снижение функции почки в отдаленном посттрансплантационном периоде связано с развитием нефросклероза, причинами которого являются острое или хроническое отторжение, а также острая и хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина [4, 5].

Для обозначения хронического необратимого процесса в трансплантированной почке, морфологически проявляющегося нефросклерозом, в патологии почечного трансплантата был принят термин интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (ИФТА).

В соответствии с Banff-классификацией распространенность интерстициальных изменений при нефросклерозе любой этиологии оценивается полуколичественно по площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиции и атрофии канальцев [6, 7]. В Banff-классификации 2005 г. ИФТА характеризуется как хроническое повреждение аллотрансплантата без определенной этиологии, объединяя общую конечную точку различных (иммунологических и неиммунологических) этиологий фиброза [8].

Ранняя диагностика ИФТА важна для эффективного лечения потенциального хронически прогрессирующего повреждения пересаженной почки путем минимизации факторов риска, связанных с повреждением трансплантата [9]. Широкое распространение для оценки анатомоморфологического состояния ПТ получило УЗИ. УЗИ является первичным диагностическим методом, позволяющим неинвазивно и оперативно выявить большинство осложнений, приводящих к дисфункции ПТ [10]. Для мониторинга функционального состояния ПТ используется допплерография, которая дает информацию о сосудистой архитектонике и особенностях кровообращения почки [11, 12]. Метод цветовой допплерографии (ЦД) позволяет провести качественную оценку перфузии ПТ, однако наиболее информативным для исследователя является метод импульсно-волновой допплерометрии (ИД), при котором проводится количественная оценка кровотока в сосудах по кривой, отражающей спектр допплеровского сдвига частот.

Количественная оценка допплерометрической кривой включает две группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным показателям относятся такие величины, как максимальная скорость кровотока в систолу и конечная минимальная диастолическая скорость. Абсолютные показатели являются угол-зависимыми, т. е. правильность их определения зависит от точности коррекции угла между направлением распространения ультразвуковой волны и продольной осью сосуда. Если в крупных сосудах коррекция угла относительно несложна, то при исследовании мелких извитых сосудов соблюдение этого условия вызывает значительные затруднения. Учитывая это, были разработаны многочисленные относительные «угол-независимые» показатели. К наиболее распространенным в клинической практике индексам, позволяющим косвенно судить о величине периферического сопротивления, относятся индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI) [13].

Индексы периферического сопротивления являются важными показателями для количественной оценки изменений почечного кровотока при развитии патологических процессов в ПТ. Допплерографические исследования, выполненные в посттрансплантационном периоде с расчетом RI и PI, имеют большое значение для прогнозирования исходов аллотрансплантации почки. Однако чувствительность и специфичность этих показателей для диагностики острых эпизодов отторжения остаются спорными, поскольку эти индексы могут повышаться вследствие различных причин нарушения функции почек [14, 15].

В настоящее время основным методом оценки структурных изменений трансплантированной почки является гистологическое исследование биопсийного материала, полученного с помощью пункционной биопсии [16]. Хотя биопсия остается «золотым стандартом» диагностики дисфункции почечного аллотрансплантата, она несет в себе риски и осложнения любого инвазивного исследования, включая кровотечение, формирование артериовенозных фистул или псевдоаневризм [17].

Так как биопсия сопряжена с определенными рисками, большое значение для принятия клинических решений имеют неинвазивные методы, особенно во время амбулаторного наблюдения за реципиентами [18, 19]. Ранняя диагностика повреждения аллотрансплантата позволяет правильно провести лечение и предотвратить дальнейшее повреждение пересаженной почки.

Цель исследования: оценка допплерографических показателей кровотока трансплантированной почки с сохраненной азотовыделительной функцией, а также их изменение у трансплантатов с разной степенью интерстициального фиброза и тубулярной атрофии.

Материалы и методы

Исследование включает анализ истории болезни 130 детей с хронической болезнью почек 5 степени, которым в 2009-2019 гг. было выполнено 130 аллогенных трансплантаций почек от посмертного донора. Возраст пациентов был в диапазоне 5-17 лет, группу исследования составили 80 мальчиков (62%) и 50 девочек (38%).

Первое место среди причин, приведших к развитию ХБП 5, занимает врожденная патология мочевыводящих путей (29%), далее следуют гипоплазия и дисплазия почек (18%), кистозные заболевания (16%), гемолитико-уремический синдром (10%), наследственный нефрит (6%), системные заболевания соединительной ткани (5%), хронический гломерулонефрит (9%), другие причины (7%).

Трансплантация донорской почки выполнялась забрюшинно в подвздошную область реципиента. Артериальный анастомоз формировался между почечной артерией трансплантата и наружной или внутренней подвздошной артерией реципиента. Венозный анастомоз накладывался между почечной веной донорской почки и наружной подвздошной веной реципиента. Для восстановления экскреторного тракта формировался уретероцистоанастомоз по экстравезикальной методике Lich - Gregoir или J. Barry.

Все дети получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, включающую ингибитор кальцинейрина (циклоспорин А, такролимус), глюкокортикостероид (преднизолон, метилпреднизолон) и препарат микофеноловой кислоты (майфортик) или микофенолата мофетил (селлсепт).

Проанализированы результаты 231 чрескожной пункционной биопсии и УЗИ почечных трансплантатов, которые были выполнены от 0,7 до 78,9 мес. после трансплантации. На момент УЗИ и биопсии, проводилась лабораторная диагностика, позволяющая оценить функциональное состояние трансплантата. Исследование включало определение уровня сывороточного креатинина, суточной протеинурии, определение скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Schwartz. Интервал между инструментальной, лабораторной диагностикой и биопсией почки составлял менее 3 дней.

Обследование пациента осуществлялось в положении лежа. Оценивался контур почки, однородность, эхогенность, толщина паренхимы, четкость кортикомедуллярной дифференцировки, состояние коллекторной системы.

ЦД позволяла оценить адекватность перфузии паренхимы ПТ и выявить участки обеднения сосудистого рисунка. При ИД определялись пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости, IR и PI. Проводилось измерение линейной скорости кровотока в почечной вене (V ven.). Кровоток исследовали на уровне основного ствола почечной артерии и в междольковых артериях в нижнем, среднем и верхнем сегментах с последующим вычислением среднего показателя. Угол инсонации был в интервале от 30 до 600. При проведении допплерометрии показатели кровотока анализировались в 3–6 циклах сердечных сокращений с последующим усреднением показателей.

Все биопсии были выполнены после УЗИ, чтобы исключить интраренальные артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы.

Чрескожная биопсия паренхимы ПТ проводилась в положении пациента лежа на спине под эхографическим контролем автоматической биопсийной системой BARD MAGNUN с пункционной иглой размером G16, G18.

Морфологические изменения в трансплантате оценивались по данным световой микроскопии и иммунофлюоресценции. Верификация морфологических изменений производилась в соответствии с международной классификацией Banff патологии аллотрансплантата почки в модификации от 2016 г.

Обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 21 и Microsoft Office Exel. Для количественных переменных вычисляли медиану (Ме), 25-й и 75-й процентили (25%; 75%). На первом этапе проводили сравнение показателей с помощью критерия Манна-Уитни, различия считали значимыми при p < 0,05. Для определения диагностической точности исследованных показателей при выявлении различных состояний трансплантата провели ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Представление об аналитической точности показателя даёт площадь под ROC-кривой (area under curve, AUC), которая принимает значение в диапазоне от 0 до 1. Чем больше значение AUC, тем выше точность показателя при выявлении искомого состояния: AUC от 0,9 до 1 соответствует отличной дискриминирующей способности показателя, от 0,8–0,9 – очень хорошей, 0,7–0,8 – хорошей, 0,6–0,7 – средней, 0,5–0,6 – неудовлетворительной, меньше 0,5 – отсутствует. Для значений AUC вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для оценки связи между двумя номинальными переменными использовали таблицы сопряженности и критерий независимости хи-квадрат (χ2). Две номинальные переменные считали зависимыми друг от друга при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В соответствии с поставленными целями нами проведено изучение параметров гемодинамики ПТ по данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с ИФТА.

Проанализированные данные морфологических исследований, согласно Banff классификации, были нами разделены на 3 группы в соответствии со степерью ИФТА.

Количество трансплантатов с гистологическими признаками ИФТА составляло: 1-ой степени – 107 (46%), 2-ой степени –104 (45%) и 3-ьей степени – 20 (9%).

Количество пациентов, которым была выполнена первичная или повторная биопсия

ПТ в отдаленном посттрансплантационном периоде, представлено в таблице 1.

Таблица 1. Количество пациентов с первичными и повторными биопсиями

	Количество биопсий
	1	2	3	4	5	6
Количество пациентов (n)	n=77	n=23	n=19	n=6	n=4	n=1

Все трансплантаты имели сохраненную депурационную функцию; рассчитанная СКФ в группах была больше 40 мл/мин/1,73 м2.

Показатели суточной протеинурии, сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лабораторные показатели у пациентов в зависимости от степени ИФТА

Лабораторные показатели	Степень интерстициального фиброза и тубулярной атрофии
	1-я	2-я	3-я
	Me (25%; 75%)
Протеинурия_мг/сут	104 (65; 172)	192,5 (106,5; 348)	450 (247; 917)
Креатинин мкмоль/л	83 (70; 105)	140,5 (107; 182)	239,5 (194,5; 275,5)
СКФ по Шварцу	97 (80; 119)	63,35 (46,5; 79)	40 (31; 48)

Во всех морфологических группах выявлены существенные различия лабораторных показателей (p < 0,001), позволяющие сделать вывод о том, что повышение степени выраженности ИФТА коррелирует с ростом уровня суточной протеинурии, креатинина и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Показатели пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, IR и PI на уровнях общей почечной и междольковых артерий, в также на уровне почечной вены представлены в таблице 3.

Таблица 3. Гемодинамические показатели ренального кровотока почечного трансплантата у пациентов в отдаленные сроки после трансплантации

Показатели ренального кровотока	Степень интерстициального фиброза и тубулярной атрофии
	1-я	2-я	3-я
	Me (25%; 75%)
ОПА Vs, см/с	87 (68,5; 100)	70 (57; 89)	58,9 (48,3; 77,5)
ОПА Vd, см/с	28 (22; 37)	23,8 (17,6; 31,6)	21,7 (16,7; 30,4)
ОПА IR	0,66 (0,61; 0,72)	0,65 (0,60; 0,71)	0,59 (0,55; 0,67)
ОПА PI	1,3 (1,12; 1,5)	1,27 (1,10; 1,48)	1,12 (0,95; 1,27)
Среднее MA Vs, см/с	10,4 (8,65; 12,7)	10,5 (9,0; 13,7)	9,93 (8,18; 12,6)
Среднее MA Vd, см/с	4,1 (3,2; 5,0)	4,2 (3,5; 5,5)	4,76 (3,48; 5,35)
Среднее MA IR	0,61 (0,56; 0,66)	0,61 (0,57; 0,67)	0,56 (0,54; 0,62)
Среднее MA PI	1,12 (0,95; 1,35)	1,17 (1,02; 1,35)	0,98 (0,87; 1,16)
V ven, см/с	28 (21; 40)	27 (18; 37,2)	28 (18,5; 40)

Установлены статистически значимые различия показателей Vps и Ved, которые были измерены на уровне общей почечной артерии у трансплантатов с разной степенью ИФТА.

Диагностическая точность ОПА Vs и ОПА Vd при сравнении ИФТА 2-ой степени и ИФТА 1ой степени показана на рисунке 1. AUC показателя ОПА Vs составила 0,657 (95% ДИ; 0,5830,730), для ОПА Vd AUC = 0,640 (95% ДИ; 0,565-0,714).

Рис. 1. ROC-кривые ОПА Vs и ОПА Vd при дифференцировании ИФТА 2-ой степени от ИФТА 1-ой степени.

При оценке показателей импульсно-волновой допплерографии установлены существенные различия индексов периферического сопротивления, измеренные на уровне ОПА у трансплантатов с признаками интерстициального фиброза (p < 0,001). По мере прогрессирования нефросклероза отмечено снижение показателя IR и PI на уровне ОПА во всех морфологических группах. Также выявлено снижение средних значений PI на уровне МА у трансплантатов 2-ой и 3-ьей групп (p < 0,001), что позволяет использовать его в качестве критерия диагностики прогрессирования нефросклероза.

Диагностическая точность ОПА IR, ОПА PI и среднее значение МА PI при сравнении ИФТА 3-ей степени от ИФТА 2-ой степени продемонстрирована на рисунке 2. Для ОПА IR AUC = 0,658 (95% ДИ; 0,510-0,805), для ОПА PI AUC = 0,645 (95% ДИ; 0,502-0,789), для среднего значения МА PI AUC = 0,682 (95% ДИ; 0,536-0,827).

Рис. 2. ROC-кривые ОПА IR, ОПА PI и сред. МА PI при дифференцировании ИФТА 3-ей степени от ИФТА 2-ой степени.

В то же время нами не установлено изменений ОПА IR, ОПА PI в почках с морфологическими признаками ИФТА 1-ой и 2-ой степени (p > 0,05). Не выявлено значимых различий показателей IR на уровне МА у трансплантатов с разной степенью выраженности интерстициального фиброза (p > 0,05), что не позволяет использовать его в качестве критерия диагностики прогрессирования нефросклероза.

Показатели линейной скорости кровотока, измеренные на уровне почечной вены, во всех группах оставались стабильными, и статистически значимых различий не наблюдалось (p > 0,05).

Заключение

Проведенное исследование доказывает прогрессивное снижение функции почечного трансплантата в виде роста протеинурии, сывороточного креатинина и снижения скорости клубочковой фильтрации по мере прогрессирования ИФТА. Выявленная тeнденция снижения значений IR и PI, Vps, Ved на уровне общей почeчной артeрии, а также снижение пульсационного индекса на уровне междольковых артерий у трансплантатов с прогрессирующими явлениями ИФТА могут рассматриваться как ультразвуковые критерии, позволяющие судить о снижении эластичности сосудистой стенки, что, в свою очередь, приводит к истощению миогенного механизма регуляции внутрипочечной гемодинамики.