Пароксизмальная ночная гемоглобинурия вчера и сегодня (проблемы и решения). Лекция

активированного комплемента. Наиболее значимыми якорными белками являются C 59 (Protectin; MACinhibitor), который формирует защитный барьер эритроцитов от лизиса при активации системы комплемента и предотвращает образование мембраноатакующего комплекса (МАК) и C 55 ( AF — decay-accelerating factor), предотвращающий формирование конвертаз С3, что тормозит каскад реакций комплемента.

Характерным клиническим проявлением при значительном ПНГ-клоне (обычно более 10 % от общего числа клеток крови) является хронический внутрисосудистый гемолиз, приводящий при его высокой активности к развитию анемии, повышенной наклонности к тромбозам и ряду органных нарушений. Для ПНГ типичны также проявления костномозговой недостаточности той или иной степени, а в ряде случаев ассоциация с апла- стической анемией (АА), реже — миелоди-спластическим синдромом (МДС) и другими гематологическими заболеваниями с костномозговой недостаточностью, в связи с чем современная классификация наряду с классической гемолитической ПНГ предусматривает и ассоциированные варианты заболевания: АА/ПНГ, МДС/ПНГ.

Болезнь относится к группе хронически прогрессирующих, угрожающих жизни заболеваний. Для естественного ее течения характерна высокая степень инвалидизации пациентов в связи с развивающимися осложнениями, а медиана выживаемости больных ПНГ с клинически значимым гемолизом составляет 10–12 лет от момента установления диагноза. Диагностика же и в настоящее время нередко затягивается на многие годы с вовлечением специалистов различного профиля, поскольку клинические маски данной патологии могут быть весьма разнообразны. Так, исследование А. Д. Кулагина с соавторами, посвященное сложностям диагностики и опубликованное в 2017 году, показало, что частота первичных ошибочных диагнозов у больных классической ПНГ может доходить почти до 80 %.

Считается, что первые описания ПНГ у пациентов с периодическими эпизодами выделения черной мочи и абдоминальными болями были сделаны шотландским врачом Стюартом (Stewart C.) в 1794 году и английским — Гуллом ( ull W.) в 1832 году. Более подробное описание данной патологии с предположением о наличии внутреннего дефекта эритроцитов, принадлежит Штрю-бингу (Strübing P.) и относится к 1882 году. По мере накопления клинических данных и появления новых публикаций заболевание стало рассматриваться как самостоятельная нозологическая форма, разновидность приобретенной гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом, особенностью которой является появление тёмной мочи преимущественно в утреннее время. Последнее послужило причиной названия «пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Другим названием — «болезнь Маркиафава-Микели» — заболевание обязано итальянским ученым (Marchiafava E.,1911; Micheli F., 1931), утвердившим представление об описываемой патологии, как о новом заболевании. С точки зрения современности название «слабо отражает суть болезни, поскольку было дано за- долго до изучения его этиологии, патогенеза и даже получения полных представлений о клинической картине» (Кулагин А. Д. «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: современные представления о редком заболевании, Клиническая онкогематология, 2019).

В то же время, в первой половине ХХ века активно изучалась роль нового компонента системы иммунитета — комплемента. Так, бельгийским иммунологом и бактериологом Борде (Bordet, J.), лауреатом Нобелевской премии, по физиологии и медицине в 1919 году, были определены и описаны основы иммунных реакций, выяснена роль комплемента в реакции иммунитета. Эти знания позволили глубже понять характер дефекта эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели.

В классическом руководстве по клинической гематологии выдающихся отечественных ученых-гематологов И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева издания 1962 г. ПНГ характеризуется, как «…особая форма приобретенной гемолитической анемии, при которой наблюдается постоянное выделение почками кровяного пигмента — гемосидерина, а временами и свободного гемоглобина…». И далее: «Основным патогенетическим фактором болезни Маркиафава является внутрисосудистый гемолиз. Причина этого гемолиза остаётся неясной». Тем не менее, в руководстве приводятся данные по перекрестным трансфузиям эритроцитов, наблюдениям Дэси ( acie J. V.) и Моллисона (Mollison P. L.), Кросби (Crosby W . H.) и других исследователей, позволяющие говорить о ПНГ, как о приобретенной эритроцитопатии с повышенной чувствительностью красных клеток крови к гемолитическим факторам из свежей плазмы человека, связанных с системой комплемента.

На протяжении ХХ века был сделан ряд открытий, касающихся системы комплемента и ее связи с развитием ПНГ, появилась теория соматической мутации стволовых кроветворных клеток при данном заболевании и было выявлено нарушение общего механизма фиксации белков к мембранам клеток вследствие дефекта ранних этапов синтеза P якорных белков. Для диагностики заболевания был предложен тест Хема (T. H Ham), основанный на лизисе эритроцитов вследствие повышенной чувствительности к комплементу в условиях его активации. Все это, а также развитие новых технологий, позволило по-новому взглянуть на само заболевание, разработать новые высокотехнологичные методы диагностики и создать эффективное средство патогенетической терапии.

На сегодняшний день знание особенностей этиологии и патогенеза позволяет отнести ПНГ не только к группе приобретенных гемолитических анемий, но также к приобретенной патологии гемопоэтических стволовых клеток (stem cell disorder) и заболеваниям, связанным с неконтролируемой активацией комплемента. Показано, что пароксизмальное течение с гемолитическими кризами не всегда сопутствует заболеванию и хронический гемолиз имеется даже в отсутствии симптомов, а более половины пациентов в дебюте заболевания не имеют значимой гемоглобинурии.

Понятны многие аспекты естественного развития ПНГ. Определены патогенетические механизмы таких осложнений, обусловленных внутрисосудистым гемолизом и снижением концентрации оксида азота в тканях, как хроническая болезнь почек, легочная гипертензия, дисфагия и болевой синдром. Многочисленными исследованиями показано, что ПНГ является одним из наиболее опасных протромботических состояний, а тромбозы при данном заболевании обусловлены сложным патофизиологическим механизмом, включающим наряду с гемолизом также повышенную активацию тромбоцитов, повреждение эндотелия, нарушение фибринолиза, вазоконстрикцию. Тромботические события наблюдаются у 29–44 % больных и 40–67 % случаев летального исхода при тяжелом течении ПНГ обусловлены тромбозами различной локализации, причём обычная антикоагулянтная терапия не предотвращает тромбозы у больных ПНГ.

Отмечена важность ранней диагностики и адекватного лечения для предотвращения тяжелых осложнений. Выявлены группы пациентов, подлежащих тестированию на ПНГ-клон и ряд иммунологических лабораторий, получивших сертификаты международного образца, в том числе на территории РФ, выполняют исследования на ПНГ согласно стандартным протоколам CCS (международного общества клинической цитометрии).

Фенотипической характеристикой ПНГ-клеток является дефицит белков, которым необходим P -якорь для прикрепления к клеточной мембране и диагностическим методом для определения клеток с дефицитом P -связанных белков является проточная цитометрия. Поскольку в основе формирования ПНГклона лежат изменения на уровне ГСК, нарушенная экспрессия якорных протеинов может быть обнаружена на различных типах клеток, однако стандартом диагностики является обнаружение ПНГ-клона методом высокочувствительной проточной цитометрии с использованием скрининговой панели, включающей маркеры C 55 и C 59 (для ретикулоцитов и эритроцитов), C 24/ FLAER (для гранулоцитов), C 14/ FLAER (для моноцитов). Общий размер клона оценивается по популяциям лейкоцитов, поскольку содержание эритроцитов с ПНГ-фенотипом может колебаться в широких пределах в зависимости от интенсивности гемолиза или проводимых заместительных гемотрансфузий. В популяции эритроцитов определяют 3 типа клеток с различной степенью снижения экспрессии якорных белков: от типа с нормальной экспрессией до с полной их потерей.

Как индикатор активности гемолиза и основной фактор прогноза и критерий необходимости назначения таргетной терапии используется такой показатель, как уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, поскольку ЛДГ напрямую коррелирует с уровнем свободного гемоглобина, а повышение ЛДГ ≥1.5 раза выше верхней границы нормы (ВГН) при постановке диагноза почти в 5 раз увеличивает риск смертности у больных ПНГ. Показано также, что пороговое значение ЛДГ > 1,5 ВГН — наиболее чувствительный предиктор тромбозов.

Терапевтическая тактика при ПНГ может варьировать от наблюдения и поддерживающего лечения до современной патогенетической терапии и аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) при сочетании ПНГ с тяжелой аплазией костного мозга.

Долгие годы лечение ПНГ сводилось к симптоматической поддерживающей терапии. Компенсировать анемию позволяли трансфузии эритроцит-содержащих компонентов и дополнительное назначение препаратов железа и фолатов. При развитии гемолитических кризов проводилась инфузионная де-зинтоксикационная терапия, а в некоторых случаях применялись методы экстракорпоральной детоксикации, вплоть до гемодиализа при острой почечной недостаточности.

Делались попытки лечения ПНГ кортикостероидными гормонами и андрогенами, циклоспорином, назначением антикоагулянтов для профилактики тромботических событий. Однако эффект от такой терапии оказался сомнительным, а дополнительные осложнения вполне вероятными. Основной же проблемой оставался тот факт, что традиционные средства поддерживающей терапии, как показали многочисленные исследования, существенно не влияют на течение заболевания и не предотвращают тяжёлые жизнеугрожающие осложнения. Комплексная поддерживающая терапия при гемолитической ПНГ облегчает состояние пациентов и позволяет поддерживать уровень гемоглобина на достаточном уровне, но не улучшает прогноз заболевания, поскольку она не направлена на хроническую неконтролируемую активацию комплемента.

Течение и прогноз ПНГ кардинально изменились после появления таргетной терапии с использованием Экулизумаба — моноклонального антитела, блокирующего образование терминального комплекса активации комплемента на этапе активации С5-компонента, хотя назначение такой терапии лимитировано высокой ее стоимостью с учётом того, что лечение может являться пожизненным.

Первый препарат под названием Солирис® (Алексион) зарегистрирован в Евросоюзе в 2007 году и в 2011 году — в России. В марте 2019 года после соответствующих клинических исследований зарегистрирован отечественный биоаналог экулизумаба Элизария® (АО ГЕНЕРИУМ), имеющий аналогичную эффективность и схожие фармакокинетические и фармакодинамические свойства, применение которого позволяет уменьшить расходы на терапию примерно на 25 %. Благодаря эффективному купированию комплемент-за-висимого гемолиза указанные препараты способствуют значительному уменьшению частоты жизнеугрожающего тромбоза, поражения почек и легочной гипертензии, а также значительному улучшению качества жизни. Появились возможности благополучного вынашивания беременности у пациенток с ПНГ при том, что беременность является состоянием, значительно активирующим систему комплемента и дополнительным самостоятельным показанием для назначения Экулизумаба.

Условием для назначения Экулизумаба является обязательная вакцинация против менингококка до начала применения препара- та, а также ревакцинацию в плановые сроки.

В настоящее время накоплен опыт долгосрочного безопасного использования тар-гетной терапии у больных ПНГ. Стандартная схема терапии Экулизумабом обеспечивает удовлетворительный контроль комплемент-опосредованного гемолиза у большинства больных. Отмечено, что эффект лечения не теряется с течением времени, а в отношении тромботических событий наблюдается устойчивое снижение их количества во время длительной терапии. В последние годы большое внимание уделяется оценке полноты ответа на таргетную терапию. Основным параметром успешности проводимого лечения является снижение уровня ЛДГ менее 1,5 ВГН. Возможна различная эффективность терапии за счёт генетически обусловленных индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препарата у части больных, что приводит к явлениями так называемого «прорывного гемолиза» при лечении по стандартным программам. Для таких пациентов рассматриваются схемы введения с сокращением интервалов или повышением разовой дозы Экулизумаба.

Субоптимальный ответ с сохранением анемии и потребностью в гемотрансфузиях у части пациентов (до 1/3 по данным различных авторов) может быть обусловлен костномозговой недостаточностью, особенно при ассоциированных с АА вариантах заболевания или C3-опосредованным экстраваскулярным гемолизом. Встречаются пациенты с ПНГ, преимущественно азиатского происхождения, резистентные к лечению Экулизумабом, что связывают с полиморфизмом гена, кодирующего белок С5.

В случае сочетания АА и гемолитической ПНГ тактика лечения может быть комбинированной и направленной как на лечение аплазии с использованием стандартных методов, так и на коррекцию патологических проявлений, обусловленных ПНГ, включая использование таргетной терапии в случаях тяжёлого клинически значимого гемолиза. В последние годы появляются публикации, сообщающие об успешном и безопасном применении сочетанной иммуносупрессивной терапии больных АА/ПНГ антитимоцитарным глобулином, циклоспорином и Экулизумабом. Показания к проведению трансплантации костного мозга при сочетанных вариантах заболевания определяются тяжестью АА, т. е., общеприня- тыми стандартными показаниями к трансплантации при тяжёлой АА.

Основные вопросы, связанные с классификацией, диагностическими критериями, показаниями для скрининга на ПНГ, принципами терапии, идентификации прорывного гемолиза и методам его коррекции приведены в Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ПНГ, впервые опубликованных в 2014 г.

Продолжается работа по дальнейшему изучению отдельных механизмов патогенеза ПНГ, разработке более совершенных методов лечения. В частности, для пациентов с прорывным гемолизом рассматривается возможность комбинации Экулизумаба и коверсина, которые связываются с различными эпитопами C5 или использования ингибитора C5 длительного действия, вызывающего более стабильную ингибицию — Равулизумаба.

Ожидается выход в клиническую практику таргетных препаратов для подкож- ного применения. Для решения проблемы резистентности к Экулизумабу ведется разработка ингибиторов комплемента нового поколения, новых моноклональных антител, связывающихся с другими сайтами, пептидных ингибиторов, подавляющих активность Н, B, и других факторов комплемента. Среди перспективных направлений можно отметить создание ингибиторов проксимальных этапов активации комплемента, в частности — циклического пептидного ингибитора C3 (APL-2), представляющего собой пегили-рованный аналог компстатина.

Дальнейший прогресс в понимании особенностей заболевания, обеспечение всех нуждающихся современными средствами эффективного лечения и появление новых возможностей патогенетической терапии позволят не только значительно улучшить выживаемость больных ПНГ, но и улучшить качество жизни всех пациентов, страдающих данным заболеванием.