Предсердно-пищеводный свищ как редкое и опасное осложнение радиочастотной абляции при фибрилляции предсердий: клинический случай и обзор

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 30.10.2025                        Accepted 07.12.2025                Published online 08.01.2026

у пациентов с симптоматической пароксизмальной фибрилляцией предсердий даже без предварительного назначения антиаритмических препаратов (класс I, уровень доказательности A) [3]. Эффективность процедуры, подтверждённая в крупных международных рандомизированных исследованиях (EARLY-AF, STOP-AF First, Cryo-FIRST), а также в популяции пациентов с сердечной недостаточностью (исследования CASTLE-AF, CABANA-HF), выражается значительным снижением частоты рецидивов фибрилляции предсердий, улучшением качества жизни пациентов, а также уменьшением риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций [4, 5]. Однако, несмотря на высокую эффективность и относительную безопасность метода, радиочастотная катетерная абляция может сопровождаться различными осложнениями [6]. Одним из наиболее редких и грозных осложнений является формирование предсердно-пищеводного свища — патологического сообщения между просветом пищевода и полостью левого предсердия, возникающего, как правило, через 2–6 недель после процедуры [6]. Частота случаев предсердно-пищеводного свища после радиочастотной катетерной абляции варьирует от 0,04% до 0,25%, а летальность достигает 63–100% [7, 8].

Представленное в настоящей статье клиническое наблюдение формирования предсердно-пищеводного свища после процедуры радиочастотной катетерной абляции, выполненной по поводу фибрилляции предсердий, осложнившегося впоследствии инсультом головного мозга, сепсисом с летальным исходом, привлекает внимание к необходимости раннего распознавания этого редкого осложнения, а также обсуждению возможных подходов к его профилактике и лечению.

клиническая;

оактика

Том 17 № 1

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка Х., 53 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в скоропомощной стационар с предварительным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (обнаружена дочерью дома в неконтактном состоянии: не отвечала на вопросы, не реагировала на внешние раздражители). При поступлении, по данным общего осмотра, общее состояние тяжёлое; сознание — глубокая кома; реакция зрачков на свет снижена; слабость нижней половины мимической мускулатуры слева; тетра-плегия; мышечный тонус понижен; сухожильные рефлексы конечностей снижены; объективная оценка по шкале выраженности неврологических нарушений при подозрении на инсульт (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) 42 балла (тяжёлый инсульт, критический неврологический дефицит); признаки дисфагии; частота сердечных сокращений 98 уд./мин; артериальное давление на фоне вазопрессорной поддержки 110/70 мм рт.ст.; искусственная вентиляция лёгких.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В день госпитализации (через 2 дня после предыдущей выписки из стационара) с целью исключения острого нарушения мозгового кровообращения выполнены компьютерная томография (КТ) и КТ-перфузия головного мозга, КТ-ангиография брахиоцефальных артерий, при которых патологических изменений не выявлено (рис. 1).

Спустя 2 часа, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, в лобных, теменных и затылочных долях головного мозга, в таламусе слева, в обеих гемисферах мозжечка определялись разнокалиберные участки истинного ограничения диффузии, что соответствовало проявлению ишемического острого нарушения мозгового кровообращения по типу кардиоэмболического в бассейнах правой и левой средней, левой задней мозговых артерий, а также артериях вертебробазилярного бассейна (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга в аксиальной плоскости ( а–к ): патологических изменений не выявлено (10 баллов по шкале оценки ранних ишемических изменений при инсульте головного мозга, ASPECTS).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в аксиальной плоскости в режиме DWI (diffusion weight imaging) b1000 ( б, г, е, з ) с соответствующими картами измеряемого коэффициента диффузии ( а, в, д, з ): в лобных, теменных и затылочных долях головного мозга, в таламусе слева, в обеих гемисферах мозжечка визуализируются участки истинного ограничения диффузии как проявления очагов ишемии.

Проводилась консервативная и поддерживающая терапия, на фоне которой состояние пациентки оставалось крайне тяжёлым.

В связи с нарастанием лабораторных показателей воспаления на 6-е сутки после госпитализации выполнена КТ пищевода с пероральным контрастированием через назогастральный зонд: отмечалось распространение контрастного препарата из просвета средней трети пищевода в полость левого предсердия, что трактовалось как признаки предсердно-пищеводного свища, также по ходу свищевого хода и в полости левого предсердия определялись пузырьки газа (рис. 3). Одновременно, в связи с ухудшением неврологического статуса, пациентке выполнена КТ головного мозга с целью оценки изменений в динамике: в веществе головного мозга визуализировались множественные участки пониженной плотности (около 18 HU); в левом поперечном синусе и в сосудах головного мозга отмечались участки плотностью около -978 HU, которые были расценены как проявление церебральной воздушной эмболии (рис. 4).

Рис. 3. Компьютерная томограмма пищевода с пероральным контрастированием в аксиальной плоскости в лёгочном ( а ) и костном ( б ) окнах: определяются пузырьки воздуха в полости левого предсердия (красная стрелка) и распространение контрастного препарата по ходу свищевого хода между просветом средней трети пищевода и полостью левого предсердия (белая стрелка).

Рис. 4. Компьютерная томограмма головного мозга в аксиальной плоскости ( а–г ): в полушариях головного мозга визуализируются участки пониженной плотности (белые стрелки) и участки воздушной плотности в области левого поперечного синуса, кортикальных сосудов головного мозга (красные стрелки).

Диагноз

На основании проведённых обследований выставлен основной диагноз: «Множественные инфаркты головного мозга в бассейнах правой и левой средних мозговых артерий, левой задней мозговой артерии, артерий вертебробазилярного бассейна (эмболический подтип). Тетраплегия. Дисфагия». Конкурирующий диагноз по данным предыдущей выписки: «Пищеводно-перикардиальный свищ. Фибринозный перикардит. Дренирование перикарда». Фоновый: «Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Нарушения ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Состояние после двухкратной радиочастотной катетерной абляции».

Лечение

Состояние пациентки оставалось тяжёлым, проводились респираторная поддержка (искусственная вентиляция лёгких), а также антибактериальная терапия, заместительная почечная терапия.

Динамика и исходы

Несмотря на проводимую терапию у пациентки прогрессировали признаки сепсиса, полиорганной недостаточности, нестабильной гемодинамики, что привело к летальному исходу.

Временная шкала

Хронология развития болезни, ключевые события и прогноз представлены на рис. 5.

ОБСУЖДЕНИЕ

Патофизиологически предсердно-пищеводный свищ после радиочастотной катетерной абляции развивается в результате термического или ишемического повреждения стенки пищевода, прилегающей к задней стенке левого предсердия [9]. Анатомическая близость пищевода к левым лёгочным венам и задней стенке предсердия, особенно у пациентов с увеличенным левым предсердием и истончённой жировой прослойкой, повышает риск повреждения [9]. Дополнительными факторами могут быть гастроэзофагеальная рефлюксная

Рис. 5. Пациентка Х., 53 года: хронология развития болезни, ключевые события и прогноз. РЧА — радиочастотная катетерная абляция; ТП — трепетание предсердий; ФП — фибрилляция предсердий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ППС — предсердно-пищеводный свищ; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; ГМ — головной мозг; БЦА — брахиоцефальные артерии.

Ш1ТАТ ж ГАТАТ болезнь, высокая мощность абляции (>30 Вт), повышение температуры пищевода >40°C, а также длительное воздействие энергии при радиочастотной катетерной абляции [10, 11].

Клинические проявления предсердно-пищеводного свища неспецифичны и включают лихорадку, боль в груди, неврологические симптомы, в том числе инсульты, вызванные воздушной или бактериальной эмболией, что затрудняет раннюю диагностику [12]. В нашем случае пациентка при первичном выявлении предсердно-пищеводного свища предъявляла жалобы на диспепсию и лихорадку до 38,5°C. В последнюю госпитализацию уже развилась острая неврологическая симптоматика в виде нарушения сознания и тетраплегии.

Для диагностики данного осложнения возможно применение различных методик лучевой диагностики, однако в настоящее время не существует стандартного протокола для визуализации предсердно-пищеводного свища [13]. Согласно литературному обзору H.C. Han и соавт. [8], в котором проанализированы данные 112 пациентов с предсердно-пищеводным свищом после радиочастотной катетерной абляции, в 97 случаях была выполнена КТ грудной клетки, в 74 — КТ с контрастным усилением. По результатам, в 98% случаев определялись патологические изменения, а именно: свободный газ в средостении, пери-кардиально или в левом желудочке (53%); пищеводно-предсердный свищевой ход (10%); признаки медиастинита (1%) и перфорации пищевода (5%); изменения левого предсердия, в частности тромб, дивертикул, изменение толщины стенки (7%). В то же время у 7 пациентов первичная КТ органов грудной клетки не выявила изменений, и лишь при повторном исследовании находились патологические изменения.

Помимо КТ с внутривенным контрастированием, ряд авторов отдаёт предпочтение методике с пероральным контрастированием, при котором выявление контрастного вещества в пищеводе и окружающем заднем средостении является основным диагностическим критерием предсерднопищеводного свища. Авторами выявлены и другие важные находки, которые могут быть связаны с предсердно-пищеводным свищом: сужение, неровность лёгочной вены, утолщение задней стенки левого предсердия, жировая индурация заднего средостения и пневмомедиастинум [14, 15].

В работе A. Abdelradi и соавт. [16] рекомендуют выполнять КТ органов грудной клетки с перораль-

ным и внутривенным контрастированием, если нет противопоказаний и позволяет состояние пациента, при этом существуют особенности проведения перорального контрастирования при наличии у пациента орогастральных и назогастральных зондов, так как они обходят область с предполагаемым дефектом средней трети пищевода. В таких случаях перед проведением перорального контрастирования зонд следует поднять проксимальнее предполагаемого дефекта. Для более точной визуализации конца выведенного зонда возможно выполнение рентгенографии органов грудной клетки или наивной КТ. Важно также, чтобы пероральный контраст вводился непосредственно перед сканированием ввиду короткого времени транзита по пищеводу [16].

КТ-признаки предсердно-пищеводного свища можно разделить на основные и косвенные. К основным признакам относятся экстравазация контрастного вещества из пищевода в предсердие при проведении исследований с пероральным или зондовым введением, а также пассаж контрастного вещества из предсердия в пищевод при внутривенном введении. Косвенные признаки включают наличие воздуха в левом предсердии или перикарде, а также параэзофагеальные абсцессы, утолщение стенки пищевода, утолщение задней стенки левого предсердия, инфильтрацию задней медиастинальной жировой ткани, перикардиальный выпот, пневмомедиастинум, церебральную воздушную эмболию и изменения лёгочных вен, проявляющиеся истончением, изъязвлением или утолщением их стенок. В нашем случае у пациентки определялись признаки острого нарушения мозгового кровообращения при поступлении по данным МРТ, хотя на предшествующем КТ головного мозга и КТ-перфузии патологии не было выявлено. При КТ органов грудной клетки без контрастного усиления были выявлены застойные изменения в обоих лёгких, признаки лёгочной гипертензии и кардиомегалия. На 5-й день при КТ головного мозга уже визуализировались признаки подострого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейнах средних мозговых артерий и левой задней мозговой артерии. На 6-й день при КТ головного мозга в динамике появились признаки воздушной эмболии, а при КТ пищевода с пероральным контрастированием определялись распространение контрастного препарата по ходу свищевого хода между просветом средней трети пищевода и полостью левого предсердия, а также наличие свободного газа в полости левого предсердия.

МРТ используется реже из-за ограниченной доступности и чувствительности к движению, однако может быть полезна в отдельных случаях, особенно при противопоказаниях к КТ (с контрастированием) [8]. МРТ может выявить признаки воспаления, отёк и абсцессы в паракардиальных и параэзофагеальных тканях, однако визуализация самого свища затруднена [8].

КТ головного мозга может быть полезна при предсердно-пищеводном свище, особенно в случаях неврологического дефицита: так, у 40–50% пациентов наиболее часто по данным КТ головного мозга выявлялись диффузная воздушная эмболия и множественные участки ишемии в различных бассейнах кровоснабжения головного мозга [8, 17–22]. В нашем случае при первичной МРТ были выявлены признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, при КТ — признаки церебральной эмболии как следствие попадания воздуха из пищевода в систему большого круга кровообращения. Локализация воздушной эмболии в конкретном отделе имеет важное значение для определения этиологии, поскольку внутривенный газ чаще всего наблюдается в кавернозных синусах, нижних каменистых синусах или в экстракраниальных венах. Газ в церебральных артериях указывает на наличие артериовенозных фистул или правостороннего шунта [23]. В нашем наблюдении воздух определялся в левом поперечном синусе и дистальных отделах сосудов головного мозга.

Трансторакальная эхокардиография и чреспищеводная эхокардиография не рекомендуются в качестве методов первой линии при подозрении на предсердно-пищеводный свищ [8], к тому же чреспищеводная эхокардиография может привести к клиническому ухудшению за счёт нагнетания воздуха при выполнении исследования, при этом в редких случаях с помощью этих методик можно выявить косвенные признаки предсердно-пищеводного свища, такие как гидроперикард, пневмоперикард, воздух в левом предсердии. В нашем клиническом случае при трансторакальной эхокардиографии был выявлен незначительный гидроперикард.

В представленном клиническом случае диагноз предсердно-пищеводного свища был установлен прижизненно на основании КТ с пероральным контрастированием, что позволило своевременно начать комплексное лечение, включающее дрени- рование перикарда, эндоскопическое дренирование пищевода и установку NPWT-систем. Однако, несмотря на проведённую терапию, у пациентки развились ишемический инсульт, сепсис, полиор-ганная недостаточность, что в конечном итоге привело к летальному исходу.

Лечение предсердно-пищеводного свища остаётся сложной задачей. Консервативная терапия и стентирование пищевода ассоциированы с крайне высокой летальностью (до 100%), тогда как хирургическое вмешательство позволяет снизить смертность до 33–41% [24, 25]. В отдельных случаях возможно временное стентирование пищевода с последующей хирургической коррекцией, особенно у пациентов, не готовых к немедленной операции [24]. В представленном наблюдении в связи с положительной динамикой процесса на фоне консервативной терапии при первичной госпитализации от экстренного хирургического вмешательства решено было отказаться, а при повторной госпитализации состояние пациентки уже не позволило его провести.

Профилактика предсердно-пищеводного свища включает оптимизацию процедуры абляции с регулированием мощности и продолжительности вмешательства на задней стенке левого предсердия, мониторинг температуры пищевода, визуализацию его положения во время процедуры, а также обучение пациентов ранним симптомам осложнений, таким как дискомфорт за грудиной, диспепсия, дисфагия, боли за грудиной, повышение температуры тела [26, 27], однако, несмотря на внедрение этих мер, случаи предсердно-пищеводного свища продолжают регистрироваться, особенно в условиях расширения показаний к абляции и увеличения числа выполняемых процедур [28].

За последние 5 лет (2019–2024) в базах данных PubMed и Google Scholar (Приложение 1) [29–35] было опубликовано не менее 20 описаний клинических случаев предсердно-пищеводного свища, развившегося после радиочастотной катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий. Большинство сообщений представляют собой единичные случаи, реже — небольшие серии из двух пациентов. Возраст пациентов был представлен от 42 до 67 лет, преобладали мужчины. Время от процедуры до появления симптомов варьировало от 14 до 42 дней. Наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка, дисфагия, боль в груди и острые неврологические симптомы, вклю-

kV ГА

чая инсульты, вызванные воздушной или бактериальной эмболией. Диагноз чаще всего устанавливался с помощью КТ грудной клетки с пероральным контрастированием, реже при эзофагоскопии, по косвенным признакам эхокардиографии [8, 35–37]. Летальность в опубликованных случаях оставалась высокой, наиболее часто при поздней диагностике, с дебютом острого инсульта и/или попытках консервативного лечения. В случаях, когда выполнялось эндоскопическое стентирование пищевода и/или хирургическое вмешательство (особенно в течение 24–48 часов после постановки диагноза), выживаемость возрастала [31–33]. В представленном нами случае на 18-е сутки был диагностирован пищеводно-перикардиальный свищ с помощью радиочастотной катетерной абляции с развитием на 40-е сутки предсердно-пищеводного свища, при этом пациентка имела типичную клиническую картину с лихорадкой и неврологическими нарушениями. Несмотря на своевременную диагностику и комплексное лечение, включающее дренирование перикарда, эндоскопическое вмешательство и антибактериальную терапию, исход оказался летальным. Это подчёркивает, что предсердно-пищеводный свищ даже при ранней диагностике и агрессивной терапии остаётся крайне тяжёлым осложнением с высоким риском неблагоприятного исхода, особенно при развитии множественных эмболий и септических осложнений. В отличие от некоторых опубликованных случаев с успешным хирургическим лечением (см. Приложение 1), в нашем наблюдении тяжесть состояния и быстрое прогрессирование неврологических нарушений не позволили провести радикальное вмешательство, что, вероятно, повлияло на исход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предсердно-пищеводный свищ остаётся редким, но крайне опасным осложнением катетерной абляции при фибрилляции предсердий с высокой летальностью. Несмотря на своевременную ди- агностику и комплексное лечение, включающее дренирование перикарда, эндоскопическое вмешательство и интенсивную антибактериальную терапию в представленном клиническом случае, исход оказался летальным, что подчёркивает агрессивное течение данного осложнения и ограниченные возможности консервативного подхода.

Анализ опубликованных за последние 5 лет научных работ подтверждает, что раннее хирур- гическое вмешательство остаётся наиболее эффективной стратегией, позволяющей снизить смертность. Учитывая расширение показаний к радиочастотной катетерной абляции при фибрилляции предсердий и рост числа выполняемых процедур, необходимы высокая клиническая настороженность, совершенствование профилактических мер и разработка стандартов ведения пациентов с подозрением на предсердно-пищеводный свищ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Обобщённые характеристики опубликованных случаев предсердно-пищеводного свища после катетерной абляции (2019–2024).

Вклад авторов. В.В. Гаскин — определение концепции, визуализация, работа с данными, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.А. Гаскина — определение концепции, анализ данных, работа с данными, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.Г. Масри — определение концепции, визуализация, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; В.А. Нечаев — определение концепции, визуализация, работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи; А.Э. Маркаро в — определение концепции, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие представителей пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 20.02.2025). Объём публикуемых данных с родственниками пациента был согласован.

Источники финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Раскрытие интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика журнала по вопросам доступа к данным к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Supplement 1. Summarized characteristics of the published cases of atrioesophageal fistula after catheter ablation (2019–2024).

Author contributions: V.V. Gaskin, conceptualization, visualization, data curation, writing–original draft, writing–review & editing; A.A. Gaskina, conceptualization, formal analysis, data curation, writing–original draft, writing–review & editing; A.G. Masri, conceptualization, visualization, data curation, writing–review эактика

& editing; V.A. Nechaev , conceptualization, visualization, data curation, writing–review & editing; A.E. Markarov , conceptualization, writing–review & editing. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: The authors have obtained written informed consent from the patient’s representatives for the publication of personal data in a scientific journal, including its electronic version (date of signing 2025 Feb 20). The scope of the data to be published was agreed upon with the patient’s relatives.

Funding sources: The study had no sponsorship.

Disclosure of interests: The authors declare that they have no competing interests.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) while conducting this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, data can be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.