Предварительные замечания о роли диссоциативных процессов в динамике панических атак

В 2024 г. группа нейробиологов из Солковского института биологических исследований выявила, что в основе механизма панических атак у мышей лежит действие сети нейронов, которые передают сообщения в мозге при помощи белка PACAP, регулирующего реакцию на стресс. Это открытие в перспективе может помочь в создании препаратов, действие которых направлено на купирование панических симптомов, в результате они будут работать более «прицельно», нежели ныне существующие [1]. Однако даже если такой препарат будет

создан, это не отменит действия психогенных факторов, которые вызывают паническую атаку у человека, и не гарантирует, что эти факторы не будут представлены на нейрональном уровне в каком-то ином виде.

В центре панической атаки находится сильное чувство страха или надвигающейся гибели, которое возникает внезапно и связано с широким спектром неприятных физических ощущений [2].

В соответствии с критериями DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition), паническую атаку можно определить при наличии не менее 4 из 13 симптомов:

• 1)    учащенное сердцебиение;

• 2)    тремор;

• 3)    прерывистое дыхание или одышка;

• 4)    ощущение удушья;

• 5)    боль или дискомфорт в груди;

• 6)    тошнота или недомогание в животе;

• 7)    головокружение,

• 8)    неустойчивость, легкость в голове или слабость;

• 9)    озноб либо чувство жара;

• 10)    парестезии;

• 11)    дереализация или деперсонализация;

• 12)    страх утраты контроля или страх сойти с ума;

• 13)    страх смерти [3].

Интенсивные телесные симптомы легче всего могут быть истолкованы человеком как проявления опасного заболевания. Поэтому пациенты обычно обращаются за психологической помощью после прохождения всевозможных медицинских обследований. С одной стороны, это исключает серьезные проблемы с соматическим здоровьем, с другой – откладывает получение актуальной помощи и увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. При этом приблизительно 6 % лиц, первично обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, имеют панические атаки [4].

Панические атаки не являются самостоятельным расстройством и, соответственно, отдельной диагностической категорией ни в МКБ-11 (Международная классификация болезней 11 пересмотра), ни в DSM-5. Они могут встречаться при широком круге расстройств и заболеваний. Когда мы имеем дело с повторяющимися неожиданными паническими атаками, причины появления которых не ограничиваются конкретными стимулами и ситуациями, речь может идти о паническом расстройстве (согласно МКБ-11)1.

Кроме того, панические атаки нередко сопровождают агорафобию, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), встречаются при расстройствах тревожного и депрессивного спектра, а также при отдельных соматических и неврологических заболеваниях.

Ряд расстройств, в частности агорафобия с паническими атаками, особенно остро могут переживаться человеком, который некогда вел активный образ жизни в различных сферах, и привести к социальной дезадаптации, депрессии, суициду.

Имеются данные о том, что паническое расстройство обусловлено полигенной генетической компонентой и средовыми воздействиями [3; 4]. Монозиготные близнецы достоверно чаще заболевают паническим расстройством, чем дизиготные [4].

Исследования панических атак и панического расстройства разнонаправлены и представляют большой теоретический и практический интерес. Среди огромного массива исследований причин этого явления можно выделить наиболее значимые направления:

• –    исследование психодинамических факторов;

• –    исследование патологических процессов в мозговых структурах и системах, отвечающих за страх;

• –    нейробиологические исследования панических атак;

• –    исследования, в которых паническая атака представлена как следствие ошибочного когнитивного толкования и телесного восприятия;

• –    исследования, в которых панические атаки рассматриваются как последствия ранней травмы;

• –    исследование панических атак в рамках изучения ПТСР и т. д.

Поскольку панические атаки оказывают негативное влияние на все стороны жизни человека вплоть до утери им трудоспособности, исследования, связанные с поиском причин этого явления и эффективной психотерапевтической помощью, крайне актуальны.

В данной работе остановимся на некоторых психодинамических аспектах панических атак (далее речь пойдет о панических атаках в рамках панического расстройства или состояниях, очень близких к ним, но не отвечающих в полной мере критериям панического расстройства).

Несмотря на то, что часто панические атаки возникают внезапно и как бы беспричинно, за ними стоит психическая работа бессознательного, которая направлена на сохранение целостности «я» посредством защитных механизмов. Эта идея будет чужда многим приверженцам медицинской модели в подходе к лечению панических расстройств и представителям направлений психотерапии, стоящих в оппозиции психоанализу.

К сожалению, психиатры (большинство из которых имеют дополнительную квалификацию «психотерапевт») ориентированы прежде всего на применение фармакотерапии, а методы неклинической психотерапии в лучшем случае рассматривают как дополнение. При этом имеются данные о низкой эффективности применения препаратов без психотерапии [6; 7].

Человек, который столкнулся с паническими атаками, испытывает вторичный страх повторения пугающего и труднообъяснимого для него самого состояния. Многие техники (вне психоаналитического подхода) направлены на работу с этим вторичным страхом. Клиенту необходимо давать информацию о панических атаках простым и понятным ему языком, однако техники, которые направлены на обучение клиента не бояться того, что с ним во время панической атаки происходит нечто ужасное, хороши лишь как средство первой помощи. Они, безусловно, помогают уменьшить ипохондрические страхи клиента, но не решить его проблему, поскольку не затрагивают причины, приведшие к паническим атакам.

Как пишет Е. А. Балабанова, «попытка пациента контролировать тревожное состояние и “взять себя в руки” неизменно заканчивается срывом, поскольку защитные механизмы перестают срабатывать должным образом и уже не предохраняют сознание пациента от неких вытесненных и травмирующих интенций его бессознательного. Недифференцированное “плавающее” переживание, которое невозможно вербализовать и контролировать, которое во многом становится регрессией к довербальному младенческому периоду…, приводит к тому, что пациент еще больше укрепляется в своих страхах потерять душевное здоровье, сойти с ума и обрести некую психотическую патологию» [6].

Отправной точкой, обуславливающей эффективные терапевтические интервенции, является качественно проведенная диагностика. Понимание терапевтом работы защитных механизмов – ее важный элемент, который позволяет в дальнейшем формулировать гипотезу о структуре и типе личности [8].

В какой мере защитные механизмы вносят вклад в образование панической атаки? Являются ли панические атаки во многом следствием чрезмерного использования определенного защитного механизма? М. Блехнер предполагает, что в образовании панических атак, по крайней мере некоторой их группы, может лежать механизм «диссоциации аффекта и идеи». В трактовке данного автора диссоциация видится следующим образом: «Фрейд в работе “Торможение, симптом, тревога” описывал действие механизма “изоляции” при неврозе навязчивых состояний. При навязчивом неврозе человек испытывает идею без сопровождающих эмоций. При панических атаках человек испытывает эмоции без сопутствующей идеи. Человек чувствует сильнейший страх, но не может связать его с какими-то реальными фактами» [7]. М. Блехнер считает, что паника основана на рациональных страхах, которые диссоциированы. Его представления о панических атаках и принципах работы с ними прямо противоположны видению А. Бека: «Бек пишет, что в когнитивно-поведенческой терапии “лечение предназначено для демонстрации пациентам того, как они неправильно истолковали ‘опасность’ своих симптомов. В своей работе я сказал бы: “Лечение предназначено для демонстрации пациентам того, как они неправильно истолковали ‘опасный характер’ своей жизненной ситуации”. Бек думает, что пациенты с паникой преувеличивают опасность их симптомов. Я думаю, что пациенты с паникой сводят к минимуму опасность их жизненной ситуации. Бек учит пациентов не беспокоиться о страхах, которые не основаны на реальных опасностях; я учу пациентов обратить внимание на страхи, которые основаны на реальных, но игнорируемых опасностях, и, когда это возможно, что-то с ними делать» [7].

Моя клиентка, будучи маленькой девочкой, регулярно испытывала очень сильный страх, что ее матери угрожает смертельная опасность, исходящая от отца (это были реальные угрозы в адрес матери в присутствии ребенка, постоянные конфликты и физическое и психологическое насилие). Чувство страха, беспомощности сопровождали ее все детство. Она никогда и ни с кем не обсуждала эти события и чувства, не помнит, что плакала. Уже во взрослом возрасте в ситуации, когда мать могла умереть вследствие внезапно проявившейся болезни, у пациентки возникли панические атаки. Когда она рассказывала о своем детстве, было ощущение, что ее оценка тех событий лишена эмоциональной окраски. Панические атаки прекратились, после того как сначала я обратила внимание на отсутствие у нее эмоциональной реакции на те страшные для нее события, затем мы вместе смогли говорить о них, обсуждая ее чувства. (В связи с необходимостью соблюдения конфиденциальности привести развернутые размышления об этом случае не представляется возможным.)

Вероятно, здесь также имела место диссоциация, которая успешно действовала, то есть предохраняла клиентку в ее детские годы от невыносимого страха; когда же возникло повторение угрозы (болезнь матери и возможность ее смерти), снова сработал этот механизм, но менее удачно, и появились панические атаки. Это согласуется с тем, как описывает диссоциацию Э. Райл: «Диссоциация изначально возникает в ответ на неуправляемую внешнюю угрозу и впоследствии активизируется в ответ на воспоминания или повторения угрозы. Диссоциация возобновляется, потому что в тот момент, когда можно было бы пересмотреть процедуру, вмешивается переключение состояния, и пугающие воспоминания остаются не ассимилированными, а неадекватные процедуры остаются неизменными» [9].

• Н.    Мак-Вильямс отмечает, что «выгоды диссоциирования в невыносимой ситуации очевидны: диссоциирующий отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти» [10, с. 140]. Можно было бы добавить, что если в основе образования панической атаки лежит механизм диссоциации, то подступающая гибель оказывается не привязанной ни к какому событию.

Таким образом, несмотря на кажущуюся внезапность и беспричинность появления панических атак в жизни самих клиентов, в большинстве случаев благодаря психотерапевтической работе удается обнаружить в их истории некие психические факты, связанные с сильным страхом, угрозой жизни и существованию (реальными или получившими такую психическую репрезентацию). Этот страх подвергается «удалению» из сознания при помощи различных защитных механизмов. Вероятно, использование психикой диссоциации – один из возможных путей образования панической атаки. Предположим, что явления деперсонализации и дереализации, сопровождающие лишь в некоторых случаях паническую атаку, могут косвенно указывать на наличие в психике именно диссоциативных процессов.

Определение защитного механизма, действующего в каждом конкретном случае, будет иметь принципиальное значение, поскольку от этого может зависеть исход терапии. Неверное определение защиты неизбежно приведет к ошибочным интерпретациям, что может негативно отразиться на терапевтическом процессе. Например, интерпретация диссоциативного опыта клиента на языке внутреннего конфликта (что справедливо для тех случаев, когда в основе лежит интрапсихический конфликт и механизм вытеснения) может быть воспринята клиентом как «обвиняющая, назойливая и всемогущественная» [9]. Это чаще всего приводит к очень длительной и неэффективной терапии.