Причины и условия обращаемости к врачу-гематологу медицинских организаций частной системы здравоохранения

ляются квалификацией врача первичного звена и организацией первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 930н, «Оказание медицинской помощи населению по профилю «гематология» включает в себя оказание медицинской помощи больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей», в том числе в амбулаторных условиях [6].

На основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государ- ственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. В статье 19.2 Федерального закона 323 ФЗ отмечается, что «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования» [7]. Таким образом, пациент имеет право получить первичную специализированную медицинскую помощь в медицинских организациях как государственной, так и частной систем здравоохранения. Несмотря на эффективную организацию государственной системы здравоохранения, часть пациентов обращается за консультацией к врачам-специалистам частных медицинских организаций. Следовательно, существуют причины и условия, не удовлетворяющие пациентов в государственной системе здравоохранения. По-видимому, привлекательным для пациентов является обращение «напрямую» при отсутствии необходимости получать направление к специалисту от лечащего врача медицинской организации по месту жительства, максимально короткие сроки получения консультации (нередко в день обращения) и более продолжительное время, отведенное на одного пациента в частных медицинских центрах. Установление и анализ причин обращений пациентов к врачам-гематологам частных медицинских организаций способствовали бы совершенствованию организации гематологической помощи населению. Вместе с тем изучение причин данного явления не проводилось. Все изложенное определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования. Анализ причин и условий обращаемости к врачам-гематологам медицинских организаций частной системы здравоохранения.

Материалы и методы. Исследования проводилось на базе двух консультативных медицинских центров частной системы здравоохранения. Изучены данные о 200 пациентах, обратившихся за консультацией гематолога по рекомендации врача общей практики или других специалистов (70 % в медицинском центре 1 и 80 % пациентов в медицинском центре 2), а также обратившихся самостоятельно (30 % и 20 % пациентов соответственно). Материалами исследования служили медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025 /у), выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма №027/ у), журнал регистрации амбулаторных больных (форма № 074 / у) и другие.

Возраст обратившихся пациентов колебался от 18 до 82 лет. Медиана возрастного распределения в медицинском центре 1 составляла 48 лет, в медицинском центре 2-49 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 72 : 28 и 87 :13 соответственно.

Результаты и обсуждение. В ходе проведенного анализа выявлены четкие общие тенденции в отношении как причин обращения, так и контингента пациентов на приёме врача-гематолога в двух медицинских центрах. Характерным является значительное преобладание женщин (72 % и 87 %) среди обратившихся лиц во всех возрастных категориях и преобладание диагноза анемии (37,6 %) среди всех других диагнозов, послуживших поводом для обращения к гематологу.

Распределение обратившихся к врачу-гематологу лиц мужского и женского пола по отдельным возрастным категориям отражено на рисунке 1.

моложе 20 20-39 лет 40-59 лет 60-79 лет 80 лет лет                                 и старше

Рисунок. 1. Распределение пациентов, обратившихся к гематологу, по полу и возрасту (п=200).

Представленные на рисунке 1 данные свидетельствуют о том, что наибольшая доля пациентов, обратившихся к гематологу в частные медицинские центры — это лица молодого трудоспособного возраста. Причинами значительного преобладания женщин среди обратившихся пациентов, по-видимому являются как особенности патологии у женщин (чаще наблюдающиеся постгеморрагические анемии и аутоиммунные нарушения, патология беременности), так и более внимательное отношение женщин к своему здоровью.

Основными поводами для обращения к гематологу были различные изменения, выявленные в анализах крови, появление патологических симптомов (кожные высыпания, лимфоаденопатия и др.), патология беременности и тромбозы в анамнезе. Единичные пациенты обращались в связи с профилактическим обследованием. Среди патологических симптомов в группе мужчин наиболее частыми на момент обращения были анемии, лейкопении и эритроцитозы, в группе женщин — анемии, лейкопении и тромбоцитопении. В период беременности при сроках от 15 до 34 недель за консультацией гематолога обратились 4 пациентки, что составило 2 % от всех обращений. Также 3 женщины были направлены в связи с осложнённым акушерским анамнезом: бесплодием, невынашиванием беременности. Структура причин обращений пациентов к гематологу представлена на рисунке 2.

= Анемия

III Эритроцитоз

$ Патология лейкоцитов in Патология тромбоцитов х Повышение СОЭ

■ Заболевание крови н Лимфоаденопатия

■ Спленомегалия

% Геморрагический синдром

Z Прочие

Рисунок 2. Структура причин обращений к гематологу (п = 200).

Несмотря на общность причин обращений к гематологу в первом и втором медицинских центрах, имеются и некоторые различия, касающиеся доли тех или иных причин в каждом из центров. Так, в медицинском центре 1

обратилось больше пациентов с патологией лейкоцитов и тромбоцитов, но меньше — с анемией (таблица 1). Среди пациентов с анемией в медицинском центре 1 женщин было 86 %, в медицинском центре 2-91,3 %.

Причины первичных обращений пациентов к гематологу в двух медицинских центрах

Таблица 1.

Повод для обращения	Медцентр 1 (п = 100)	Медцентр 2 (п = 100)	Всего (п = 200)
Анемия	29	46	75 (37,5%)
Эритроцитоз	7	5	12 (6%)
Патология лейкоцитов	21	12	33 (16,5%)
в том числе:
— лейко/нейтропения	12	8	20(10%)
— лимфоцитоз	7	2	9 (4,5%)
— нейтрофильный лейкоцитоз	2	2	4(2%)
Патология тромбоцитов	14	9	23 (11,5%)
в том числе:
— тромбоцитопения	8	4	12 (6%)
— тромбоцитоз	6	5	11 (5,5%)

Продолжение таблицы

Повод для обращения	Медцентр 1 (п = 100)	Медцентр 2 (п = 100)	Всего (п = 200)
Повышение СОЭ	3	3	3 (1,5%)
Заболевания системы крови-этапное обследование и коррекция терапии	5	2	7 (3,5%)
Лимфоаденопатия	2	2	4(2%)
Спленомегалия	1	2	3(1,5%)
Геморрагический синдром	3	3	6 (3%)
Прочие	15	16	31 (15,5%)

Большая часть анемий была представлена железодефицитной анемией (ЖДА), диагноз которой уже при первом обращении установлен у 42 пациентов, что составило около 20 % всех обращений и более половины пациентов, которым медицинская помощь оказывалась по поводу установленного ранее диагноза анемии. Данные пациенты уже получали терапию препаратами железа. Причиной для направления их к гематологу была предполагаемая рефрактерность к проводимому лечению или неполный эффект терапии и рецидивы анемии, что в большинстве случаев было связано с недостаточным по длительности и дозам лечением без восстановления запасов железа в организме и назначения поддерживающей терапии. Интересен тот факт, что 5 пациентов были направлены или обратились самостоятельно в связи с изменениями эритроцитарных индексов при нормальном уровне гемоглобина. У 4 из них при дальнейшем обследовании выявлен латентный дефицит железа. Такие поводы для обращения позволяют выявить нарушения обмена железа на ранних этапах и это, безусловно, является положительным моментом в профилактике ЖДА. Однако то, что в связи с выявленными изменениями не проводились соответствующие исследования и профилактические или лечебные мероприятия до визита к гематологу, свидетельствует о том, что в первичном звене здравоохранения нет эффективного подхода к ведению таких пациентов.

Аналогичные проблемы можно отметить и при оценке обращений по поводу эритроцитозов (6 % обращений), патологии лейкоцитов (16,5 % в виде лейкоцитозов и лейкопений) и патологии тромбоцитов (11,5 %, включая тромбоцитозы и тромбоцитопении), а также других патологических симптомов. У части пациентов при углублённом обследовании были выявлены заболевания системы крови (эссенциальная тромбоцитемия, хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и другие). В то же время, значительная часть пациентов с подобными отклонениями в гемограмме имела реактивные изменения на фоне соматической патологии, хронических инфекций, эндокринных заболеваний, хронической гипоксии по причине курения или заболеваний сердца и легких. При этом оценка данных анамнеза, объективного статуса и объем предварительных исследований для выяснения причин, иногда «лежащих на поверхности», были явно недостаточными.

В качестве примеров неверной трактовки показателей клинического анализа крови при направлении к гематологу можно выделить диагнозы направления «лимфоцитоз» и «тромбоцитопения». Например, под «лимфоцитозом» нередко трактуется дисбаланс в лейкоцитарной формуле при нейтропении, при вирусных инфекциях, а также других патологических состояниях. В этих случаях врачи ориентируются на процентные показатели, не обращая внимания на отсутствие повышения верхнего порога референсных значений абсолютного числа лимфоцитов. При снижении количества тромбоцитов по данным гематологического анализатора иногда не учитывается вероятность артефактов и псевдо-тромбоцитопении, включая ЭДТА-ассоциированную форму. Соответственно не проводится контроль числа тромбоцитов по мазку крови или при взятии пробы на другом консервирующем растворе. Иногда уровень тромбоцитов, соответствующий нижней границе нормы, расценивается как тромбоцитопения, требующая консультации гематолога.

В раздел, обозначенный, как прочие причины для обращения, вошли билирубинемия неясного характера, синдром Рейно, рецидивирующий хейлит, неясные кожные высыпания, выявленные на УЗИ образования в селезенке. Для этой группы пациентов визит к гематологу являлся этапом диагностического поиска при неясной причине имеющегося патологического симптома. Один пациент был направлен по поводу варикозной болезни нижних конечностей, по-видимому для определения показаний к дополнительному обследованию с целью оценки риска тромботических осложнений.

Что касается самостоятельного обращения пациентов в консультативные центры, то определенную часть из них (7 больных — 3,5 % обращений) составляют лица с установленными диагнозами системы крови. Среди онкогемато-логических больных это были пациенты с истинной полицитемией (2 человека), острым лейкозом в стадии ремиссии (1 человек), хроническим лимфолейкозом (1), лимфомой зоны мантии (1), множественной миеломой в фазе ремиссии (1) и тромбоцитопенической пурпурой (1). Причиной для обращения в платные медицинские центры являлось желание пациента получить консультацию специалиста в максимально короткие сроки, без затрат времени на оформление направления к гематологу и на более длительное ожидание приема в медицинских организациях государственной системы здравоохранения.

Следует отметить и такие причины для обращения к гематологу, как прегравидарная подготовка и обследование перед назначением гормональных контрацептивов у 2 женщин, что отражает, с одной стороны, настроенность врачей на раннюю профилактику возможных осложнений, но с другой стороны — на недостаточную квалификацию врачей-гинекологов, затрудняющихся оценить риски осложнений от приема назначенных ими препаратов.

Проведенное нами предварительное исследование на данном этапе не может претендовать на глубокий научный и достоверный статистический анализ. Тем не менее, оно отражает круг вопросов, которые являются причинами обращения пациентов к гематологам частных медицинских центров и отражает те сложности, которые, с одной стороны, возникают у врача-терапевта или врача общей практики и других специалистов при дифференциальной диагностике гематологических симптомов и синдромов, обусловленных соматической патологией, а с другой стороны, свидетельствуют о недостаточной доступности для пациентов специализированной медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения.

Выводы. Пациенты, обратившиеся за консультацией гематолога в медицинские органи зации частной системы здравоохранения — это преимущественно лица женского пола (79,5 %) в активном трудоспособном возрасте.

Ведущей причиной обращений к врачу гематологу являются анемии различного характера, в структуре которых значительно преобладали ЖДА. Среди пациентов с анемией более 90 % — женщины.

Для значительной части пациентов до консультации врача-гематолога целесообразно было провести определенный объем исследований, позволяющих с большей долей вероятности уже на первом приеме определить характер патологии либо вообще избежать необоснованной консультации. К таким исследованиям относятся, в частности, исследования на наличие инфекции, УЗИ, ряд биохимических анализов. В некоторых случаях необходимо оценить клинический анализ крови в динамике, поскольку нередко единичный анализ с отклонениями от нормы мало информативен и может быть отражением конкретной временно возникшей ситуации.

Наличие среди обратившихся в платные медицинские центры пациентов с уже установленными диагнозами, может свидетельствовать как о проблемах с доступностью специализированной медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, так и о недостаточной подготовленности врачей первичного звена по вопросам диагностики заболеваний системы крови, интерпретации гемограммы, а также принципам ведения пациентов с железодефицитными состояниями.

Отмечена необходимость ознакомления врачей общей практики с интерпретацией результатов клинического анализа крови и некоторых биохимических тестов не только в рамках планового обучения на сертификационных циклах, но и путем проведения тематических семинаров, круглых столов, образовательных лекций с участием специалистов-гематологов для врачей различных специальностей, в первую очередь — терапевтов и семейных врачей, издания практических руководств по первичной диагностике заболеваний системы крови, особенно по дифференциальной диагностике и лечению железодефицитных анемий.