Проблема железодефицита у доноров тромбоцитов

Введение. Трансфузиологическое обеспечение современного лечения онкогематологических заболеваний, трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга связано с ростом потребности в донорских тромбоцитах и эритроцитах [1]. Mетод сочетанной заготовки донорских КТ и эритроцитной взвеси автоматическим аферезом значительно снижает аллоиммунизацию трансфузионной терапии, лимитируя антигенную нагрузку на организм реципиента [2]. Обязательным условием безопасности для здоровья доноров неоднократных операций сочетанного тромбоци-тоэритроцитафереза является контроль динамики содержания гемоглобина, тромбоцитов, гематокрита крови.

Проблема скрытого железодефицита касается не только доноров крови, но и доноров плазмы и тромбоцитов. Основной проблемой сочетанного афереза компонентов крови с заготовкой эритроцитов является снижение запасов железа у доноров. По данным литературы при каждой процедуре афереза тромбоцитов донор теряет примерно 100 мл крови, что эквивалентно потере 20–25 мг железа. Учитывая, что нормативные документы различных стран, в том числе Российской Федера- ции, допускают донации тромбоцитов каждые две недели, при длительном донорском стаже афереза тромбоцитов высока вероятность развития же-лезодефицита. Page E.A. et al. выявили, что около 33,9% доноров тромбоцитов имели истощенные запасы железа по сравнению с 3,1% людей, не участвующих в донорстве. Была выявлена четкая корреляция с частотой донорства у мужчин: у 63,9% мужчин, сдававших тромбоциты с интервалом в 2 недели, было обнаружено истощение запасов железа [3]. Снижение запасов железа (ферритин ниже 26 нг/мл) у 50% – 56,6% доноров тромбоцитов мужчин и отсутствие запасов железа (уровень ферритина ниже 12 нг/мл) у 23% подтвердили и другие исследователи [4, 5].

В Университетской больнице Эрлангена (Германия) был проведен ретроспективный анализ 52976 образцов крови доноров тромбоцитов за последние 11 лет. Для выявления дефицита железа использовали сывороточный ферритин и гемоглобин. Образцы всех доноров показали значительно более низкие средние значения ферритина и гемоглобина после повторных донаций, чем при начале донорства тромбоцитов. При этом, если в контрольной группе женщин с дефицитом железа было гораздо больше, чем мужчин, то взаимосвязь между частотой донорства и дефицитом железа по данным корреляционно-регрессионного анализа была значительно более выражена у мужчин, чем у женщин [6]. И.Н. Данилова с коллегами в своих работах 2019 и 2022 гг. подтвердили снижение запасов железа у длительно сдающих тромбоциты доноров, более выраженное у мужчин (52,2% – 53,8%), чем у женщин (31%) [7, 8].

Наиболее используемым лабораторным тестом, позволяющим выявить дефицит железа, является определение сывороточного ферритина. Различные уровни ферритина позволяют выделить несколько категорий содержания железа: <12нг/мл – отсутствие запаса железа; 12–24 нг/мл – дефицит железа, который может привести к дефекту эритропоэза; 25–300 нг/мл – нормальный уровень; ≥300нг/мл– высокий уровень ферритина. Нижний порог нормы ферритина отличается для женщин и мужчин, составляя ≤ 20 нг/мл и 30 нг/мл соответственно [9]. Хотя уровень ферритина12 нг/мл считался «классическим» пороговым значением, отражающим отсутствие запасов железа у пациентов и доноров крови, этот уровень не смог идентифицировать истощение запасов железа у более чем трети доноров. Клинические исследования, проведенные еще в 1992–1993 гг. с целью выявления содержания железа в костном мозге показали, что 15 нг/мл более точно отражают железодефицитную анемию, значение было принято ВОЗ [10]. Однако исследования с использованием растворимых рецепторов трансферрина (sTfR) доказали, что пороговый уровень ферритина между 22 и 40 нг/мл надежнее выявляет железодефицитный эритропоэз и дефицит железа в тканях. По мере того, как снижение уровня железа переходит в стадию тканевого железодефицита, sTfR увеличивается, при этом уровень ферритина достигает нижнего предела обнаружения. Более высокий нижний пороговый уровень ферритина для выявления начинающегося железодефицита у доноров крови представляется более рациональным, учитывая продолжающиеся потери крови у регулярных доноров [11, 12].

По данным литературы для диагностики же-лезодефицита кроме уровня ферритина используются и другие лабораторные тесты. Из белков, участвующих в метаболизме железа, чаще всего используется исследование трансферрина (ТР) и трансферриновых рецепторов (sTfR). Трансферрин осуществляет внеклеточный транспорт железа от мест его всасывания (в кишечнике) или освобождения (катаболизма эритроцитов в селезенке и печени) к местам нового использования, главным образом к эритроидным предшественникам в костном мозге. Нормальный уровень ТР в сыворотке составляет 2–4 г/л. Повышение уровня ТР отражает усиленный синтез в ответ на тканевой дефицит железа, снижение – перегрузку железом или нару- шение белково-синтетической функции печени.

С ТР сыворотки связаны три других стандартных показателя метаболизма железа: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) и насыщение трансферрина железом (НТЖ). Показатель СЖ отражает количество железа, транспортирующегося в данный момент к клеткам-потребителям. ОЖСС отражает резервную «емкость» ТРФ и в норме составляет 50–70 мкмоль/л. При железодефицитных состояниях наблюдается снижение уровня СЖ и повышение ОЖСС; при перегрузке железом – повышение СЖ и снижение ОЖСС. В качестве дополнительной характеристики используется расчетный показатель – коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ), который вычисляется по соотношению показателей СЖ и ОЖСС и в норме составляет 16% – 50%. При железодефицитных состояниях КНТЖ снижается, при перегрузке железом значительно превышает нормальные значения (>50%). Утилизация железа, доставленного ТР к клеткам-потребителям, осуществляется с помощью специальных рецепторов, расположенных на поверхностной мембране клетки (трансферриновые рецепторы, sTfR) [13].

Некоторые исследователи предлагают использовать для выявления железодефицита гепсидин – пептидный гормон, который быстро реагирует на уровень железа и служит центральным регулятором поглощения и высвобождения железа из мест хранения через деградацию ферропортина. При железодефиците синтез гепcидина уменьшается, что позволяет ферропортину выводить железо из энтероцитов, печеночных и других клеточных депо для перемещения циркулирующим трансферрином в эритроидные клетки через рецепторы трансферрина [14, 15]. Merlyn Sayers (2019) предлагает применять при подозрении на железодефицит исследование гепсидина в случае наличия воспаления у донора, так как ферритин относится к белкам острой фазы и может быть в данном случае не информативен [16].

Изменения морфологических показателей эритроцитов, включая средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), ширину распределения эритроцитов по объему (RDW), которые клинически используются в рамках рутинной оценки анемии, происходят на поздних стадиях истощения железа и плохо коррелируют с пониженными уровнями железа. Различные лабораторные тесты, включая сывороточное железо (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), рассчитанный на их основании коэффициент насыщения трансферрина (КНТЖ), sTfR, соотношение sTfR/ ферритин, используемые для оценки состояния железа доноров крови, по данным J. Kiss, R. Vassallo

(2018) не оказались столь же информативными, как ферритин сыворотки или плазмы (последний примерно на 5% ниже сывороточных значений) в мониторинге за состоянием железа у доноров крови [11]. Не оказались многообещающими биомаркерами и циркулирующие микроРНК плазмы для оценки статуса железа здоровых людей [17]. Для выявления скрытого железодефицита у доноров крови перспективным является исследование ретикулоцитарного гемоглобина и вычисление процента гипохромных эритроцитов [18, 19]. Все же большинство исследователей считают уровень сывороточного ферритина «золотым» стандартом диагностики скрытого дефицита железа.

Цель исследования. Оценка риска развития же-лезодефицита у доноров тромбоцитов.

Материалы и методы. Проведено исследование показателей обмена железа у 70 доноров Северозападного региона, посетивших отделение переливания крови ФГБУ РосНИИГТ ФМБА в том числе у 43 мужчин и 27 женщин, прошедших медицинское освидетельствование и не имеющих противопоказаний к донорству крови и ее компонентов. Протокол обследования доноров был одобрен на заседании локального этического комитета ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (Протокол № 60 от 22.12.2022). Возраст обследованных варьировал от 18 до 62 лет (медиана 35 лет). Исследование включало четыре группы. Основная группа доноров, сдающих тромбоциты методом афереза – доноры ТАФ (n=38). Кроме того, в обследованные группы вошли доноры ТАФ, имеющие в анамнезе COVID-19 (n=9). Отдельно выделяли группу с низким содержанием ферритина, сформированную из доноров ТАФ в возрасте от 25 до 45 лет (n=9). Группу сравнения (контрольную группу) составили первичные доноры, не сдававшие кровь и ее компоненты (n=14).

Изучены показатели запасного и транспортного железа. Для оценки запасов железа в организме доноров определяли уровень сывороточного ферри- тина (СФ) иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Roche Diagnostics, Швейцария). Нижний порог нормы ферритина имеет различия по гендерному признаку и составляет ≤ 20 мкг/л у женщин, ≤ 30 мкг/л у мужчин [2]. Анализ транспортного железа проводили, включая показатели сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ), растворимых рецепторов трансферрина (рТфР), общей и ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС и НЖСС). У доноров, перенесших COVID-19, дополнительно оценивали уровень С-реактивного белка (СРБ) и исследовали антитела класса IgG к антигену SARS-CоV-2 методом твердофазного иммуноферментного анализа. Применяли сертифицированные наборы реагентов для определения антител IgG к коронавирусу SARS-CoV-2: Anti SARS-CoV-2 ELISA (IgG) производства «EUROIMMUN», Германия и «SARS-CoV-2 Q IgG-ИФА» производства ООО «ХЕМА», Россия.

Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Excel 2016. Рассчитывали медиану, нижний и верхний квартили. Для определения значимости применяли t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия, когда вероятность ошибки составляла не более 0,05 (р <0,05).

Результаты. Основная группа доноров, сдающих тромбоциты методом афереза, состояла из двадцати шести мужчин и двенадцати женщин. Средний возраст мужчин 35,6 ± 1,4 лет (минимальный возраст 27 лет, максимальный 55), женщин – 45,2 ± 2,9 года (минимальный возраст 35 лет, максимальный 53 года). Среднее количество процедур тромбо-цитафереза у мужчин составило 25,8 (минимальное количество 5, максимальное 70) за восемь лет (минимальный стаж три года, максимальный 22), у женщин – 23,0 процедур (минимальное количество три, максимальное 103) за 4 года (минимальный стаж полтора года, максимальный одиннадцать лет).

Данные гемограммы доноров ТАФ представлены в таблице 1.

Таблица 1