Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии с использованием препарата пиобактериофага

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 19 выделенных микроорганизмов у урологических пациентов нашего стационара к препаратам бактериофагов (рис. 3).

Как видно из рисунка 3, наиболее устойчивыми к препаратам бактериофагов были P. aeruginosa (от

Рис. 3. Резистентность микроорганизмов к препаратм бактериофагов

Таблица 2. Выделенные микроорганизмы из мочи пациентов до оперативного вмешательства

Микроорганизм	Группа пациентов, получавших антибиотики (группа II)		Группа пациентов, получавших бактериофаги (группа IV)
	Количество	%	Количество	%
E.coli*	11	73,3	12	80
Klebsiella pneumoniae *	3	20,0	1	6,7
Streptococcus anginosus*	1	6,7	–	–
Providencia stuartii	–	–	1	6,7
Enterococcus faecalis*	–	–	1	6,7

*- mixt инфекция

Таблица 3. Микроорганизмы, выделенные из лоханки почки во время ПНЛТ у пациентов различных групп

Микроорганизм	Количество пациентов	%
Группа I
Роста микрофлоры не выявлено	14	93,3
Klebsiella pneumoniae	1	6,7
Группа II
Роста микрофлоры не выявлено	5	33,3
Enterococcus faecalis	2	13,3
E.coli*	6	40,0
Klebsiella pneumoniae *	2	13,3

E.coli выделилась у 6 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis , у 1 пациента вместе с Klebsiella pneumonia

Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе Enterococcus faecalis

Группа III

Роста микрофлоры не выявлено	10	66,7
E.coli*	4	26,6
Morganella morganii	1	6,7

* Всего E.coli выделилась у 4 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - вместе с Streptococcus anginosus, у 1 - вместе с Proteus mirabilis

Группа IV

Роста микрофлоры не выявлено	7	46,7
E.coli*	7	46,7
Pseudomonas aeruginosa*	1	6,7

* Всего E.coli выделили у 7 пациентов, из них у 2 пациентов вместе с Enterococcus faecalis , у 1 пациента - совместно со Streptococcus anginosus , у 1 - совместно с Proteus mirabilis . Pseudomonas aeroginosa выделили у 1 пациента совместно с Providencia struartii, Enterococcus faecalis.

33% до 57%), P. mirabilis(от 47,8% до 85,7%), K. pneumonia (от 60% до 68%). Устойчивость E. Coli колебалась от 15 до 21%, в зависимости от препарата и производителя.

В таблице 2 перечислены микроорганизмы, которые были выде- лены из мочи пациентов II и IV групп до операции.

Во II группе, E.coli выделили у 11 пациентов, из них у 3 – совместно с Enterococcus faecalis; у одного пациента E. coli гемолитическая в титре 105 КОЕ/мл. Klebsiella pneumoniae обнаружена у трех пациентов, из них у двух – совместно с Enterococcus fae-calis. Streptococcus anginosus вместе с Corynebacterium spp. 103 КОЕ/мл. выделили у 1 пациента. В IV группе пациентов с бактериурией E. coli выделили у 12 пациентов, из них у 1 – совместно с Enterococcus faecalis. В этой группе пациентов у всех выделенных возбудителей (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus anginosus) была выявлена чувствительность к препарату Пиобактериофагу поливалентному очищенному.

У пациентов I и III групп, которым также проводили периоперационную профилактику антибиотиками и фагами, в посеве мочи роста не выявлено.

До начала нашего исследования мы выделили 100 штаммов кишечной палочки из мочи урологических пациентов и отправили их в г. Пермь на фаговое производство НПО «Микроген» (являющегося единственным производителем препаратов бактериофагов в России). До подбора препаратов бактериофагов к нашим штаммам кишечной палочки антибактериальная активность пиобакте-риофага поливалентного была 72%. После подбора фагов из сточных вод из 12 городов (которые были получены с января по март 2017 г.) антибактериальная активность бактериофагов по Аппельману в разведении 10-4 и выше увеличилась до 92%.

При сравнительном анализе результатов посевов мочи на флору и чувствительность к антимикробным препаратам, взятых из лоханки почки во время ПНЛТ и мочи до операции, были получены результаты, представленные в таблице 3.

При сравнительном статистическом анализе по различию между группами I-III и II-IV по критерию Хи-квадрат Пирсона получены

Таблица 4. Сравнительный анализ данных воспалительной реакции между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона

Группы пациентов	Лейкоцитоз 1сутки	Лейкоцитоз 3 сутки	Лейкоцитоз 7 сутки	П/я сдвиг 1 сутки	ЛП/я сдвиг 3 сутки	П/я сдвиг 7 сутки	T >38°C 1 cутки	T >38°C 3 cутки	T >38°C 7 cутки	ССВР
I и III группы	н/р	р = 0,0001	н/р	р =0,0001	р =0,03	р =0,008	н/р	н/р	н/р	н/д
II и IV группы	р =0,004	р =0,004	р <0,0001	р <0,0001	н/д	р <0,005	н/д	н/р	н/р	н/д

Примечания: н/д –недостоверно, н/р- нет разницы

Таблица 5. Сравнительный анализ бактериологических результатов между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона

Группы пациентов	Посев мочи из лоханки почки	Посев катетера	Посев нефростомического дренажа	Посев мочи 3 сутки	Посев мочи 7 сутки
I и III группы	p <0,0001	р =0,05	р =0,05	p <0,0001	p <0,0001
II и IV группы	р =0,05	p <0,001	p =0,003	р <0,0001	н/д

достоверные различия в группах I и III (р< 0,0001), между группами II и IV достоверных различий не получено.

Таким образом, антибактериальная профилактика у пациентов со стерильной мочой перед операцией имеет преимущества перед

Таблица 6. Микроорганизмы, выделенные на поверхности уретрального катетера у пациентов различных групп

Микроорганизм	Количество пациентов	%
Группа I
Роста микрофлоры не выявлено	8	53,3
Proteus mirabilis	1	6,7
Staphylococcus epiderdimis	1	6,7
Staphylococcus haemolyticus*	2	13,3
Enterococcus faecalis*	3	20,0
Klebsiella pneumoniae*	2	13,3
* Klebsiella pneumoniae выделен у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе Enterococcus fae-calis. Enterococcus faecalis - у 2 пациентов, из них у 1 вместе с Staphylococcus haemolyticus Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция)
Группа II
Роста микрофлоры не выявлено	7	46,6
Proteus mirabilis	1	6,7
Enterococcus faecalis*	3	20,0
Candida spp.	1	6,7
Cor.striatum*	1	6,7
E. coli*	3	20
Lac.spp.	1	6,7
Klebsiella pneumoniae *	1	6,7
*Enterococcus faecalis выделен у 2 пациентов, из них у 1 пациента - вместе с Klebsiella pneumoniae, Cor.striatum у 1 пациента, совместно с E.coli, Lac.spp. Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция)
Группа III
Роста микрофлоры не выявлено	6	40,0
E.coli*	4	26,6
Klebsiella pneumoniae *	2	13,3
Morganella	1	6,7
Staphylococcus agalactiae	1	6,7
Enterococcus faecalis*	3	20
St. aureus	1	6,7
* Всего E.coli выделилась у 4 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis
Группа IV
Роста микрофлоры не выявлено	3	20,0
E.coli*	7	46,7
St.epidermidis*	1	6,7
Cor.striatum*	1	6,7
Enterobacter cloacae	1	6,7
* Всего E.coli выделили у 7 пациентов, из них у 3 пациентов вместе с Enterococcus faecalis , у 1 пациента - вместе с Enterococcus faecalis и St.epidermidis , у 1 пациента совместно с Cor.striatum Примечание. В данной группе количество выделенных микроорганизмов превышает 15, так как были выделены несколько микроорганизмов с одного катетера (микст инфекция)

бактериофагопрофилактикой в плане «стерильности» мочи во время операции.

По результатам исследований катетеров в НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи по факту наличия бактериального роста

(наличие биопленки) на кусочках удаленных от пациентов катетеров было показано, что на большинстве клинических образцах катетеров были сформированы бактериальные пленки (в 63,4% – при фагопрофилактике и в 70% – при антибиотико-профилактике, р=0,32).

Результаты клинического исследования

При сравнительном анализе данных 4-х групп пациентов по разным показателям проводили статистический анализ по различию между группами по критерию Хи-квадрат Пирсона. Сравнивали данные лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, гипертермии после ПНЛТ на 1, 3, 7 сутки между 1 и 3 группами пациентов, у которых не обнаружено роста микроорганизмов в моче перед операцией и которым профилактически назначали либо антибиотики (группа I), либо бактериофаги (группа III). Пациенты с бактериурией перед ПНЛТ, которым также проводили антимикробную профилактику перед ПНЛТ либо антибиотиком (группа II), либо бактериофагом (группа IV) – сравнивали между собой по тем же показателям (табл. 4).

Таким образом, при оценке таких показателей, как лейкоцитоз после ПНЛТ, в группе I и III, где в моче пациентов перед операцией не было выявлено роста, мы не обнаружили различий на 1 и 7 сутки после операции, тогда как по показателю палочкоядерный сдвиг в формуле крови достоверно сдвиг был больше в группе, получавшей препараты бактериофагов.

По гипертермии после ПНЛТ во всех группах не выявлено различий, а к 7 суткам в обеих группах тем- пература тела нормализовалась. По частоте развития ССВР (наличие ≥2 признаков воспаления) между I и III группами пациентов не обнаружено различий, тогда как в группе III у одного пациента в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, что потребовало добавления антибактериальной терапии. При сравнении данных между группами II и IV (т.е. пациенты с бактериурией перед операцией), по таким показателям, как лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, после ПНЛТ на 1-е, 3-и и 7-е сутки показатели более выражены в группе, получавшей бактериофаги. В то же время, по показателю гипертермия

Таблица 7. Микроорганизмы, выделенные с поверхности нефростомических дренажей в различных группах больных

Микроорганизм Количество пациентов % Группа I Роста микрофлоры не выявлено 8 53,3 Pseudomonas aeruginosa 2 13,3 Staphylococcus hominis 1 6,7 Klebsiella pneumoniae 2 13,3 Staphylococcus haemoliticus 1 6,7 Enterococcus faecalis 1 6,7 Группа II (n-13) Роста микрофлоры не выявлено 7 46,6 Enterococcus faecalis* 1 6,7 E. coli* 3 20,0 Klebsiella pneumoniae* 1 6,7 Candida albicans 1 6,7 Escherichia coli всего выделен у 3 пациентов, из них у 2 - вместе с Enterococcus faecalis. Enterococcus faecalis всего выделился у 4 пациентов, из них у 2 - с Escherichia coli. Примечание 1: Общее количество выделенных микроорганизмов превышает 13, так как отмечалась микст инфекция. Примечание 2: В группе количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами. Группа III (n=13) Роста микрофлоры не выявлено 2 15,3 Staphylococcus epidermidis 1 7,6 Klebsiella pneumoniae* 1 7,6 St. aureus 3 23,0 Acinetobacter baumannii 1 7,6 Enterococcus faecalis* 1 7,6 Corynebacterium spp. 1 7,6 Proteus mirabilis 1 7,6 В группе количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами Группа IV Роста микрофлоры не выявлено 8 61,5 Staphylococcus epidermidis 1 7,6 Escherichia coli* 2 15,3 Pseudomonas aeruginosa 1 7,6 Enterococcus faecalis* 1 7,6 Escherichia coli всего выделенау 2 пациентов, из них у 1-вместе с Enterococcus faecalis. Enterococcus faecalis выделился у 1 пациента вместе с Escherichia coli. Примечание 1: Общее количество выделенных микроорганизмов превышает 13, так как отмеча- лась микст инфекция.

Примечание 2: В группе пациентов получающих профилактику и лечение антибиотиками с бак-териурией количество исследуемых нефростомических дренажей 13, так как 2 пациента были выписаны с функционирующими нефростомическими дренажами.

не выявлено различий; более того, в обеих группах к 7-м суткам температура тела нормализовалась. По ССВР разницы между 2-мя группами не получено (р<0,004).

Сравнительный анализ бактериологических результатов мочи, катетеров, нефростомических дренажей между группами представлен в таблице 5.

Таким образом, данные бактериологических исследований мочи показывают, что бактериофаги «работают» несколько медленнее, чем антибиотики. Только в группе пациентов с предоперационной бактериурией на 7 сутки после ПНЛТ не получено досто- верных различий в результатах бактериологического исследования мочи в обеих группах пациентов. В таблице 6 представлены бактериологические данные по уретральным катетерам, удаленным в 1 сутки после ПНЛТ.

При сравнительном анализе бактериологических результатов уретральных катетеров между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона между группами I и III получена тенденция к статистической достоверности р=0,059, а различия между группами II и IV статистически достоверны (р<0,0001). Таким образом, кратковременная (30 минут) обработка уретральных катетеров препаратами бактериофагов и фаготерапия не снижают контаминацию катетеров микроорганизмами, также как и применение антибиотиков.

В таблице 7 представлены данные по выделенным микроорганизмам с поверхности нефростомичес-ких дренажей, как обработанных, так и необработанных препаратом Пио-бактериофага в течение 30 минут до ПНЛТ.

При сравнительном анализе данных групп I и III, а также II и IV, используя критерий ХИ- квадрат Пирсона, данные отличаются достоверно (р<0,001).

При сравнении среднего койко/ дня в 2-х группах пациентов, леченных бактериофагами или антибиотиками не получено статистической разницы (11,3 vs 10,48 р=0,86).

Есть достоверные отличия только при анализе сопряженности таких показателей, как почечная недостаточность и развитие ССВР в случае применения антибиотиков. При сравнительном анализе между объединёнными группами (получавшие антибиотики и получавшие бактериофаги) с помощью критерия Манна-Уитни нет достоверности в отличиях между группами по таким показателям, как лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, гипертермия. Таким образом, в целом, антибактериальная профилактика и бактериофагопрофилактика показали одинаковый эффект.

Влияние какого либо фактора на развитие инфекционно-воспалительных осложнений ИВО после операции не доказано из-за малой выборки данных, но, например, влияние множественных камней на ИВО может при большой выборке оказаться достоверным, т.к. в настоящем исследовании р= 0,06.

Через 30 дней после выписки пациентов из клиники (проводили телефонный опрос, так как большинство пациентов были иногородними). В группе, получавшей антибиотики, у одного пациента за это время была проведена повторная операция по поводу резидуального камня почки. В обеих группах отмечалась бактериурия по данным клинического анализа мочи: в I группе пациентов у 18,75%, в III группе – у 13,3%. В тоже время как во II группе бактериурия была в 26,6%, а в IV – у 20% пациентов. При сравнительном анализе статистической достоверности различий этого показателя между группами c применением бактериофагов и без них не получено.

ВЫВОДЫ