Прогнозирование задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

Архангельск, Северный государственный медицинский университет

Резюм е : Целью исследования явилось создание алгоритма прогноза задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы, основанного на выявлении социальных, медико-биологических и психофизиологических факторов риска, доступных для оценки уже в периоде новорожденности. Предложенная методика индивидуального прогнозирования позволяет с высокой вероятностью наступления события определить задержку нервнопсихического развития и может быть использована врачами для раннего выявления детей группы риска задержки развития, в которую следует включать детей с неблагоприятным и неопределенным прогнозом по данному прогностическому алгоритму. Ключевые слова : алгоритм, задержка нервно-психического развития, прогнозирование, перинатальное поражение центральной нервной системы, ранний возраст, факторы риска.

PREDICTION OF THE DELAY OF NEURODEVELOPMENT IN CHILDREN OF AN EARLY AGE WITH PERINATAL PATHOLOGY OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM. O. S. Belova, P. I. Sidorov, A. G. Soloviev. Northern State Medical University. A b s tr a c t : The aim of this research was to create the algorithm for the prognosis of the delay of neurodevelopment in children of an early age with perinatal pathology of the central nervous system. It is based on the detection of social, medicobiological and psychophysiological risk factors, accessible for estimation in newborn. The offered technique of individual prediction allows determining the delay of neurodevelopment with a high probability of an occurrence of the event. It can be used by specialists for early detection of children from the group of risk for developmental delay, which is to include children with the unfavorable and indefinite prognosis by this prognostic algorithm. Key words : algorithm, delay of psychological development, prediction, perinatal pathology of the central nervous system, early age, risk factors.

В настоящее время большой интерес представляет изучение отдельных факторов риска (ФР), определяющих прогноз отклонений в психоречевом развитии [1, 6, 7]. Однако прогнозирование задержки нервно-психического развития (НПР) у детей раннего возраста по комплексу социальных, медико-биологических и психофизиологических ФР не нашло своего отражения в литературе.

Цель – создание алгоритма прогноза задержки НПР у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС), основанного на выявлении социальных, медико-биологических и психофизиологических ФР, доступных для оценки уже в периоде новорожденности.

Объектами исследования послужили 142 ребенка раннего возраста с ППЦНС, получавших стационарное лечение в психоневрологическом отделении (ПНО) Архангельской областной детской клинической больницы (АОДКБ) и амбулаторное лечение в поликлиниках Архангельска. Для проверки эффективности алгоритма в течение 2 лет проводилось катамнестиче-ское наблюдение 100 детей раннего возраста с ППЦНС.

В качестве математической основы для составления алгоритма использована методика прогнозирования возникновения риска [2, 3, 5], включающая анализ прогностической матрицы ФР, определение «весов» ФР, расчет нормированных интенсивных показателей, прогностических коэффициентов, определение диапазона риска и его поддиапазонов.

Для создания алгоритма прогноза задержки НПР у детей раннего возраста с ППЦНС были последовательно решены следующие задачи:

• 1.    Выявлены значимые социальные, медико-биологические и психофизиологические ФР отклонений в психоречевом развитии у детей раннего возраста с ППЦНС.

• 2.    Разработаны прогностические матрицы по социальным, медико-биологическим, психофизиологическим ФР задержки НПР.

• 3.    Определена значимость каждого ФР для возникновения задержки НПР при помощи показателя относительного риска, рассчитаны нормированные интенсивные показатели для каждого ФР на основании вероятного метода Байеса [4], определена сила влияния каждого ФР на возникновение задержки НПР (прогностический коэффициент).

• 4.    Определены диапазон риска, поддиапазоны риска и группы индивидуального прогноза.

По результатам обследования детей в ПНО АОДКБ мы разработали прогностические матрицы по социальным, медико-биологическим и психофизиологическим ФР задержки НПР. Прогностически значимыми для развития задержки НПР являлись следующие факторы: характер ППЦНС, пол ребенка, место проживания, статус семьи, образование матери, материальное положение семьи, наличие вредных привычек, отношение матери к данной беременности, наблюдение в женской консультации, порядковый номер беременности и родов, отягощенный акушерский анамнез, хронические соматиче- ские и острые респираторные заболевания матери во время беременности, стрессовая ситуация, анемия, осложнения в родах, степень зрелости ребенка при рождении, состояние ребенка при рождении – асфиксия в родах, внутриутробное инфицирование, внутриутробная гипотрофия, синдром угнетения центральной нервной системы, миотонический синдром, ги-пертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром; патология по НСГ в неонатальном периоде – повышение эхогенности, признаки внутриутробного инфицирования, увеличение желудочков мозга, перивентрику-лярная лейкомаляция, внутриутробное кровоизлияние.

На основании методики статистического подсчета [2] были определены возможный диапазон риска (0,799—1,372 у. е.), а также поддиапазоны, что позволило выделить лиц с различной вероятностью риска возникновения задержки НПР вследствие влияния неблагоприятных медико-социальных факторов. Весь диапазон риска согласно методике прогнозирования возникновения риска был разделен на 3 поддиапазона: наименьшей, средней и наи большей вероятности. Таким образом, определились пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов и группы риска возникновения патологии (табл. 1).

Таблица 1

Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска развития задержки НПР у детей раннего возраста с ППЦНС

Поддиапазоны	Размер поддиапазона (у. е.)	Группа риска
Слабая вероятность	0,799—0,949	Благоприятный прогноз
Средняя вероятность	0,950—1,149	Возможен неблагоприятный прогноз
Наибольшая вероятность	1,150—1,372	Неблагоприятный прогноз

Ниже приводим пример определения риска задержки НПР у ребенка раннего возраста по предложенному прогностическому алгоритму.

Ребенок Н., с ППЦНС инфекционного генеза (этому фактору соответствовал коэффициент Х=1,98), мальчик (Х=1,43), проживает в сельской местности (Х=2,08), воспитывается в неполной семье (Х=2,05), образование матери среднее специальное (Х=2,83), материальное положение семьи среднее (Х=3,76), алкоголь в семье не употребляют (Х=1,60), не курят (Х=1,33), беременность желанная (Х=1,60), незапланированная (Х=1,72), в женской консультации наблюдалась (Х=1,60), беременность вторая (Х=1,40), роды первые (Х=1,60), отягощенный акушерский анамнез (Х=1,38), у матери имеются хронические заболевания (Х=1,53), стрессовой ситуации не было (Х=1,34), переболела острым респираторным заболеванием (Х=1,27), отмечалась анемия (Х=1,55), во время беременности не курила (Х=1,42), алкоголь не употребляла (Х=1,60), роды преждевременные (Х=2,32), затяжные

(Х=1,45), отмечалось дородовое излитие вод (Х=1,60), слабость родовой деятельности (Х=1,34), проводилась    родостимуляция    окситоцином

(Х=2,06), предлежание плода головное (Х=1,60), ребенок недоношенный (Х=2,40), проводилась искусственная вентиляция легких (Х=1,82), при рождении оценен по шкале Апгар 7 баллов (Х=2,99), из родильного дома переведен в детское отделение детской больницы (Х=2,79), отмечалась асфиксия в родах (Х=2,00), хроническая гипоксия (Х=1,70), предполагалось внутриутробное инфицирование (Х=2,57), внутриутробной гипотрофии не отмечалось (Х=1,37), при рождении наблюдался синдром угнетения ЦНС (Х=2,27), миотонического (Х=1,60), гипертензионно-гидроцефального (Х=1,44) и судорожного (Х=1,50) синдромов не было. При проведении НСГ в периоде новорожденности выявлены патологические изменения (Х=2,72) в виде диффузного увеличения желудочков мозга (Х=2,88); признаков ВУИ (Х=2,66), локального повышения эхогенности в перивентрикулярных зонах (Х=2,53), ПВЛ (Х=1,70), ВЖК (Х=1,47) не отмечалось. Риск возникновения задержки     НПР     составил:     R(O)= £ X:

3 4=83,848/71,38=1,175 у. е. В данном случае выявлен неблагоприятный прогноз, так как полученный результат находится в пределах 1,150—1,372 у. е.

Для анализа эффективности и апробации разработанных рекомендаций по прогнозированию задержки НПР в течение 2 лет (2005— 2006 гг.) под наблюдением находилось 100 детей раннего возраста с ППЦНС. У всех детей установили характер прогноза: у 16 детей благоприятный, у 74 детей неопределенный, у 10 – неблагоприятный прогноз (табл. 2).

Таблица 2

Вероятность возникновения задержки НПР у детей раннего возраста с ППЦНС, процент совпадения реальности и прогноза

Прогностическая группа	Прогнозируемое событие	Количество детей	Подтверждено	Нет под-твержде-ния
Благоприятный прогноз	Задержка НПР	16	15 (93,75 %)	1 (6,25 %)
Неопределенный прогноз	Задержка НПР	74	49 (66,22 %)	25 (33,78 %)
Неблагоприятный прогноз	Задержка НПР	10	10 (100 %)	0 (0 %)
Итого	Задержка НПР	100	74 (74 %)	26 (26 %)

В группе детей с благоприятным прогнозом у 93,75 % детей отклонений в развитии не отмечалось, лишь один ребенок посещал логопедические занятия по поводу задержки речевого развития, но к трем годам и у него отклонений от нормы не выявлено.

В той группе, где предполагался неопределенный прогноз, у 33,78 % отклонений в развитии не отмечалась, у 59,46 % выявлена задержка психомоторного и речевого развития, еще у 6,76 % наблюдалась задержка моторного развития при нормальном психоречевом развитии. В группе детей с неблагоприятным прогнозом в 100 % случаев отмечалась задержка пси- хомоторного и речевого развития различной степени тяжести. Вероятность возникновения задержки НПР составила 74 %.

Таким образом, предложенная методика индивидуального прогнозирования позволяет с высокой вероятностью наступления события определить задержку НПР и может быть использована врачами для раннего – уже в периоде новорожденности – выявления детей группы риска задержки в развитии, в которую следует включать детей с неблагоприятным и неопределенным прогнозом по данному прогностическому алгоритму.