Психологические механизмы адаптации к стрессу у больных психосоматическими и невротическими связанными со стрессом расстройствами

Процессы урбанизации, ускорение темпов развития технологий приводят к расширению спектра стрессоров, с которыми ежедневно приходится сталкиваться каждому человеку. Под воздействием стрессоров происходит истощение ресурсов, а также срыв механизмов адаптации на психическом и физиологическом уровнях, и, как следствие, развиваются невротические и психосоматические расстройства. По данным А.Б. Смулевича [9], значительно возросло количество людей, страдающих различными невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами. О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью и к представителям «нетрадиционной медицины», выпадая из поля зрения врачей. Также А.Б. Смулевич указывает, что частота психосоматических расстройств в российской популяции достаточно высока и колеблется от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной практики - от 30 до 57 %.

Несмотря на широкую распространённость представленных расстройств, различия в их этиопатогенезе до конца не изучены. Актуальным остается вопрос, каким образом осуществляется, так называемый, «выбор» между развитием невротического и психосо матического расстройства? Часто при создании классификаций психосоматическое расстройство рассматривается в качестве формы невротического (Б. Любан-Плоцца, В. Пель-дингер, Ф. Крегер, 1996) или, наоборот, невротическое считается одним из видом психосоматического расстройства [4, 5].

В настоящее время существует несколько основных подходов к разграничению невротической и психосоматической патологии [2, 6]. Одни авторы рассматривают данные различия с точки зрения психологических характеристик больных, выделяя, к примеру, сдержанность и подавленную агрессивность в качестве ведущих характеристик больных гипертонической болезнью (ГБ) и инфантилизм, характерный для больных неврозами (Н.В. Конончук, В.К. Мягер, 1977; Г. Аммон, 2000). Другие авторы подчёркивают различия в физиологических механизмах формирования представленных расстройств, связанные с типологическими отличиями нервной системы (В.Н. Мясищев, I960; Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский, 1981). Так, для больных неврозами характерен слабый тип нервной системы, а для больных ГБ - сильный [8].

По нашему мнению, осуществление «выбора» патологии - развитие психосоматических или невротических расстройств - во многом связано с психологическими механизмами адаптации и адаптационными личностными ресурсами. Актуальность данного исследования обусловлена отсутствием единого взгляда на природу психологических механизмов психосоматических и невротических расстройств, а также тем, что сложность в понимании природы невротической и психосоматической патологии существенно затрудняет проведение психокоррекционных мероприятий. Выявление различий в способах психологической адаптации у больных с психосоматическими и невротическими расстройствами позволит осуществлять целенаправленные воздействия по принципу «поведение-мишень» и обучать управлению болезненными симптомами.

Целью нашего исследования являлся сравнительный анализ психологических механизмов адаптации у больных с психосоматическими расстройствами (на примере больных гипертонической болезнью) и больных невротическими и связанными со стрессом расстройствами. Под психологическими механизмами адаптации понимались копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, в качестве адаптационных ресурсов личности рассматривались характерологические особенности больных [1,3, 10, 11, 12]. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

• 1.    Исследование различий в копинг-поведении, механизмах психологических защит, характерологических особенностях больных неврозами и больных ГБ.

• 2.    Исследование соотношений между ко-пинг-стратегиями, механизмами психологической защиты и характерологическими особенностями в сравниваемых группах больных.

• 3.    Исследование взаимосвязи между эмоциональным состоянием больных и психологическими механизмами адаптации.

Гипотезы исследования:

• 1.    Существуют различия в копинг-механизмах, механизмах психологической защиты и характерологических особенностях у больных с невротическими расстройствами и больных с психосоматическими расстройствами.

• 2.    На выбор копинг-стратегий, актуализацию механизмов психологической защиты больных в большей степени влияет эмоциональное состояние, а не форма заболевания.

Для реализации поставленных задач и проверки гипотез были выбраны методы исследования: методики изучения совпадающего поведения «Копинг-тест» (WCCL) R. Lazarus (1988) и механизмов психологиче- ской защиты (МПЗ) «Индекс жизненного стиля» (LSI) R. Plutchik (1979); методика Леон-гарда-Шмишека (в модификации Л.А. Куликова) для определения характерологических особенностей; методики для определения эмоционального состояния «Интегративный тест тревожности» (ИТТ, 2001) и опросник депрессивности А. Бека (BDI).

Материал исследования: было обследовано 50 пациентов трудоспособного возраста, средний возраст которых составил 40 лет. Из них 25 больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами и 25 больных гипертонической болезнью (ГБ). Среди больных неврозами 80 % - с диагнозом тревожно-фобическое расстройство (F.40) и 20 % - расстройство адаптации (F.43.2). В группе больных ГБ 84 % пациентов вынесен диагноз гипертонической болезни 1-й стадии (ГБ1) и 16 % - диагноз 2-й стадии заболевания (ГБ2). На момент исследования пациенты обеих групп в основном были госпитализированы первично и находились на лечении в стационаре не более 3 дней. Кроме того, из исследования были исключены пациенты с хроническими соматическими и психическими заболеваниями, имеющие органические повреждения мозга, инфаркт миокарда в анамнезе.

Результаты исследования. Были обнаружены различия в эмоциональном состоянии и защитно-совладающем поведении сравниваемых групп больных. Было выявлено, что в структуре копинг-поведения больных неврозами преобладает самоконтроль (при сравнении различий во внимание принимался р<0,05), а среди МПЗ доминируют реактивные образования и регрессия. У больных ГБ в копинг-поведении преобладает планирование решения проблемы, а среди МПЗ - реактивные образования и отрицание. Кроме того, больные неврозами достоверно чаще предпочитают копинг-стратегиям дистанцирование и положительную переоценку, по сравнению с больными ГБ. Больные ГБ достоверно чаще реагируют актуализацией защиты отрицание.

Проводилось сравнение результатов с нормативными показателями (табл. 1).

По сравнению с нормой, у больных неврозами значительно выше показатели МПЗ реактивные образования, регрессия и замещение. В копинг-поведении различий не выявлено. У больных ГБ, по сравнению с нормой, преобладают МПЗ отрицание и реактивные образования. Достоверно ниже нормативных значений показатели копинг-

Таблица 1

Анализ различий показателей копинг-стратегий и МПЗ больных в соотношениис нормативными данными (при р=0,05)

Шкалы	Сред, зн. норма	Больные неврозами			Больные ГБ
		Ср.зн.	Ош. ср-	Дост, разл.	Ср.зн.	Ош ср.	Дост, разл.
Конфронтация	50,67	45,30	3,10	р=0,097	39,96**	2,83	р=0,001
Дистанцирование	49,36	51,73	3,87	р=0,546	41,73**	2,42	р=0,004
Поиск социальной поддержки	62,82	61,95	4,79	р=0,858	48,61*	5,87	р=0,024
Положительная переоценка	56,09	59,56	4,54	р=0,451	47,88*	3,91	р=0,047
Отрицание	66,94	69,84	4,27	р=0,053	75,68*	4,18	р=0,050
Регрессия	62,92	73,28**	3,09	р=0,003	61,40	5,76	р=0,794
Замещение	61,34	50,72*	4,70	р=0,033	53,48	5,21	р=0,145
Реактивные образования	60,90	75,00*	5,47	р=0,017	82,88**	4,38	р=0,0001

Примечание: **прир<0,01; *прир<0,05.

стратегий конфронтация, дистанцирование, поиск социальной поддержки и положителъ- ная переоценка.

Данные, полученные с помощью опросника Леонгарда-Шмишека, позволили сделать вывод о том, что больные с невротическими расстройствами и больные ГБ обладают диффузным характером с доминированием эмо-тивных и педантичных черт. Исследование с помощью методики ИТТ позволило сделать вывод, что для больных обеих групп характерен средний уровень тревоги. Была обнаружена тенденция к повышению уровня ситуативной тревоги у больных неврозами, а у больных ГБ - к повышению уровня личностной тревоги. Кроме того, уровень депрессии, по данным опросника депрессивности Бека, оказался выше в группе больных невротическими и связанными со стрессом расстройствами. Это подтверждает существующее в литературе [7] мнение о том, что высокий уровень депрессии свойственен для клинической картины неврозов (В.Н. Мясищев, I960).

Таким образом, для больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами свойственны пассивные, в большей степени эмоциональные формы реагирования, а также попытки постоянно контролировать эмоции и обесценивать проблемы. Больные ГБ, отрицая наличие проблем, чаще используют поведенческие стратегии совладания, усиливая поведенческую активность для снятия эмоционального напряжения и направляя их на решение проблем. Защитный механизм отрицание в какой-то степени обеспечивает временную психологическую адаптацию за счет повышения устойчивости к стрессовым воздействиям, однако его чрезмерная выра- женность сопровождается снижением адаптивности поведения в связи с ухудшением фиксации внимания на значимых аспектах ситуации, преувеличением своих возможностей. Снижается адекватность прогноза, происходит постановка нереальных целей, нереалистическое планирование поведения.

В сравниваемых группах больных проводился корреляционный анализ между характерологическими особенностями, копинг-стратегиями и МПЗ. В табл. 2-3 представлены его результаты.

Проведенный анализ показал, что у больных неврозами выраженность черт эмотивно-го, циклотимного и тревожного типов в структуре характера была связана с избегающим поведением. У больных ГБ преобладание в структуре характера черт тревожного, циклотимного, возбудимого и экзальтированного типов также приводило к актуализации защитно-пассивных и избегающих форм реагирования.

Была изучена взаимосвязь между эмоциональным состоянием и защитно-совладающим стилем. Объединённая группа, состоящая из больных неврозами и больных ГБ, была разделена на 2 группы по общему показателю депрессии. Уровень депрессии определялся по опроснику депрессивности А. Бека, где суммарный балл меньше 9 - отсутствие депрессивных симптомов, 19-63 балла - выраженная депрессия. В результате, в состав группы без депрессии вошло 14 пациентов с отсутствием депрессивных симптомов, а в группу с депрессией 17 пациентов с

Таблица 2

Корреляционный анализ зависимости между показателями акцентуации характера, копинг-стратегии и МПЗ в группе больных неврозами

	Цикл.	Экз.	Эмот.	Трев.	Диет.	Гиперт.	Педант.	Ригид.	Возб.	Демонст.
Бегство	0,65	0,40
Самокон.	0,53		0,45
Пр.ответ.		0,52
Планир.				-0,39
Реакт.об.	0,42	0,63	0,45	0,47		-0,48	0,42
Замещ.	0,48
Вытесн.		0,42					0,55
Отриц.						0,48				0,47

Примечание: при р<0,01; при р<0,05.

Таблица 3

Корреляционный анализ зависимости между показателями акцентуации характера, копинг-стратегии и МПЗ в группе больных ГБ

	Цикл.	Экз.	Эмот.	Трев.	Диет.	Гиперт.	Педант.	Ригид.	Возб.	Демонст.
Бегство				0,48
П.поддер				0,73
Пр.ответ.				0,42
Планир.	-0,48			-0,43	-0,46				0,77
Регресс.	0,71	0,58		0,55
Замещ.	0,48	0,43		0,46				0,42
Проекц..	0,39			0,42
Реакт.об.			0,68	0,45
Компен.						0,45	0,41			0,43

Примечание: при р<0,01; при р<0,05.

выраженной депрессией. Был проведён анализ различий между группами пациентов с депрессией и без неё по показателям копинг-поведения, МПЗ, ситуативной и личностной тревоги (табл. 4).

Выраженность депрессии сочеталась с преобладанием в структуре совпадающего поведения стратегий поиск социальной поддержки, самоконтроль, принятие ответственности и бегство. С нарастанием депрессии уменьшалось использование копинг-стратегии планирование решения проблемы, усиливались регрессия и ситуативная тревога. Таким образом, чем более выражено депрессивное состояние, тем ярче в структуре защитно-совладающего поведения представлены эмоционально-фокусированные копинг-стратегии и защитно-пассивные формы реагирования, что соотносится с литературными данными [1;13] о характерном для больных депрессией пассивном поведении в сложных ситуациях и сочетается с явлением выученной беспомощности (В.А. Абабков, М.Пере, 2004; М.Е.Р.Seligman, 1975).

В объединённой группе больных было проведено исследование влияния уровня ситуативной и личностной тревоги на совпадающее со стрессом и защитное поведение с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ONE-WAY ANOVA). В табл. 5 представлены данные, согласно которым, с увеличением уровня ситуативной тревоги у больных учащается использование копинг-стратегий бегство, принятие ответственности и поиск социальной поддержки, усиливаются черты экзальтированности. Высокий уровень личностной тревоги способствует более частому использованию копинг-стратегии бегство, усиливаются МПЗ регрессия, проекция, замещение', в структуре поведения доминируют черты циклотимного, экзальтированного, эмотивного, ригидного, педантичного, возбудимого типов.

Таким образом, тревога негативно влияет на совпадающее со стрессом и защитное поведение больных, повышая эмоциональные формы реагирования, активируя защитно-

Таблица 4

Шкалы	Пациенты без депрессии		Пациенты с выраж. депрессией		Дост, разл.
	Ср.знач.	Ошибка СР-	Ср.знач.	Ошибка ср-
Самоконтроль	54,3* *	3,69	66,05*	3,93	р = 0,042
Поиск социальной поддержки	39,6*	6,98	64,98*	5,97	р = 0,012
Принятие ответственности	46,72*	6,80	69,09*	6,80	р = 0,029
Бегство-избегание	36,27*	4,65	52,19*	4,23	р = 0,017
Планирование решения проблемы	68,78*	4,10	54,20*	4,77	р = 0,032
Регрессия	49,43*	7,39	72,18*	3,93	р = 0,026
СТ	3,00*	0,70	7,82*	0,34	р = 0,0001
ЛТ	6,14	0,89	7,24	0,51	р = 0,115

Примечание: ** при р<0,01; * при р<0,05.

Данные сравнения средних значений показателей копинг-стратегии, МПЗ, ситуативная и личностная тревога у больных с депрессией и без неё

Таблица 5

Данные влияния уровней ситуативной и личностной тревоги на копинг-механизмы, МПЗ и характерологические особенности в объединённой группе больных

Шкала F-критерий СТ бегство-избегание F = 8,678 Принятие ответственности F = 5,984 Поиск социальной поддержки F = 3,383 Экзальтированность F = 3,397 ЛТ бегство-избегание F = 4,368 регрессия F = 5,502 проекция F = 3,539 замещение F = 5,836 циклотимность F= 11,574 экзальтированность F = 9,844 эмотивность F = 7,408 ригидность F = 3,985 педантичность F = 3,406 возбудимость F = 4,879 пассивное поведение с тенденцией к избеганию решения проблемы.

Проведённое исследование позволило сделать следующие выводы:

• 1.    Выраженность черт эмотивного, цикло-тимного и тревожного типов в структуре характера тесно связана с преобладанием защитных форм реагирования и избегающим поведением у больных как с психосоматическими, так и невротическими и связанными со стрессом расстройствами.

• 2.    Депрессивное состояние взаимосвязано с особенностями защитно-совладающего поведения: чем более выражено депрессивное состояние, тем ярче в структуре защитно-совладающего поведения представлены эмо-ционально-фокусированные копинг-стратегии

• 3.    На выбор копинг-стратегий, актуализацию механизмов психологической защиты больных в значительной степени влияет эмоциональное состояние: депрессия и тревога негативно влияют на совладание со стрессом, повышая эмоциональные формы реагирования, активизируя защитно-пассивное поведение с тенденцией к избеганию решения проблем.

• 4.    Существуют различия в психологических механизмах адаптации у больных невротическими и психосоматическими расстройствами: больные неврозами чаще используют защитно-пассивное поведение и эмоциональ-

• ные формы совладания; больные ГБ, отрицая наличие проблем, чаще используют поведенческую активность, направленную на решение проблемы. Мы предполагаем, что это связано с типологическими особенностями и различиями в деятельности ЦНС сравниваемых групп больных и с развитием механизмов центральной декомпенсации.

и защитно-пассивные формы реагирования. Неконструктивное поведение, в свою очередь, усиливает депрессивную симптоматику.