Психологические особенности женщин, перенесших секторальную резекцию либо мастэктомию при раке молочной железы

1,2Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск, Россия ,

1,2National Research Tomsk State University, Tomsk, Russia ,

В России рак молочной железы является одним из наиболее распространенных видов онкологических заболеваний среди женщин. Заболевание сопровождается ухудшением состояния здоровья, может вызвать потерю работоспособности, инвалидность и даже преждевременную смерть. Вмешательства, связанные с лечением рака молочной железы, включают в себя некоторые типы хирургических процедур, таких как секторальная резекция и мастэктомия. Несмотря на медицинские успехи в борьбе с раком молочной железы, психологические аспекты, связанные с сопряженными с ним хирургическими вмешательствами, остаются крайне важными и весьма сложными.

Женщины, столкнувшиеся с необходимостью пройти секторальную резекцию или мастэктомию, часто переживают не только физические изменения, но и серьезный стресс. В данной статье мы исследуем психологические аспекты, связанные с разными типами хирургических вмешательств при раке молочной железы (РМЖ). Понимание психологического состояния женщин после секторальной резекции и мастэктомии может помочь улучшить подход к лечению и поддержке пациенток, столкнувшихся с этим сложным вызовом.

Особенность онкологического заболевания у женщин заключается в том, что рак молочной железы затрагивает орган, связанный с их репродуктивной системой и эстетической привлекательностью. Это заболевание, при котором женщины теряют не только свое физическое здоровье, но чувство привлекательности. Утрата этого органа может вызвать у пациенток различные реакции, включая нормальные проявления горя и тяжелой утраты, а также возможные патологические проявления.

Исследование А.В. Овсянникова включало в себя анализ психологических аспектов у женщин, перенесших хирургическое вмешательство при лечении онкологии молочной железы, в период одного года и более после операции. У всех женщин, подвергшихся радикальному способу лечения, были обнаружены те или иные психические отклонения. В группе пациенток, столкнувшихся с мастэктомией, было обнаружено более высокое разнообразие психопатологических синдромов невротического уровня, чем в группе испытуемых, переживших реконструктивную операцию (7 типов синдромов в первой группе и 3 – во второй) (Овсянников, 2007: 114). Эти результаты указывают на разнообразие эмоциональных и психологических реакций у женщин, переживших хирургическое лечение рака молочной железы, и подчеркивают важность психологической поддержки и реабилитации в таких случаях. Исследование выявило разнообразие психопатологических синдромов на невротическом уровне.

Обнаружение онкологического заболевания само по себе является огромным стрессовым фактором и большим психологическим испытанием для женщины, а РМЖ сопровождается еще и страхом перед утратой молочной железы, которая ассоциируется во многих культурах с красотой и женственностью, является символом материнства. Женщины, перенесшие радикальную мастэктомию, более склонны к депрессии и социальной дезадаптации (Байсалбаева и др., 2017). Многочисленные исследования показали превосходство секторальной резекции с точки зрения послеоперационного образа тела по сравнению с мастэктомией (Arndt et al., 2008; Kiebert et al., 1991; Ganz et al., 1992; Ng et al., 2019). Одна из возможных причин этого заключается в том, что мастэктомия связана с асимметрией груди и, следовательно, приводит к снижению у женщины самооценки привлекательности. Переживания, связанные с самим фактом онкологического заболевания, в случае мастэктомии усиливаются наличием приобретенного физического дефекта, который не только не позволяет забыть о недуге, но и влечет за собой пересмотр образа Я. Это зачастую сопровождается сменой образа жизни, нарушением семейных отношений, социальной изоляцией и появлением различного рода зависимостей (Стратегии переживания травматического события у женщин с раком молочной железы …, 2016). В исследовании А.Х. Исмагилова и В.Е. Карасева было показано, что по истечении полугода после оперативного вмешательства в группе женщин, переживших радикальную мастэктомию, по-прежнему наблюдались низкие показатели качества жизни, в то время как среди женщин, перенесших реконструктивные операции, показатели качества жизни приближались к таковым у здоровых женщин, прооперированных по эстетическим показаниям, но тем не менее оставались несколько ниже. После радикальной мастэктомии женщины, страдающие раком молочной железы, испытывают значительное снижение качества жизни по всем параметрам. Радикальное хирургическое вмешательство серьезно влияет на эмоциональное и физическое состояние, сужается круг социальных контактов женщины, образ жизни становится менее активным (Исмагилов, Карасев, 2022).

Еще одним важным показателем при сравнении женщин, перенесших секторальную резекцию и мастэктомию, являются представления о жизненной перспективе. Мастэктомия более связана с убежденностью пациенток в том, что их будущее поставлено под угрозу (Ghodusi, Heidari, 2015: 198), поскольку это радикальная операция, которая обычно связана с раком молочной железы более высокой степени злокачественности и худшим прогнозом. С другой стороны, секторальная резекция, которая обеспечивает лучшие эстетические результаты и часто выполняется при раннем раке молочной железы или доброкачественных опухолях молочной железы (Fisher et al., 2002; Veronesi et al., 2002), может косвенно вызывать у пациентов более оптимистичный взгляд на свое здоровье в долгосрочной перспективе.

Анализируя различные научные исследования, раскрывающие те или иные психологические факторы, связанные с возникновением и течением онкологических заболеваний, а также с совладанием с болезнью, мы приходим к выводу о необходимости применения системного подхода к пониманию психологических аспектов онкологических заболеваний. Так, указанные ранее психологические особенности, характерные для пациентов, столкнувшихся с онкологическим заболеванием (повышенная тревожность, склонность к депрессии, негативные когнитивные установки), могут находить отражение в такой системной характеристике, как личностная беспомощность. Под ней понимается система когнитивных, эмоциональных, волевых качеств личности, которые обусловливают низкий уровень субъектности и проявляются в низкой способности человека управлять событиями собственной жизни, быть автором своего жизненного пути, преодолевать трудности. Личностная беспомощность связана с низким уровнем субъектности, что проявляется в поведении и деятельности как неспособность справляться с жизненными трудностями, препятствиями, чрезмерная зависимость от окружающих, трудности в целеполагании и достижении целей. Переживание травмирующих событий является одним из факторов формирования личностной беспомощности, поэтому мы предполагаем, что среди женщин, столкнувшихся с онкологией молочной железы, эта личностная характеристика может быть выражена.

Объектом настоящего исследования выступили психологические характеристики женщин с диагнозом рака молочной железы; предметом – психологические особенности женщин с диагнозом рака молочной железы, перенесших различный объем хирургического вмешательства.

В ходе работы были использованы следующие методы: опросник способов совладания Р. Лазаруса в адаптации Т.Л. Крюковой; тест жизнестойкости (адаптация Д. Леонтьева); опросник субъективного контроля (адаптация Е.Ф. Бажина, С.А. Голынкина, А.М. Эткинда); опросник личностной беспомощности (Д.А. Циринг, А.В. Степаненко); субъективная оценка качества жизни (опросник SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey)). Опросник позволяет оценить физическое, психологическое и социальное функционирование пациента. Результаты представляются в баллах по 8 шкалам (максимум 100 баллов): общее состояние здоровья (General Health, GH); физическое функционирование (Physical Functioning, PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning, RP); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional, RE); социальное функционирование (Social Functioning, SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); интенсивность боли (Bodily Pain, BP); жизненная активность (Vitality, VT); психическое здоровье (Mental Health, MH).

К работе привлекались также методы математической обработки данных – первичная описательная статистика, сравнительный анализ (критерий U Манна – Уитни).

Выборку исследования составили 400 женщин в возрасте от 26 лет до 80 лет, проживающие в России: 264 из них были обозначены как условно здоровые (первая группа), они не имели онкологического диагноза; 136 женщин столкнулись с диагнозом РМЖ в течение 6 месяцев до проведения исследования, всем им было выполнено хирургическое вмешательство различного объема – секторальная резекция (вторая группа) либо радикальная мастэктомия (третья группа).

Сравнительный анализ показателей качества жизни, измеренных в течение полугода после постановки диагноза, между двумя группами женщин с диагнозом РМЖ, перенесших хирургическое вмешательство в виде секторальной резекции либо мастэктомии, не показал статистически значимых различий в нашем исследовании.

Качество жизни у женщин, перенесших хирургическое вмешательство при лечении РМЖ, изучалось разными учеными, но результаты данных исследований неоднозначны. Так, специалисты обнаружили, что у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, показатели качества жизни ниже по всем шкалам опросника SF-36, чем у женщин, подвергшихся квадрантэктомии, но данные различия не носили статистически значимый характер (Оценка качества жизни больных с диагнозом рака молочной железы в Ульяновской области …, 2016). Подобные результаты получены и в работе Б. Шутович-Выдры и соавторов: исследователи отмечают тенденцию к улучшению восприятия своего тела и качества жизни при органосохраняющих операциях, однако достоверных различий между группами в зависимости от вида хирургического вмешательства не выявлено (Szutowicz-Wydra et al., 2016).

Вероятно, отсутствие различий в субъективной оценке качества жизни среди женщин, перенесших секторальную резекцию и мастэктомию в нашем исследовании связаны также в непродолжительным временным разрывом между постановкой диагноза, хирургическим вмешательством и первым проведенным замером. Травмирующий опыт столкновения со смертельно опасным забо- леванием существенно влияет на психологическое благополучие женщины. Об этом свидетельствует сравнение показателей качества жизни у женщин, перенесших секторальную резекцию, и здоровых: здесь обнаруживаются статистически значимые различия практически по всем показателям (табл. 1).

Таблица 1 – Сравнительный анализ показателей качества жизни у здоровых женщин (группа 1), женщин с РМЖ после секторальной резекции (группа 2)

Table 1 – Comparative Analysis of Quality of Life Indicators in Healthy Women (Group 1), Women with Breast

Cancer After Sectoral Resection (Group 2)

Показатель	U Манна – Уитни. Группа 1	U Манна – Уитни. Группа 2	P – уровень значимости
GH – общее состояние здорвья	176,03	126,47	0,000
PF – физическое функционирование	184,31	93,87	0,000
RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	182,13	102,45	0,000
RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	181,01	106,87	0,000
SF – социальное функционирование	178,36	117,31	0,000
VT – жизненная активность	174,92	130,84	0,000
МН – психическое здоровье	178,24	117,78	0,000
ВР – интенсивность боли	170,79	147,13	0,100

Согласно результатам исследования, женщины, подвергшиеся секторальной резекции, характеризуются менее благоприятной субъективной оценкой общего состояния здоровья; способностью выносить меньшие физические нагрузки; более высокими ограничениями в ролевом функционировании; большим влиянием на него эмоционального состояния; слабой социальной активностью; меньшей витальностью и ощущением снижения психического благополучия.

Подобные различия были обнаружены и при сравнении групп женщин, перенесших мастэктомию и относящихся к здоровым (табл. 2).

Таблица 2 – Сравнительный анализ показателей качества жизни у здоровых женщин (группа 1) и женщин с РМЖ, перенесших мастэктомию (группа 3) по U-критерию Манна – Уитни

Table 2 – Comparative Analysis of Quality of Life Indicators in Healthy Women (Group 1) and Women with Breast Cancer who Underwent Mastectomy (Group 3) According to Mann-Whitney U-criteria

Показатель	Средний ранг. Группа 1	Средний ранг. Группа 3	P – уровень значимости
GH – общее состояние здоровья	173,09	132,16	0,002
PF – физическое функционирование	183,52	89,79	0,000
RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	176,72	117,41	0,000
RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	171,41	138,98	0,009
SF – социальное функционирование	172,00	136,58	0,006
VT – жизненная активность	170,15	144,08	0,047
MH – психическое здоровье	174,97	124,52	0,000
BP – интенсивность боли	172,72	133,63	0,003

Кроме описанных выше различий в данном сравнении обнаружено, что женщины после мастэктомии чаще сталкиваются с ощущением боли, которое ограничивает их повседневное функционирование.

Таким образом, после секторальной резекции или мастэктомии женщины с диагнозом РМЖ демонстрируют сниженную способность к физической активности, к повседневной деятельности, недостаточный тонус и сниженный уровень социальных связей, более высокое влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность, сниженные показатели психического благополучия по сравнению со здоровыми женщинами.

Повторный замер показателей качества жизни был проведен нами через год после первого исследования. При сравнении данных нами была обнаружена динамика в отношении ряда показателей как у женщин, перенесших секторальную резекцию, так и у женщин, подвергшихся мастэктомии (табл. 3).

Таблица 3 – Сравнение показателей качества жизни у женщин, перенесших секторальную резекцию по T-критерию Уилкоксона

Table 3 – Comparison of Quality of Life Indicators in Women who Underwent Sectoral Resection by Wilcoxon’s T-test

Показатель	Сумма положительных рангов	Сумма отрицательных рангов	P – уровень значимости
PF – физическое функционирование	189,50	63,50	0,039
RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	173,50	36,50	0,010
SF – социальное функционирование	149,50	21,50	0,005
MH – психическое здоровье	174,97	124,52	0,013

Как показывают результаты исследования, у женщин, перенесших хирургическое вмешательство в виде секторальной резекции, обнаруживается положительная динамика ряда маркеров качества жизни. Улучшились показатели физического функционирования, это говорит о том, что женщины в данной группе по истечении года после первого исследования способны были проявлять большую активность и выносить более высокие физические нагрузки. Отмечается меньшее влияние эмоционального состояния на выполнение работы и другой повседневной деятельности, более высокая социальная активность, поддержание социальных контактов, а также более благоприятная самооценка психического здоровья, которое отражается в сниженном уровне тревоги, депрессии и переживании более положительных эмоций. Полученные данные свидетельствуют о благоприятной адаптации женщин в данной группе.

Подобное сравнение было проведено и в группе женщин, подвергшихся мастэктомии. В отличие от респонденток из первой группы, у данной выборки не было выявлено статистически значимых различий в показателях качества жизни между двумя проведенными замерами, что говорит об отсутствии как положительной, так и отрицательной динамики в субъективной оценке качества жизни в данной группе.

При сравнении личностных особенностей женщин, перенесших секторальную резекцию и мастэктомию, были обнаружены статистически значимые различия по нескольким исследуемым показателям (табл. 4).

Таблица 4 – Сравнение личностных особенностей у женщин с РМЖ, перенесших секторальную резекцию (группа 2) и мастэктомию (группа 3) по U-критерию Манна – Уитни

Table 4 – Comparison of Personality Traits in Women with Breast Cancer who Underwent Sectoral Resection (Group 2) and Mastectomy (Group 3) According to the Mann – Whitney U-test

Показатель	Средний ранг	Показатель	Средний ранг
Интернальность в области неудач	56,38	69,95	0,036
Интернальность в области семейных отношений	55,42	72,71	0,008
Поиск социальной поддержки	60,01	73,19	0,047
Личностная беспомощность	56,81	69,98	0,025

Как показывают данные исследования, для женщин, перенесших мастэктомию, характерна более высокая интернальность в области неудач, чем для респонденток, подвергшихся секторальной резекции. Женщины после мастэктомии объясняют причины своих неудач собственной ответственностью, а не воздействием внешних сил. Можно предположить, что они более склонны обвинять самих себя в том, что столкнулись с серьезным заболеванием, которое имело такое последствие для их организма (удаление молочной железы). С одной стороны, высокая интернальность имеет положительное значение в том плане, что человек способен взять на себя ответственность за события в своей жизни, но, с другой стороны, в неподконтрольной ситуации она может сопрягаться с повышенным чувством вины, развитием самокритичности и депрессии. Также обнаружено, что у женщин, перенесших мастэктомию, более высок уровень интернально-сти в области семейных отношений, чем у пациенток, которым была проведена секторальная резекция. Она характеризуется тем, что человек считает себя ответственным за события, которые происходят в его семейной жизни. Как показывают исследования, удаление молочной железы является серьезным испытанием для женщины, которое существенно сказывается на ее самоосознании, образе жизни и взаимоотношениях с окружающими. Вероятно, женщины, перенесшие мастэктомию, видят себя в качестве источника возникающих семейных проблем, принимая на себя ответственность за них.

Что касается стратегий совладания, нами были обнаружены статистически значимые различия только по одному показателю – поиск социальной поддержки. Данная копинг-стратегия заключается в попытках решить проблему, привлекая социальные ресурсы, которые могут быть источником эмоциональной или информационной поддержки, а также проявленной в конкретных действиях. Женщины, перенесшие мастэктомию, больше нуждаются в социальной поддержке, как показывают данные нашего исследования. Она может исходить как от близких людей, помогающих женщине учиться жить в новом контексте, так и от медицинского персонала, выступающего опорой для пациентов в борьбе с заболеванием.

Сравнение показателей личностной беспомощности в исследуемых группах показало, что для женщин, переживших мастэктомию, более характерны проявления этого состояния, чем для женщин, подвергшихся секторальной резекции. Личностная беспомощность проявляется в том, что человек не верит в свою способность управлять событиями собственной жизни, изменяя их к лучшему, испытывает бессилие, склонен к повышенной тревожности и депрессивности, ощущает зависимость от других людей и обстоятельств. Вероятно, более серьезные последствия онкологического заболевания во второй группе испытуемых (потеря молочной железы в отличие от органосохраняющей операции, проведенной в первой группе испытуемых) способствовали формированию у них чувства неподконтрольности происходящих в их жизни событий, провоцируя развитие беспомощности.

При исследовании динамики личностных особенностей с годовым интервалом нами был обнаружен ряд изменений среди женщин обеих исследовательских групп. Так, во второй группе (секторальная резекция) было обнаружено снижение вовлеченности (p = 0,001) как одного из показателей жизнестойкости. При этом ранее нашими коллегами, Д.А. Циринг и О.Р. Абрамовской, было описано, что у женщин с диагнозом «рак молочной железы» обнаруживается более высокий показатель вовлеченности, чем у здоровых женщин (Циринг, Абрамовская, 2020). Вероятно, она является одним из психологических ресурсов, позволяющих женщинам противостоять трудной жизненной ситуации, активно эмоционально и практически включаясь в борьбу со смертельно опасным заболеванием. При положительном исходе этот показатель снижается, возвращаясь к норме. В группе женщин, подвергшихся мастэктомии, также отмечается снижение вовлеченности, но на уровне статистической тенденции (p = 0,053).

Среди респоденток после секторальной резекции было также обнаружено снижение показателей личностной беспомощности, таких как экстернальный локус контроля (p = 0,025) и низкая самооценка (p = 0,033). Интернализация локуса контроля связана со способностью к саморегуляции и управлению своим поведением и эмоциями, осознанием, что их действия могут повлиять на результаты и события в их жизни. Наличие подобной тенденции свидетельствует о том, что у человека складывается чувство контроля над обстоятельствами и возможности управления ими. Повышение самооценки также свидетельствует о росте уверенности в своих возможностях и силах, более благополучном образе Я.

Среди женщин, перенесших мастэктомию, обнаружена динамика локуса контроля в области достижений в сторону экстернализации (p = 0,24). Это говорит о снижении чувства контроля над благоприятными событиями и достижениями, склонности объяснять свои успехи внешними обстоятельствами, такими как везение, случай, благоприятные условия или даже вмешательство других людей. Среди показателей личностной беспомощности был обнаружен статистически значимый рост по показателю эмоционального компонента – астении (p = 0,020), что говорит о снижении психических ресурсов, повышении общей слабости, утомляемости и ощущении физической истощаемости у данной группы респонденток.

Подводя итоги исследования, необходимо отметить, что среди женщин с диагнозом «рак молочной железы» существует ряд психологических особенностей, связанных с типом хирургического вмешательства, посредством которого было осуществлено радикальное лечение. В течение полугода после операции женщины в обеих группах отмечают снижение качества жизни, однако по истечении еще года по ряду показателей, связанных с физическим, ролевым и социальным функционированием, в группе женщин, перенесших секторальную резекцию, отмечается положительная динамика. Среди респонденток, перенесших мастэктомию, таких изменений не выявлено, что говорит о более глубоком влиянии данной операции на качество жизни пациенток. При сравнении личностных особенностей женщин в двух группах было обнаружено, что респонденткам, перенесшим мастэктомию, более свойственны симптомы личностной беспомощности, поиск социальной поддержки, интернальность в области неудач и семейных отношений, при этом касательно достижений их локус контроля, напротив, смещается в сторону экстернализа-ции. У женщин, переживших секторальную резекцию, с течением времени снижается уровень вовлеченности, происходит интернализация локуса контроля и повышение самооценки.