Раннее отучение от искусственной вентиляции легких как фактор профилактики бронхолегочной дисплазии

Миткинов О. Э., Дашибалов А. А. Раннее отучение от искусственной вентиляции легких как фактор профилактики бронхолегочной дисплазии // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2023. № 2. С. 48‒53.

Несмотря на достижения в области неонатальной респираторной поддержки за последние 50 лет, бронхолегочная дисплазия (БЛД) остается наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим выживших недоношенных детей. Она встречается с частотой более 40% для младенцев с гестационным возрастом менее 29 недель и/или с весом менее 1 000 грамм при рождении [1]. Важность этой проблемы у недоношенных детей подчеркивается более чем 5 500 публикаций по теме БЛД с момента первого описания Northway в 1967 г. [2]. В настоящее 48

время БЛД чаще всего определяют как прерванную или упрощенную альвеолиза-цию, что представляет собой реакцию незрелых легких на различные воспалительные поражения, включая перинатальную инфекцию, окислительное повреждение, дефицит питательных веществ и растяжение, вызванное аппаратом искусственной вентиляции легких [3].

Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) необходима большинству крайне недоношенных новорожденных для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции. Очень часто развивается зависимость от ИВЛ в первые дни и недели после рождения. Продолжительная ИВЛ связана с высокой смертностью и заболеваемостью, включая вентилятор-ассоциированную пневмонию, пневмоторакс и бронхолегочную дисплазию [4]. Каждая дополнительная неделя инвазивной вентиляции ассоциирована с увеличением риска нарушений нервно-психического развития [5].

Снижение необходимости и продолжительности инвазивной ИВЛ потенциально может улучшить исход недоношенных детей. Эта цель может быть достигнута за счет использования неинвазивной респираторной поддержки, а у интубированных новорожденных — за счет сокращения продолжительности ИВЛ благодаря успешной экстубации как можно раньше. В настоящее время имеется недостаточно данных о частоте неудачной плановой экстубации и ее связи с клиническим исходом у недоношенных новорожденных. В некоторых центрах частота неудач экстубации может достигать 40–50% среди глубоко недоношенных детей [6]. Частота неудач экстубации значительно варьируется в исследованиях из-за отсутствия единых определений и критериев экстубации и реинтубации. Неудача экстубации независимо связана с повышенной смертностью, продолжительностью госпитализации и увеличением количества дней на кислородной и искусственной вентиляции легких [7]. Поэтому крайне важно предпринимать попытку экстубации как можно раньше и в то время, когда успешная экстубация вероятна.

При отлучении от ИВЛ выделим три основные задачи:

• 1)    медикаментозная подготовка к отлучению;

• 2)    режим и параметры ИВЛ при отлучении;

• 3)    метод респираторной поддержки после экстубации.

Основные подходы к экстубации недоношенных детей изложены в клинических рекомендациях «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-син-дромом» [8]. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным новорожденным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с респираторным дистресс-синдромом (РДС), и мы создали внутренний протокол отлучения от ИВЛ, основанный на клинических рекомендациях по ведению РДС, европейском гайдлайне 2022 г. [9] и в рамках клинического исследования.

• А. Медикаментозная подготовка

• 1.    Применение кофеина цитрата 20% в нагрузочной дозе 20 мг/кг/сут., поддерживающая доза 10 мг/кг/сут. Наиболее значимым из клинических исследований, повлиявших на составление данных рекомендаций, является CAP trial, в ходе

• 2.    При невозможности перевода ребенка с механической вентиляции после двухнедельной терапии кофеином применяется дексаметазон в дозе 0,2 мг/кг в сутки курсом до 10 дней. Кортикостероиды оказывают разностороннее биологическое воздействие на развивающееся легкое. Стимуляция легочной сурфактантной системы рассматривается как наиболее важный эффект, но, поскольку эти препараты изменяют экспрессию большого количества генов, они влияют на созревание легких несколькими другими способами. Существуют доказательства того, что глюкокортикоиды индуцируют гены, связанные с синтезом белков сурфактанта, синтазы жирных кислот, эпителиального натриевого канала и мембранной белковой натрий/калиевой АТФазы, а также нескольких антиоксидантных ферментов, включая каталазу, глутатионпероксидазу и две супероксиддисмутазы. Глюкокортикоиды также увеличивают экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, который может ингибировать альвеоляризацию и приводить к образованию аномально больших альвеол [11].

которого проанализирована 5-летняя выживаемость у 1 932 детей весом при рождении от 500 до 1 250 г, получавших кофеин или плацебо. При оценке выживания, инвалидизации, нейромоторной функции, познания, поведения и общего состояния здоровья получены результаты, свидетельствующие о необходимости применения кофеина [10].

Стратегия ИВЛ при отучении. Важно понимать принципы механической вентиляции для минимизации риска ятрогенного повреждения легких. Цель ИВЛ заключается в обеспечении «приемлемых» показателей газов крови путем вентиляции при оптимальных объемах легких (концепция открытых легких), избегая при этом перерастяжения и ателектаза. Чрезмерное растяжение легких увеличивает риск утечки воздуха и интерстициальной эмфиземы легких, а при вентиляции на неоптимально низком уровне давления может вызвать ателектаз и повторный стресс, который, в свою очередь, может вызвать воспаление и травму легких.

Современные аппараты ИВЛ оснащены датчиками потока, которые помогает синхронизировать принудительную вентиляцию с собственными дыхательными усилиями и используются для ограничения подаваемого объема для предотвращения перерастяжения легких. Объем-гарантированная вентиляция (VTV) позволяет в режиме реального времени регулировать давление в дыхательных путях, снижая вероятность утечки воздуха. Требуемые дыхательные объемы варьируются в пределах 5–7 мл/кг, диапазон имеет тенденцию расширяться с увеличением постнатального возраста [12].

Одной из перспективных стратегий стартовой респираторной поддержки, особенно у глубоко недоношенных пациентов, является высокочастотная осцилля-торная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ). Согласно мнению многих авторов, она является протективным методом респираторной поддержки, поскольку позволяет использовать минимальные объемы при сохранении концепции «открытых легких» [13].

Б. Режим и параметры ИВЛ при отлучении

• 1.    Приоритетом является быстрая (в течение первых 3‒5 суток) экстубация с режима Assist-control.

• 2.    Если не удается экстубировать ребенка в первые 5 суток, меняется режим вентиляции на SIMV+PSV, при этом уровень пикового давления на вдохе (Pip) должен соответствовать желательному дыхательному объему 4‒6 мл/кг, а давление PSV дыхательному объему 4 мл/кг.

Условия экстубации:

• -    отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;

• -    Pip меньше 17 см. вд. ст.;

• -    FiO 2 меньше 0,3;

• -    наличие регулярного самостоятельного дыхания;

• -    газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

• В. Метод респираторной поддержки после экстубации

После экстубации у недоношенных новорожденных может наблюдаться недостаточная дыхательная активность и мышечная сила для поддержания функциональной остаточной емкости. Кроме того, голосовые связки новорожденных могут отекать во время интубации, что препятствует эффективному созданию эндогенного растягивающего давления, увеличивающего объем в конце выдоха. По этой причине необходимо обеспечить постоянное положительное давление всем новорожденным сразу после экстубации. Для этого используются различные неинвазивные методы респираторной поддержки [14].

В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность стандартного метода СРАР (спонтанное дыхание с положительным давлением) и неинвазивной вентиляции с перемежающимся давлением (NIPPV). В 2017 г. Кокрейновский обзор 10 клинических исследований, сравнивающих эти два метода, показал, что применение NIPPV эффективно снижает частоту неудачной экстубации, но не оказывает влияния на хронические заболевания легких и уровень смертности [15].

Главные факторы, влияющие на возможность раннего отучения от инвазивной вентиляции.

• 1.    Чем меньше гестационный возраст, тем сложнее проходит период отучения.

• 2.    Продолжительность механической вентиляции также является отрицательным фактором.

• 3.    Применение кофеина и глюкокортикоидов должно проходить согласно клиническим рекомендациям.

• 4.    Несмотря на отсутствие значимых предикторов готовности к экстубации, отучение от респиратора у глубоко недоношенного ребенка не должно входить в рамки искусства одного врача, а быть результатом слаженных действий команды.

Выявление факторов, связанных с успешной экстубацией, может помочь сократить продолжительность искусственной вентиляции легких, а также помочь в разработке будущих исследований для улучшения результатов искусственной вентиляции легких у недоношенных детей.