Распространенность антител к антигенам лейкоцитов (HLA) у больных множественной миеломой с показаниями к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Введение . В последние десятилетия в результате широкого применения эффективных лекарственных препаратов (иммуномодулирующие средства, ингибиторы протеасом, моноклональные антитела) и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) существенно улучшились показатели выживаемости больных множественной миеломой (ММ) [1]. Согласно рекомендациям EHA-ESMO-21, ауто-ТГСК применяется для терапии пациентов с впервые диагностированной ММ в возрасте до 70 лет без сопутствующих заболеваний [2]. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в настоящее время не является рекомендуемой терапевтической опцией для пациентов с ММ из-за высокого риска тяжелых посттрансплантационных осложнений, в первую очередь острой реакции «трансплантат-против-хозяина», однако может рассматриваться в качестве альтернативного варианта терапии строго селектированной категории больных – пациентов с агрессивным течением болезни, молодых больных из группы высокого риска [3].

Источником аллогенного трансплантата может быть идентичный по системе антигенов человека (HLA, Human Leukocyte Antigens) родственный донор, доступный примерно для 25% пациентов с показаниями к алло-ТГСК, а также неродственный HLA-совместимый или частично совместимый донор, гаплоидентичный родственный донор, пуповинная кровь [4]. Согласно опубликованным данным, у 20-40% больных, являющихся кандидатами на выполнение ТГСК, выявляются антитела к аллогенным HLA-антигенам, образовавшиеся в результате контакта с чужеродными клетками или тканями во время беременности, переливания крови или предыдущей трансплантации [5,6]. От 1,4% до 24 % пациентов имеют предсуществующие донор-спец-ифичные анти-HLA антитела (ДСА), признанные в настоящее время значимым барьером на пути успешного приживления донорских клеток [5,7]. Для минимизации риска развития несостоятельности трансплантата Европейская группа по трансплантации крови и костного мозга (EBMT) разработала рекомендации, предполагающие определение ДСА с помощью мультиплексного флуоресцентного иммуноанализа на основе платформы Luminex и/ или перекрестной пробы в комплемент-зависимом лимфоцитотоксическом тесте у всех пациентов, являющихся кандидатами на ТГСК от гаплоидентич-ного или частично совместимого донора [8]. Спектр и уровень анти-HLA антител, установленные в результате обследования больного, учитываются при выборе оптимального донора гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). При отсутствии подходящего донора в зависимости от определенного уровня средней интенсивности флюоренсенции (mean fluorescence intensity, MFI) принимается решение о необходимости десенсибилизации больного.

Значимость различных видов сенсибилизирующих событий в развитии анти-HLA антител, а также частота анти-HLA антител у пациентов с различными гематологическими заболеваниями в настоящее время остаются предметом изучения.

Целью нашего исследования являлось определение распространенности анти-HLA антител у больных ММ с показаниями к трансплантации ГСК.

Материалы и методы . В исследование включены 38 пациентов с диагнозом ММ, наблюдавшихся в клиническом отделении химиотерапии и трансплантации костного мозга ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России в период 2016 – 2023 гг. Медиана возраста обследованных больных составила 55 лет (диапазон 41 – 64 года). Распределение по гендерному признаку: 17 мужчин и 21 женщина. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Период времени от постановки диагноза до определения анти-HLA антител составил от 3 до 36 месяцев, за исключением одной пациентки, у которой этот период составил 9,5 лет. Большинство больных (35 человек, 92%) до момента обследования на наличие анти-HLA антител получили терапию на основе бортезомиба.

Детекция IgG антител к HLA-антигенам класса I и II в образцах сыворотки крови осуществлялась c помощью наборов LIFECODES LifeScreen Deluxe (Immucor Transplant Diagnostics, Inc. USA), муль-типараметрического анализатора Luminex 200, (Luminex Corporation, USA) и программного обеспечения MatchIT Antibody (Immucor Transplant Diagnostics, Inc. USA). Метод исследования ‒ мультиплексный флуоресцентный иммуноанализ. Реактивность сыворотки определялась по флюоресцентному сигналу от каждой микросферы после коррекции неспецифического связывания по микросфере с негативным контролем. Результат оценивался как отрицательный при MFI менее 500 единиц. Средняя степень сенсибилизации констатировалась при MFI в пределах 500 – 3000 единиц, согласно подходу Боровковой Н.В. и соавт. [9]

Таблица 1

Характеристика пациентов

Результаты и обсуждение .

Среди пациентов обследованной группы алло-сенсибилизирующие события в анамнезе были установлены только у женщин. Трансфузии гемокомпонентов перенесли 33,3% женщин (7 человек). Беременности в анамнезе имели 90,5% женщин (19 человек). В 10 случаях имели место 1-2 беременности, в 9 случаях – 3 и более беременностей. Информация о наличии беременностей у двух обследованных пациенток была недоступна. Все женщины, перенесшие трансфузии компонентов крови, имели от 2 до 5 беременностей. Миеломная нефропатия была констатирована у 13,2% больных (5 человек), из них у 4 мужчин и 1 женщины.

Из 38 обследованных пациентов антитела к HLA-антигенам обнаружены в 7,9% случаев (3 человека). Антитела к HLA-антигенам класса I определены у двух человек. Пациент М. – женщина, 64 года, беременности – 1, трансфузии компонентов крови – 0, время от постановки диагноза до обследования на наличие анти-HLA антител – 10 мес., максимальное значение MFI составило 3044. Пациент К. – женщина, 63 года, беременности – 2, трансфузии компонентов крови – 0, время от постановки диагноза до обследования на наличие анти-HLA антител – 9 мес., максимальное значение MFI 526. Антитела к HLA-антигенам класса II установлены у одного больного – женщина, 44 года, беременности – 4, трансфузии компонентов крови – 0, время от постановки диа- гноза до обследования на наличие анти-HLA антител – 9,5 лет, максимальное значение MFI 791. Все три пациентки в период от постановки диагноза до определения анти-HLA антител получали терапию на основе бортезомиба. Частота выявления антител к HLA-антигенам класса I и II у пациентов обследованной когорты не имела значимых различий (5,3% против 2,6%, р=0,6). Установленная степень сенсибилизации характеризуется как средняя согласно подходу Боровковой Н.В. и соавт. [9]. У пациентов с наличием анти-HLA антител на момент обследования почечная недостаточность не была установлена.

На основании данных анамнеза наличие антител к HLA-антигенам у обследованных нами женщин, вероятно, являлось следствием беременности. В ранее выполненных исследованиях было продемонстрировано, что частота выявления анти-HLA-антител коррелирует с количеством беременностей [10,11]. Согласно данным D.J. Triulzi и соавт., среди женщин, перенесших одну беременность, анти-HLA антитела выявляются в 11,2% случаев; две беременности – в 22,5%; три беременности – в 27,5%; четыре и более беременностей – в 32,2% случаев [11]. В нашем исследовании подобная закономерность не наблюдалась, что может объясняться возрастом пациенток (медиана возраста обследованных женщин – 58 лет), и, следовательно, длительным периодом времени между беременностью и обследованием.

Согласно опубликованным данным, частота выявления анти-HLA антител, образовавшихся в результате беременности, с течением времени уменьшается. Если период времени составляет менее 10 лет после беременности, анти-HLA антитела определяются у 31,3% женщин, через 10-20 лет – у 26,0%, через 2030 лет – у 22,4%, более чем через 30 лет – у 18,3% женщин [11]. В обследованной нами когорте из 19 пациенток, подтвердивших наличие беременностей в анамнезе, анти-HLA антитела были выявлены у трёх – 15,8% случаев. Информация о времени последней беременности у обследованных нами пациенток была недоступна.

У пациенток, имевших в анамнезе и беременности, и гемотрансфузии, антитела к HLA-антигенам выявлены не были. Время от момента проведения трансфузии до обследования было известно для пяти из семи пациенток: 9-14 месяцев – 4 человека, 41 год – 1 человек. В большинстве случаев имели место однократные трансфузии (эритроцитарная взвесь – 5 человек, эритроцитарная масса – 1 человек). Одна пациентка перенесла 2 трансфузии эритроцитарной взвеси (интервал между событиями – 16 лет, время от последней трансфузии до обследования – 9 месяцев). Уровень экспрессии молекул HLA класса I на поверхности эритроцитов значительно ниже по сравнению с лейкоцитами (100-2000 против 1-2×105 на клетку). Тем не менее, развитие сенсибилизация к аллогенным HLA-антигенам в результате трансфузий эритроцитов было продемонстрировано в ряде исследований. В частности, группа G.S. Balasubramaniam показала, что относительный риск развития анти-HLA антител у пациентов после переливания лейкодеплетированных эритроцитов в 4,1 раза выше по сравнению с пациентами, которым трансфузии не проводились [12]. Отсутствие анти-HLA антител у обследованных нами пациентов может быть обусловлено небольшим числом трансфузий (1-2), проводимой терапией основного заболевания (ММ), а также, возможно, индивидуальными особенностями иммунной системы.

Следует отметить, что 92% пациентов (35 человек) обследованной когорты получили терапию на основе бортезомиба в период, предшествовавший определению анти-HLA антител, что может быть причиной невысокой распространенности анти-

HLA-антител (7,9%) в обследованной нами когорте. Результаты работы, опубликованной в 2022 г. группой F. Theves, свидетельствуют о выявлении антител к HLA антигенам у 46% пациентов с диагностированной ММ [13]. В этом исследовании также был выполнен анализ влияния различных терапевтических схем на динамику анти-HLA антител. Снижение уровня анти-HLA антител или их исчезновение наблюдались как у пациентов, получавших терапию, включающую алкилирующий агент, иммуномодулятор и ингибитор протеасом, так и терапию с использованием даратумумаба. При лечении дарату-мумабом снижение уровня анти-HLA наблюдалось в 85% случаев, включая полное исчезновение в 56% случаев, при использовании терапевтических схем без даратумумаба соответствующие показатели составили 77% и 45% (р=0,8).

Выявление и мониторинг анти-HLA антител могут иметь значение для больных ММ с почечной недостаточностью. Как установлено ранее, до 50% пациентов с впервые диагностированной ММ могут страдать почечной недостаточностью, из них у 20% выявляется тяжелая почечная недостаточность и 10% требуется диализ. Больные ММ составляют около 2% среди пациентов, зависимых от диализа, однако имеют в 2,77 раза более высокий риск смерти по сравнению с пациентами с другими нозологиями [14]. Из-за низкой общей выживаемости пациентов с ММ, находящихся на диализе, альтернативным вариантом заместительной почечной терапии для тщательно отобранных больных может стать трансплантация почки [15]. Наличие у пациента предсуществующих анти-HLA антител в высоком титре ассоциировано со сложностью подбора совместимого донора органного трансплантата и риском гуморального отторжения.

Заключение

Частота выявления антител к HLA-антигенам у больных ММ с показаниями к ТГСК составила 7,9%. Значимые различия распространенности антител к HLA-антигенам класса I и класса II не были установлены. Антитела к HLA-антигенам были обнаружены только у женщин, наиболее вероятным сенсибилизирующим событием, согласно анамнезу, являлась беременность.