Результаты клинической апробации комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести хронической плацентарной недостаточности

Несмотря на последние достижения клинической медицины и перинатологии, проблема нарушенного течения внутриутробного периода жизни далека от полного разрешения [1; 2]. Не понимая до конца механизмов формирования изменений, происходящих в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» на протяжении от начала беременности до родо-разрешения, не возможно проводить верную акушерскую тактику при осложненном течении гестации [5; 7].

Вариации изменений, происходящие во время гестации, не всегда сопровождаются нарушением функционального состояния плаценты и отклонением в состоянии плода. Вместе с этим, именно раннее и своевременное выявление нарушенного состояния плода позволяет правильно определиться с выбором корректной превентивной и патогенетической терапии, а также с правомерной акушерской тактикой в конкретном клиническом случае [3; 9].

Функциональная и морфологическая недостаточность плаценты может проявляться задержкой роста плода, хронической гипоксией плода, которые крайне часто сочетаются, обладая

Рябова Светлана Александровна, очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1.

не только клиническим, но и социально значимым аспектом, поскольку вносят весомый вклад в структуру причин перинатальной и детской заболеваемости, а также смертности [4; 6].

Плацентарная недостаточность как нарушение структурно-функционального состояния плаценты может привести к нарушению баланса между её компенсаторными возможностями и потребностями плода [11; 14; 15]. Поэтому именно поиск новых унифицированных и точных методов диагностики хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и степени её тяжести, позволяющих своевременно и более точно оценить возможности компенсации плаценты, весьма перспективен [8; 10; 16].

На сегодняшний день необходим единый стандартизованный многокомпонентный подход к оценке степени тяжести ХПН для оценки, в полной мере, состояния компенсаторных механизмов основных систем жизнеобеспечения плода антенатально. Необходимо учитывать тот факт, что диагностика плацентарной недостаточности - это, прежде всего, комплексная клиническая и лабораторно-инструментальная оценка фетоплацентарного комплекса, а не только ретроспективное морфологическое исследование плацент, которое уже несвоевременно [17; 18].

Согласно современным представлениям о патогенезе, возможностях ранней и своевременной диагностики ХПН, А.Н. Стрижаковым с соавт. (2012) предложена классификация недостаточности плаценты и степени ее тяжести. В основу положен комплексный многокомпонентный подход в виде балльной шкалы оценки степени тяжести ХПН с расчетом итогового показателя, позволяющий унифицировать диагностику, опти- мизировать контроль результативности лечения и акушерскую тактику [12; 13].

Целью исследования явилась оценка результативности клинического применения комплексной балльной шкалы степени тяжести хронической плацентарной недостаточности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для реализации поставленной цели проведено проспективное обследование 220 беременных женщин в III триместре гестации, которым по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования в динамике беременности была диагностирована ХПН. Исследование проводилось в период с 2012 по 2014 гг. на базе ГБУЗ СО СГКБ №2 им. Н.А. Семашко.

На первом этапе исследования проводился анализ применения двух диагностических подходов и соответственно клинических классификаций степеней тяжести ХПН в рамках обследования одной группы женщин.

Ретроспективно плацентарная недостаточность и степень ее тяжести подтверждалась согласно морфологическому исследованию плацент по А.П. Милованову (2005) [23].

Женщины были сопоставимы по возрасту, паритету, сроку гестации, региону проживания. Из исследования, на основании обследования и данных медицинской документации (индивидуальная карта беременных, истории родов, обменных карт), исключались беременные с выраженной экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации, многоплодием, урогенитальной инфекцией и наследственной патологией плода.

Согласно классификации степени тяжести ХПН, основанной на морфологических критериях, в основу которой заложены компенсаторноприспособительные возможности фетоплацен-тарной системы, выделяют I степень, II степень и III степень тяжести ХПН. В клинике данный подход прослеживается в критериях, на которых основана классификация ХПН – компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная ПН [12; 20].

Исходя из клинической классификации, предложенной А.Н. Стрижаковым с соавт. (2012), основанной на комплексной балльной шкале оценки степени тяжести ХПН, выделяют I степень тяжести (дисфункция плаценты), II степень тяжести (декомпенсированная плацентарная недостаточность с нарушением трофической (IIА ст.), нарушением газообменной (IIБ ст.) функций и сочетанным нарушением данных функций (IIВ ст.), III степень тяжести (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность) и IV степень тяжести (критическая плацентарная недостаточность) [10]. В данной классификации с использованием указанной шкалы представ- лен алгоритм конкретной акушерской тактики при той или иной диагностированной степени тяжести ХПН.

Комплексная балльная шкала оценки степени тяжести ХПН включает в себя учет пяти показателей, характеризующих степень несоответствия ультразвуковых параметров фетоме-трии гестационному возрасту плода, показатели ультразвукового и лабораторного тестирования по пятибалльной оценочной шкале хронической плацентарной недостаточности [13; 24], степень нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях по данным ультразвуковой допплерографии, интегральный показатель состояния плода и реакцию его сердечно-сосудистой системы по данным кардиотокографического мониторинга [21; 22]. Балльная градация выделенных критериев (от 0 до 3-х баллов) проведена с учетом результатов корреляционного анализа между диагностическими критериями плацентарной недостаточности и перинатальными исходами. Количество баллов (итоговый показатель) от 1-го до 3-х баллов позволяет диагностировать I степень тяжести, от 4-х до 9 баллов – II степень, от 10 до 13 баллов – III степень, от 14 и более баллов – IV степень тяжести ХПН [10; 12; 13].

Показатели ультразвукового и лабораторного тестирования по пятибалльной оценочной шкале ХПН включают в себя оценку семи ультразвуковых показателей фетоплацентар-ного комплекса: фетометрические показатели, сердечную деятельность плода, дыхательные движения плода, двигательную активность плода, тонус плода, структуру плаценты, объем околоплодных вод и балльную оценку маркеров эндотелиальной дисфункции – индекса цитотоксичности антиэндотелиальных антител, общего IgE, количества, адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов; апоптоза – лимфоцитов с фенотипом CD95+ и фактора некроза опухоли альфа (ФНО α ); клеточной пролиферации – фактора роста плаценты (ФРП) и децидуализации – плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ), играющих основополагающую роль в формировании и функционировании фетоплацентарного комплекса [11; 19].

В работе использовалось медицинское оборудование: GE Healthcare - фетальный монитор «Corometrics-259» (Индия) для кардиотокографии и ультразвуковая система «Voluson E6» (Австрия) для ультразвуковой допплерографии. Для определения параметров лабораторной составляющей, включенной в шкалу, использовались методы иммунофлюоресцентного и иммунофермент-ного анализа [13; 21].

На втором этапе исследования проведена оценка эффективности применения разработанной комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН с учетом перинатальных исходов.

Результаты исследований были подвергнуты математической и статистической обработке. Использовались методы вариационного анализа и описательной статистики, корреляционного анализа. Для каждого изучаемого количественного параметра проведено вычисление средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения ( σ ), средней арифметической ошибки (m). Достоверность различий между показателями оценивалась по критерию Стьюдента-Фишера (t). Уровень значимости между сравниваемыми величинами считался достоверным при р<0,05. Для оценки информативности диагностических шкал применялись тесты клинической эпидемиологии (чувствительность, специфичность, прогностическая точность положительного и отрицательного результата, диагностическая точность метода). При проведении статистической обработки использовался персональный компьютер и программное обеспечение «Microsoft Excel XP» и «Statistica 6.0» for Windows.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно диагностическим критериям клинической классификации степени тяжести ХПН (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), компенсированная плацентарная недостаточность была диагностирована у 145 (65,9%) беременных женщин, субкомпенси-рованная – у 58 (26,4%) женщин, декомпенсированная – у 17 (7,7%) женщин.

Согласно клинической классификации, основанной на комплексной балльной шкале оценки степени тяжести ХПН, I степень (дисфункция плаценты) выявлена у 82 (37,3%) обследованных, II степень (декомпенсированная ПН) диагностирована у 108 (49,1%) женщин (IIА степень – у 23 (10,5%), IIБ степень – у 68 (30,9%), IIВ степень – у 17 (7,7%)), III степень тяжести (прогрессирующая декомпенсированная ПН) – у 22 (10%), IV степень (критическая ПН) – у 8 (3,6%).

Анализ морфологического исследования плацент показал, что реализация плацентарной недостаточности имела место в 100% наблюдений.

Сопоставление результатов гистологического исследования плацент с классификацией А.Н. Стрижакова с соавт. (2012) проводилось путем сравнения дисфункции плаценты или компенсированной ХПН с I степенью тяжести согласно гистологической градации, декомпенсированной плацентарной недостаточности или субкомпен-сированной ХПН со II степенью тяжести, прогрессирующей декомпенсированной и критической плацентарной недостаточности или декомпенсированной ПН с III степенью тяжести ХПН.

При гистологической оценке плацент на предмет совпадений с клиническим диагнозом получены следующие данные. I степень тяжести ХПН, согласно морфологическим критериям, диагностирована у 89 (40,4%) обследованных, II степень тяжести – у 102 (46,4%), III степень – у 29 (13,2%) женщин.

При анализе полученных данных выявлено несовпадение диагнозов в 25,5% наблюдений, поставленных с применением клинической классификации степени тяжести ХПН, основанной на критериях «компенсированная, субкомпенсиро-ванная, декомпенсированная» ХПН, и ретроспективной гистологической диагностики. Отмечено, что несовпадение диагнозов имеет место за счет переоценки компенсированной, недооценки субкомпенсированной и декомпенсированной степени тяжести ХПН. Совпадение диагнозов достигнуто лишь в 74,5% наблюдений.

Диагноз степени тяжести ХПН, согласно клинической классификации, основанной на комплексной балльной шкале, поставлен правильно в 96,9%. Наблюдения некорректной оценки степени тяжести составили лишь 3,1%, причем за счет переоценки декомпенсированной ХПН и недооценки дисфункции плаценты, что более благоприятно для перинатальных исходов. Следовательно, верификация диагноза ХПН с применением комплексной оценочной шкалы выше в 1,3 раза.

Расчет тестов клинической эпидемиологии для двух различных диагностических подходов – с применением критериев «компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная» ХПН и комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя – показал: чувствительность 74,5% и 96,9%; специфичность 81,3% и 95,1%; прогностическая ценность положительного результата 79,2% и 97,2%; прогностическая ценность отрицательного результата 70,7% и 92,1%; диагностическая точность метода 73,6% и 95% – соответственно, что свидетельствует о высокой эффективности комплексной оценочной шкалы диагностики степени тяжести ХПН.

Нами было проанализировано состояние детей при рождении на основании оценки по шкале Апгар, определения показателя рН крови в артерии пуповины, массо-ростовых параметров в сравнении с результатами диагностики степени тяжести ХПН в период гестации, согласно клинической классификации, основанной на комплексной балльной шкале с расчетом итогового показателя.

Родоразрешены через естественные родовые пути были 61,7% беременных, путем операции кесарево сечение – 38,3%. Плановое оперативное родоразрешение выполнено у 28,7% беременных, экстренное кесарево сечение – у 9,6%. Основным показанием к операции кесарево сечение являлось нарушение внутриутробного состояния плода.

У женщин с диагнозом «дисфункция плаценты» нарушенное состояние новорожденного отсутствовало.

Хроническая гипоксия плода диагностирована при рождении у 113 младенцев, задержка роста плода – у 70, в том числе сочетание хронической гипоксии и задержки роста плода отмечено у 45 новорожденных детей. Хроническая гипоксия подтверждалась оценкой по шкале Апгар 7 и менее баллов на первой минуте, а также рН крови в артерии пуповины менее 7,18 (кровь получали до первого вдоха). Задержка роста плода подтверждалась путем расчетов массо-ростовых параметров.

При рождении гипоксия легкой степени диагностирована у 64,7% новорожденных, средней степени – у 21,7% новорожденных, тяжелой – у 13,6% новорожденных. Корреляционный анализ между степенью асфиксии новорожденных и итоговым показателем комплексной балльной шкалы свидетельствует о высокой ассоциативной связи (коэффициент корреляции более 0,7).

Задержка роста плода I степени диагностирована у 82,4% новорожденных, II и III степени – у 17,6% детей. Следует отметить, что у всех родильниц, новорожденные которых имели задержку роста в период гестации, во время беременности была диагностирована декомпенсированная ХПН с нарушением трофической функции или сочетанным нарушением функций, а также прогрессирующая декомпенсированная ХПН или критическая ХПН.

Анализ результатов диагностики степени тяжести ПН в период гестации в сопоставлении с перинатальными исходами, данными гистологического исследования плацент с применением корреляционного анализа показал высокую точность совпадения клинического и гистологического диагнозов (k=0,97), соответствие наблюдений экстренного оперативного родоразрешения (k=0,92), асфиксии новорожденных детей тяжелой степени (k=0,81), осложненного течения раннего неонатального периода (k=0,9) в анализируемой группе степени тяжести ПН, диагностируемой во время беременности, что мы объясняем своевременной диагностикой ХПН и более точной оценкой степени тяжести данного осложнения беременности за счет стандартизованного подхода к диагностике с применением комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести ПН с расчетом итогового показателя, позволившего выбрать адекватную акушерскую тактику.

Применение новой системы оценки степени тяжести ПН у беременных, включающей разработанную клиническую классификацию ХПН, базирующейся на комплексной балльной шкале, позволит оптимизировать диагностику и тактику при ПН.

ВЫВОДЫ

Повышенная точность оценки степени тяжести ХПН может быть достигнута путем использования комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя и основанной на ней клинической классификации, что в 1,3 раза позволяет увеличить результативность диагностики функциональной и морфологической недостаточности плаценты, по сравнению с традиционным подходом, и помогает своевременно выбрать необходимую акушерскую тактику, предотвратить неблагоприятные перинатальные исходы.

Основной отличительной характеристикой комплексной оценочной шкалы диагностики степени тяжести ХПН с расчетом итогового показателя, характеризующего различную степень компенсаторно-приспособительных процессов в фетоплацентарном комплексе, является перинатальный аспект. Стандартизация диагностики степени тяжести ПН осуществляется с позиции состояния плода, при этом руководствуются следующим принципом: в оценке степени тяжести ПН приоритет отдавать не степени изменений функций и морфологической структуры плаценты, а её возможности обеспечить нормальное развитие плода.