Роль параметров контрастирования в различные фазы болюсного контрастного усиления в дифференциальной диагностике образований надпочечников с высокой нативной плотностью

Компьютерная томография (КТ) — это основной метод диагностики опухолей надпочечников. Она позволяет с высокой точностью выявлять кисты, кровоизлияния, миелолипомы и аденомы с большим содержанием жира, плотность которых менее 10 единиц Хаунсфилда (Hounsfield Units, HU).

Однако при обнаружении образований с высокой нативной плотностью (более 10 HU) могут возникнуть сложности в дифференциальной диагностике. На протяжении многих лет относительный процент вымывания контрастного препарата (более 40%) считался специфичным для аденом, включая те, которые содержат мало жира, и использовался в качестве основного критерия для их различения [1].

Однако в более поздних исследованиях было обнаружено, что феохромоцитомы также могут демонстрировать значительное вымывание контрастного препарата [2,3]. Кроме того, было установлено, что аденомы с высоким содержанием жира могут лишь незначительно вымывать контрастное вещество [4]. Таким образом, если в надпочечниках обнаруживается образование с высокой нативной плотностью (более 10 HU), то сложно с уверенностью определить, является ли оно аденомой, феохромоцитомой или адренокортикальным раком (АКР).

Цель данного исследования заключалась в том, чтобы выявить параметры контрастирования, которые можно использовать для дифференциации основных типов образований в надпочечниках с высокой нативной плотностью. Эти параметры будут полезны в диагностике и позволят улучшить качество диагностики.

Материалы и методы

Пациенты

С 2017 по 2025 г. в НМИЦ Эндокринологии было проведено 347 исследований надпочечников у 111 мужчин и 236 женщин в возрасте от 22 до 60 лет с болюсным контрастным усилением. Окончательный диагноз был установлен по результатам патоморфологического исследования.

Протокол КТ сканирования

МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением проводилась на мультидетекторных компьютерных томографах (Revolution CT и Optima CT660, General Electric (GE Healthcare)) с параметрами сканирования: коллимация 0,9 мм, интервал реконструкции 0,45 мм, питч 1, период вращения трубки 0,75 с. Пациенты находились в положении лежа на спине, руки были подняты над головой. Внутривенно (в одну из периферических вен верхней конечности) всем пациентам вводили неионное контрастное средство с помощью двухголовчатого автоматического инъектора со скоростью 4–5 мл/с. Пациентам с весом менее 60 кг вводили 60 мл контрастного препарата, пациентам с весом более 60 кг доза препарата рассчитывалась согласно 1 мл/кг. Болюс контрастного препарата сопровождался «преследователем» болюса (40–50 мл физиологического раствора). Артериальная и венозная фазы были на 10 и 34 секундах после достижения порогового уровня плотности (120–150 HU) в аорте [5]. Использование венозной фазы на 30-й секунде было обусловлено необходимостью дополнительной оценки метастазов в гепатобилиарную фазу. Отсроченная фаза выполнялась на 10-й минуте после начала введения контрастного препарата. Все изображения архивировались в системе PACS и в дальнейшем реконструировались на рабочей станции в трех различных плоскостях.

Анализ изображений

Все изображения анализировались рентгенологами с опытом работы в абдоминальной радиологии более 10 лет. Все наблюдения включали нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы болюсного контрастного усиления. Рентгенологи не знали об окончательном патоморфологическом диагнозе. Оценивались следующие параметры: максимальные размеры образований в аксиальной и коронарной проекциях, наличие зон некроза, кальцинаты, мозаичность структуры (чередующиеся участки низкой и повышенной (более 10 HU) плотности), контуры образования (1 — четкие, ровные; 2 — четкие неровные; 3 — нечеткие неровные), структура. В нативную фазу исследования оценивалась минимальная и максимальная плотность солидного компонента образования с помощью установки эллиптической области интереса (ROI). ROI устанавливали на аксиальных изображениях в наименее и наиболее плотных участках опухоли любого размера.. Размер ROI варьировал от малой площади (менее 0,5 см3) в случае мозаичной структуры образования до ROI площадью до 2/3 образования в случае однородной структуры. В артериальную, венозную и отсроченную фазу определялась максимальная плотность солидного компонента образования, исключая участки некроза, кальцинаты, макроструктурный жир. Дополнительно для адренокортикального рака оценивалась однородность накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазы, преобладание зон некроза над солидным компонентом (до или более 50% опухоли).

Рентгенологические характеристики сравнивались для различных образований (аденома, феохромоцитома, АКР, нейрогенная опухоль надпочечника) на основе патоморфологического диагноза.

Измерение плотности образования (HU) во все фазы исследования и расчет абсолютного (АКВ) и относительного коэффициента (ОКВ) вымывания контрастного вещества производился по следующим формулам:

АКВ = (HU 60 с – HU 10 мин) / (HU 60 с – HU без контраста) × 100%;

ОКВ = (HU 60 с – HU 10 мин) / HU 60 с × 100%.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных была произведена на основе результатов ретроспективного анализа исследований 347 патологических изменений в надпочечнике с использованием языка программирования Python 3.9.21, библиотек scikit-learn, pandas, numpy, statsmodels и matplotlib.

Описание непрерывных переменных проводили с указанием медианы и межквартильного интервала (указанием 1 и 3 квартиля). Для сравнения значений категориальных признаков по различным диагнозам использовали критерий χ², непрерывных переменных – тест Краскела-Уоллиса с post-hoc тестом Данна/тест Манна-Уитни с поправкой Холма на множественные сравнения. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Для оценки различий формы кривой контрастного накопления между диагностическими группами использовали линейную смешанную модель (Mixed Linear Model). Обнаружение статистически значимого взаимодействия между фазой и диагнозом (фаза × диагноз, p < 0,05) интерпретировали как наличие различий в форме кривой накопления между группами. В качестве референсного диагноза (по отношению к которому указаны коэффициенты модели) принят АКР, в качестве референсной фазы – артериальная.

Качество итогового алгоритма классификации оценивали с применением метрик AUC, чувствительность, специфичность, PPV и NPV с указанием 95% доверительных интервалов (ДИ), вычисленных методом Клоппера-Пирсона.

Результаты

По результатам патоморфологического исследования были выявлены аденомы (115 случаев), адренокортикальный рак (35), феохромоцитомы (186) и ганглионевромы (11). В таблице 1 приведена детальная описательная статистика качественных и количественных КТ признаков различных морфологических видов образований надпочечников. На рисунке 1 представлены изображения феохромоцитомы правого надпочечника в фазы болюсного контрастного усиления.

Табл. 1. Описательная статистика образований надпочечников

Признак	Феохромоцитома (n = 186)	Адренокортикал ьный рак (n = 35)	Аденома (n = 115)	Ганглионеврома (n=11)
Возраст, лет	49,8 (39,1-59,0)	45,4 (34,6-58,5)	49,0 (41,9-59,8)	39,9 (22,5-43,9)
Пол (мужчины/женщины)	59/127 (31,7%)	9/26 (25,7%)	37/78 (32,2%)	6/5 (54,5%)
Количество ОКВ≥40%/количество ОКВ<40%	73/112 (39,5%)	13/22 (37,1%)	69/46 (60,0%)	0/11 (0,0%)
Количество случаев с АКВ>60%/общее количество случаев APW>60%	114/185 (61,6%)	18/35 (51,4%)	65/115 (56,5%)	0/11 (0,0%)
Максимальный размер, мм	48,0 (34,0-62,0)	82,0 (57,0-99,5)	33,0 (25,2-40,0)	47,0 (26,0-60,5)
Наличие кальцинатов/общее количество	15,0/186 (8,1%)	13,0/35 (37,1%)	16,0/115 (13,9%)	4,0/11 (36,4%)
Наличие некрозов/общее количество	105,0/186 (56,5%)	12,0/35 (34,3%)	4,0/115 (3,5%)	0,0/11 (0,0%)

Max плотность в нативную фазу, HU	47,0 (42,0-52,8)	44,0 (40,5-46,5)	33,0 (25,0-43,0)	40,0 (31,0-41,0)
Max плотность в артериальную фазу, HU	132,0 (114,2-178,2)	85,0 (63,0-134,5)	77,0 (58,0-102,0)	52,0 (44,5-57,0)
Max плотность в венозную фазу, HU	114,0 (97,0-139,0)	101,0 (87,0-116,0)	109,0 (84,5-133,5)	70,0 (61,5-73,5)
Max плотность в отсроченную фазу, HU	71,0 (63,0-81,8)	64,0 (59,5-72,0)	60,0 (49,0-74,5)	84,0 (74,0-91,0)
Min плотность в нативную фазу, HU	25,0 (16,2-33,8)	30,0 (21,5-34,0)	-6,0 (-17,5-4,8)	10,5 (0,0-36,0)
АКВ, %	64,4 (50,0-74,7)	60,8 (47,5-72,0)	61,7 (48,9-75,9)	-46,7 (-81,1--20,3)
ОКВ, %	37,5 (27,5-46,6)	35,0 (27,0-43,3)	43,9 (30,9-54,5)	-20,0 (-29,0--9,0)
Четкие ровные контуры	138 (74,2%)	14 (40,0%)	98 (86,0%)	10 (90,9%)
Четкие неровные контуры	42 (22,6%)	18 (51,4%)	16 (14,0%)	0 (0,0%)
Нечеткие контуры	6 (3,2%)	3 (8,6%)	0 (0,0%)	1 (9,1%)
Однородная структура	22 (11,9%)	5 (14,3%)	31 (27,2%)	3 (27,3%)
Неоднородная структура	163 (88,1%)	30 (85,7%)	83 (72,8%)	8 (72,7%)

- в случае непрерывных переменных приведены медианы и межквартильные интервалы в скобках.

АКВ – абсолютной коэффициент вымывания контрастного препарата

ОКВ – относительной коэффициент вымывания контрастного препарата

Рис. 1. МСКТ. Слева направо: нативная фаза, артериальная фаза, венозная фаза, отсроченная фаза. Феохромоцитома правого надпочечника с округлыми участками некроза в структуре (стрелки).

На первом этапе рассчитаны метрики диагностической значимости таких качественных признаков, как «контуры» и «структура» образований. Чувствительность «контуров» составила 31,2%, специфичность — 86,4%. Чувствительность «структуры» составила 87,7% и специфичность — 27,2%. На следующем этапе рассчитали метрики качества для АКВ и ОКВ в дифференциальной диагностике группы злокачественных (АКР и феохромоцитомы были объединены в одну группу) и доброкачественных (аденомы) образований надпочечников (таблица 2). Выявлена низкая чувствительность АКВ с пороговым значением 67,2% (41,2%) и специфичность АКВ (67,5%) и чувствительность ОКВ с пороговым значением 40,5% (66,3%) и специфичность ОКВ (57,7%) в дифференциальной диагностике образований.

Табл. 2. Диагностическая значимость АКВ и ОКВ как предикторов дифференцировки на злокачественные (АКР и феохромоцитомы) и доброкачественные образования (аденомы)

					Медиана			Медиана и
Признак	AUC (95% ДИ)	Sens (95% ДИ)	Spec (95% ДИ)	PPV	NPV	Cut-off	и ДИ (злокачес	ДИ (доброкачес
							твенные)	твенные)

АКВ, %	0.516          0.412       0.675       0.654       0.435                    63.309       60.784 (0.462-        (0.202-      (0.049-      (0.608-      (0.416-    67.227         (8.447-       (1.634 0.571)         0.996)       0.883)       0.736)       0.889)                   95.125)      104.324)
ОКВ, %	0.625          0.663        0.577       0.700       0.534                    35.780       43.443 (0.569-        (0.568-      (0.349-      (0.661-      (0.486-    40.541         (5.221-      (-28.4530.683)         0.877)       0.693)       0.756)       0.648)                   63.721)       65.568)

АКВ – абсолютной коэффициент вымывания контрастного препарата

ОКВ – относительной коэффициент вымывания контрастного препарата

Sens – чувствительность (sensitivity)

Spec – специфичность (specificity)

PPV – положительная прогностическая ценность (positive predictive value)

NPV – отрицательная прогностическая ценность (negative predictive value)

Cut-off – пороговое значение, позволяющее дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования надпочечников

ДИ – доверительный интервал

Аналогичные результаты были получены при сравнении группы злокачественных образований (АКР и феохромоцитом) с группой доброкачественных образований (аденом и ганглионевром) (таблица 3).

Табл. 3. Диагностическая значимость АКВ и ОКВ как предикторов дифференцировки на злокачественные (АКР и феохромоцитомы) и доброкачественные образования (аденомы и ганглионевромы)

Признак	AUC (95% ДИ)	Sens (95% ДИ)	Spec (95% ДИ)	PPV	NPV	Cut-off	Медиана и ДИ (злокачест венные)	Медиана и ДИ (доброкаче ственные)
АКВ, %	0.512	0.556	0.530	0.654	0.458		64.243	61.702
	(0.447-	(0.224-	(0.035-	(0.602-	(0.447-	62.000	(15.234-	(-13.125-
	0.576)	1.000)	0.843)	0.727)	1.000)		94.415)	105.056)
ОКВ, %	0.613	0.636	0.583	0.668	0.534		37.286	43.860
	(0.548-	(0.565-	(0.270-	(0.630-	(0.500-	40.541	(7.046-	(0.311-
	0.676)	0.921)	0.696)	0.716)	0.696)		64.094)	66.062)

АКВ – абсолютной коэффициент вымывания контрастного препарата

ОКВ – относительной коэффициент вымывания контрастного препарата

Sens – чувствительность (sensitivity)

PPV – положительная прогностическая ценность (positive predictive value)

NPV – отрицательная прогностическая ценность (negative predictive value)

Cut-off – пороговое значение, позволяющее дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования надпочечников

ДИ – доверительный интервал

На следующем этапе оценивались параметры контрастирования образований надпочечников в различные фазы болюсного контрастного усиления для каждого морфологического варианта образования надпочечника. Медианы и межквартильные интервалы для значений рентгеновской плотности в разных фазах для разных диагнозов приведены в таблице 4.

Табл. 4. Медианы и межквартильные интервалы рентгеновской плотности различных морфологических типов опухолей надпочечников в нативную и фазы контрастного усиления

Диагноз	Нативная фаза	Артериальная фаза	Венозная фаза	Отсроченная фаза
Адренокорти кальный рак	44,0 (40,5-46,5)	85,0 (63,0-134,5)	101,0 (87,0-116,0)	64,0 (59,5-72,0)
Аденома	32,0 (19,8-40,5)	74,5 (54,0-100,2)	100,0 (78,5-125,2)	57,0 (42,0-72,2)
Образование нейрогенного генеза	40,0 (31,0-41,0)	52,0 (44,5-57,0)	70,0 (61,5-73,5)	84,0 (74,0-91,0)
Феохромоцитома	47,0 (42,0-52,0)	132,0 (114,2-178,2)	114,0 (97,0-139,0)	71,0 (63,0-81,8)

Далее с применением теста Хи-квадрат были выявлены статистически значимые различия между морфологическим видом опухоли и фазой максимального накопления контрастного препарата у разных морфологических видов опухолей (p<0,001) (см. табл. 5).

Табл. 5. Фаза достижения максимума накопления для разных диагнозов

Патоморфология	Артериальная фаза	Венозная фаза	Отсроченная фаза
Адренокортикальный рак	9 (25,7%)	26 (74,3%)	0 (0,0%)
Аденома	26 (19,7%)	106 (80,3%)	0 (0,0%)
Образование нейрогенного генеза	0 (0,0%)	0 (0,0%)	11 (100,0%)
Феохромоцитома	155 (83,3%)	31 (16,7%)	0 (0,0%)

На основании значения рентгеновской плотности, измеренной в единицах Хаунсфилда, в каждую фазу болюсного контрастного усиления (нативную, артериальную, венозную и отсроченную) были построены кривые накопления контрастного препарата. Было обнаружено статистически значимое взаимодействие между фазой контрастного усиления и морфологическим диагнозом опухоли (фаза х диагноз, p <0,05), т. е. наличие различий между различными опухолями надпочечников по форме кривой накопления контрастного препарата. Для наглядной визуализации разницы в кривых накопления и выведения контраста различными образованиями надпочечников приведена медианная кривая динамики контрастного усилени, вместе с указанием межквартильного интервала (Рис. 2). На рисунке 3 представлены отдельно кривые накопления контрастного препарата для каждого морфологического типа опухоли надпочечника.

Рис. 2. Кривые время-накопления контрастного препарата различными образованиями надпочечников.

Сокрашения: АКР – адренокортикальный рак

(X-ray density (Hull

Рис. 3. Кривые время-накопление контрастного препарата для: (а) феохромоцитом (б), аденом, (в) АКР, (г) нейрогенных опухолей.

На основании полученных кривых накопления контрастного препарата и результатов линейной смешанной модели (таблица 6) было выявлено, что:

• 1.    Для нейрогенных опухолей характерно меньшее накопление контрастного препарата

• 2.    Для аденом значение рентгеновской плотности на 18,71 HU в венозной фазе было

• 3.    Для феохромоцитом характерно наибольшее накопление контрастного препарата в

к артериальной фазе, но максимальное накопление к отсроченной фазе. Для нейрогенных опухолей в нативной фазе значение рентгеновской плотности было в среднем на 39,683 HU больше, чем для АКР, и в отсроченной фазе на 63,148 HU больше, чем для АКР.

больше, чем для АКР. В результате было выявлено, что для аденом характерно сходное накопление и вымывание контрастного препарата с АКР, однако нативная плотность у АКР была больше.

артериальную фазу и резкий спад к венозной и отсроченной фазам. В нативную фазу значение рентгеновской плотности для феохромоцитом было на 41,47 HU меньше, чем для АКР, в венозную фазу – на 30,117 HU меньше чем для АКТ, а в отсроченную фазу – на 39,545 HU было меньше, чем для АКР.

Табл. 6. Коэффициенты линейной смешанной модели и p-value

Коэффициент                      Значение      Стандартное     p-value коэффициента     отклонение

Intercept                                                       98,829              5,455           <0,001

phase[T.delayed]	-33,057	6,316	<0,001
phase[T.native]	-55,229	6,316	<0,001
phase[T.venous]	4,343	6,316	0,492
diagnosis[T.Аденома]	-18,412	6,135	0,003
diagnosis[T.Нейрогенное]	-45,829	11,154	<0,001
diagnosis[T.Феохромоцитома]	47,542	5,946	<0,001
phase[T.delayed]:diagnosis[T.Аденома]	11,557	7,104	0,104
phase[T.native]:diagnosis[T.Аденома]	5,456	7,104	0,442
phase[T.venous]:diagnosis[T.Аденома]	18,71	7,104	0,008
phase[T.delayed]:diagnosis[T.Нейрогенное]	63,148	12,916	<0,001
phase[T.native]:diagnosis[T.Нейрогенное]	39,683	12,916	0,002
phase[T.venous]:diagnosis[T.Нейрогенное]	12,112	12,916	0,348
phase[T.delayed]:diagnosis[T.Феохромоцитома]	-39,545	6,884	<0,001
phase[T.native]:diagnosis[T.Феохромоцитома]	-41,47	6,884	<0,001
phase[T.venous]:diagnosis[T.Феохромоцитома]	-30,117	6,884	<0,001

Исходя из полученной информации о динамике накопления и выведения контрастного препарата, был создан диагностический алгоритм для различных морфологических типов опухолей надпочечников (Рис. 4):

• 1.    На первом этапе необходимо оценить в какую фазу контрастного усиления

достигается максимум накопления контрастного препарата:

• •      если максимум в отсроченной фазе, тогда это образование нейрогенного генеза:

• •      если максимум в артериальной фазе, тогда это феохромоцитома.

• 2.    В случае максимума накопления в венозной фазе необходимо оценить значения

минимальной плотности в нативной фазе: если значения меньше 7 HU, то это наиболее вероятно аденома (чувствительность 78%, специфичность 100%). Если значение минимальной плотности более 7 HU, необходимо оценить значение максимальной плотности в нативной фазе: если плотность больше или равно 31 HU, то образование наиболее соответствует АКР (чувствительности 100%, специфичности 48%), если менее 31 HU, то аденома.

Диагностическая значимость данного алгоритма представлена в таблице 7.

Рис. 4. Диагностический алгоритм для различных морфологических типов опухолей надпочечников.

Табл. 7. Диагностическая значимость алгоритма диагностики различных образований надпочечников, рассчитанная методом Клоппера-Пирсона

Диагноз	Sens (95% ДИ)	Spec (95% ДИ)	PPV, % (95% ДИ)	NPV, % (95% ДИ)
Феохромоцитома	0,833 (0,7720,884)	0,803 (0,7370,859)	0,816 (0,7530,868)	0,822 (0,7570,876)
Аденома	0,621 (0,5330,704)	0,991 (0,9690,999)	0,976 (0,9170,997)	0,821 (0,6750,775)
Адренокортикальный рак	0,743 (0,5670,875)	0,839 (0,7950,877)	0,329 (0,2270,444)	0,968 (0,9410,985)
Образование нейрогенного генеза	1,000 (0,7151,000)	1,000 (0,9901,000)	1,000 (0,7151,000)	1,000 (0,9901,000)

ДИ – доверительный интервал

Sens – чувствительность (sensitivity)

Spec – специфичность (specificity)

PPV – положительная прогностическая ценность (positive predictive value)

NPV – отрицательная прогностическая ценность (negative predictive value)

Анализ атипичных и типичных образований по характеру динамики контрастного усиления

По результатам анализа индивидуальных кривых накопления контраста было выявлено 38  (18,2%) атипичных случаев феохромоцитом, у которых отмечалось максимальное накопление контрастного препарата в венозную фазу и 9 (26,5%) атипичных случаев АКР с максимальным накоплением контрастного препарата в артериальную фазу. С целью выявления причин атипичного контрастирования был проведен анализ связи типичного и атипичного накопления контрастного препарата феохромоцитом с:

• 1.    максимальным размером образования;

• 2.    объемом и долей участков некроза (определяемых по изображениям КТ в различные фазы КТ как воксели со значением рентгеновской плотности < 30 HU);

• 3.    типом    секреции    (изолированный    метанефриновый,    изолированный

норметанефриновый, преимущественно метанефриновый, преимущественно норметанефриновый, смешанный).

В ходе анализа данных АКР было установлено, что между типичным и атипичным накоплением контрастного вещества и морфологическими вариантами (классическим, онкоцитарным и миксоидным) нет значимой связи. Также не было выявлено различий в зависимости от пролиферативного индекса Ki-67 (>10% или ≤10%) и типов АКР (low-grade и high-grade). Кроме того, оценивалась однородность накопления контрастного препарата в артериальную и венозную фазы исследования, а также преобладание зон некроза по сравнению с солидным компонентом опухоли. Однако статистически значимых различий с учётом поправки на множественные сравнения у типичных и атипичных феохромоцитом и АКР не было обнаружено.

Обсуждение

Диагностика опухолей надпочечников с помощью КТ, имеющих нативную плотность выше 10 HU, может быть непростой задачей. Ошибочный диагноз может привести к неправильному лечению, включая необоснованное хирургическое вмешательство, что, в свою очередь, может иметь негативные последствия для здоровья пациента.

Аденома надпочечника является наиболее распространенной доброкачественной опухолью, которая развивается из коркового вещества надпочечника. Аденомы с высоким 10

содержанием жира на КТ-снимках имеют плотность ниже 10 HU, что позволяет с высокой точностью определить доброкачественную природу выявленного образования уже по нативным КТ-изображениям [6]. Киста надпочечника и миелолипома — это другие доброкачественные образования в надпочечниках, которые характеризуются наличием жидкости и макроструктурного жира, соответственно. Эти уникальные особенности помогают в большинстве случаев установить правильный диагноз с высокой степенью достоверности. Таким образом, в исследовании не рассматривались жировые аденомы, кисты и миелолипомы, поскольку их диагностика обычно не представляет сложности. Адренокортикальный рак (АКР) — это редкая злокачественная опухоль, возникающая в корковом слое надпочечников. Феохромоцитома, редкая нейроэндокринная опухоль мозгового слоя надпочечников, также может иметь злокачественный характер. Несмотря на то, что типичные образования надпочечников имеют характерные КТ-признаки, они часто проявляются схожими симптомами, что создает трудности в их дифференциации.

К атипичным аденомам относятся образования с низким содержанием жира (их плотность превышает 10 HU в нативную фазу), с включениями макроструктурного жира, кровоизлияниями и/или включениями железа [7]. Они могут быть неоднородными и/или крупными, а также демонстрировать тенденцию к росту. Атипичные аденомы надпочечников могут быть ошибочно приняты за злокачественные новообразования, такие как адренокортикальный рак (АКР), метастазы или феохромоцитому, особенно если их размер превышает 4 см. В свою очередь, АКР малых размеров, метастазы и феохромоцитомы с адренокортикотропным гормоном (АВК) более 60% могут имитировать аденому [8].

Кроме того, редкие опухоли надпочечников, такие как гемангиома, лимфома и онкоцитома, также могут вызывать подозрение на аденому, АКР, метастазы или феохромоцитому.

Протокол сканирования пациентов включал в себя нативную фазу и три фазы с болюсным контрастным усилением: артериальную, венозную и отсроченную. Артериальная фаза происходила через 10 секунд после достижения порогового уровня плотности (120–150 HU) в аорте. Венозная фаза наступала через 35 секунд после достижения того же уровня плотности.

Большинство авторов в своих работах сканировали пациентов в венозную фазу, которая обычно длится 60–80 секунд после начала введения контрастного препарата [9–14]. Некоторые исследователи применяли трехфазный протокол, который включает нативную фазу, венозную фазу на 70-80 секундах после введения контрастного вещества и отсроченную фазу на 15 минуте [11 – 17]. Однако отсутствие артериальной фазы в некоторых протоколах снижает возможности КТ в диагностике пиковых плотностных показателей в образовании и особенностей артериального кровоснабжения опухоли. В нашем исследовании было важно провести венозную фазу на 35-й секунде, чтобы оценить метастазы в печени, а также опухолевые тромбы в просвете нижней полой, надпочечниковых и почечных вен.

Для измерения плотности в каждую фазу исследования мы устанавливали область интереса (ROI) на аксиальных изображениях в наименее и наиболее плотных участках опухоли любого размера, включая небольшие образования (ROI менее 0,5 см³). Выбор размера ROI зависел от мозаичности структуры опухоли, так как использование большого ROI усредняет плотностные показатели и может затруднить выявление участков микро- и макроструктурного жира, кистозного и геморрагического компонентов, а также солидного компонента высокой плотности. Если образование было однородной структуры, то мы использовали ROI размером 2/3 от всего образования. Согласно научным исследованиям, размер области интереса (ROI) не влияет на эффективность различения аденом от других образований надпочечников, имеющих неоднородную структуру [7,18].

Тем не менее, необходимо учитывать, что на изображениях с низким соотношением сигнал/шум (например, из-за неправильно подобранного напряжения на рентгеновской трубке или использования низкодозовых протоколов сканирования) может возникать погрешность в измерениях при использовании небольших областей интереса. Визуально это проявляется в виде повышенной зернистости с мелкими гиподенсными участками.

В течение многих лет метод, основанный на отсроченной фазе и характере вымывания контрастного вещества, считался надежным способом диагностики аденом с низким содержанием липидов [19]. Этот метод продемонстрировал многообещающие результаты, однако только в группах пациентов, где метастазы и феохромоцитомы были исключены [2023]. В результате, сегодня нет достаточных доказательств, чтобы полностью полагаться на этот метод. В ходе нашего исследования мы обнаружили, что признаки выраженного вымывания контрастного препарата в отсроченную фазу КТ не обладают высокой диагностической ценностью. Чувствительность алгоритма АВК (автоматического вычисления контраста) составила всего 41,2%, а ОВК (объёмного вычисления контраста) — 66,3%. Специфичность АВК (95-процентная вероятность правильной диагностики) была равна 67,5%, а ОВК — 57,7%. Эти результаты не позволяют рентгенологам полагаться на эти признаки в своей работе. Однако, согласно другим исследованиям, диагностическая точность метода также оказалась невысокой. Например, чувствительность АВК при пороговом значении более 60% составила 67,6%, а специфичность АВК — 77,8% [11]. В то же время, в исследовании Wiebke Schloetelburg и его коллег специфичность ОВК с пороговым значением 40% достигла 92% [8].

При анализе качественных признаков большинство образований надпочечников в нашем исследовании имело четкие ровные или неровные контуры, неоднородную структуру, которые не коррелировали с морфологическим типом опухоли. Таким образом, необходим был поиск дополнительных дифференциально-диагностических КТ признаков на основании характера контрастирования, которые бы позволили повысить точность диагностики.

В предыдущих исследованиях были попытки проведения дифференциальной диагностики образований надпочечников на основании кривых время-накопление контрастного препарата. В частности, в исследовании Xi-fu Wang и соавторы рассматривали различные формы кривых накопления и сравнение их в группах «неаденома» (включали феохромоцитомы, метастазы, нейрогенные опухоли, АКР и миелолипомы) и «аденома». Кривые накопления контрастного препарата для аденом (как с высоким, так и с низким содержанием жира) были сопоставимы с данными, полученными в нашем исследовании, в то же время детальная оценка кривых накопления для других морфологических групп в работе не была представлена [24]. В нашем исследовании получены кривые накопления контрастного препарата как для аденом, так и для других наиболее распространенных типов опухолей (феохромоцитом, АКР и нейроэндокринных опухолей), которые имели достоверные отличия.

Было выявлено, что аденомы нередко имели сходные параметры накопления контрастного препарата с АКР, однако высокая нативная плотность (31 HU) позволяет заподозрить АКР. Среди АКР было выявлено 9 (26,5%) атипичных АКР с максимальным накоплением контрастного препарата в артериальную фазу. С целью выявления причин атипичного контрастирования был проведен анализ связи различных типов контрастирования АКР и морфологическими вариантами опухоли (классическим, онкоцитарным и миксоидным), индексом пролиферативной активности Ki-67, грейдами АКР, однако статистически достоверная связь не была выявлена. Это, вероятно, обусловлено трудностями количественной оценки врачом-рентгенологом мелких зон некроза, хаотично расположенных в опухоли. Поэтому необходим дальнейший поиск более точных методов количественной оценки структурных изменений в опухоли: зон некроза, участков повышенного контрастирования и проч. Вероятно, применение методов текстурного анализа сможет повысить диагностическую точность метода.

Для феохромоцитом было выявлено типичное максимальное накопление контрастного препарата в артериальную фазу, что сопоставимо с данными других авторов [25]. Однако также было выявлено 38 (18,2%) атипичных случаев феохромоцитом с максимальным накоплением контрастного препарата в венозную фазу. Эта группа пациентов является наиболее сложной в дифференциальной диагностике с адренокортикальным раком. Однако статистическая разница между размером, долей некрозов в структуре, а также типом секреции и типом контрастирования (типичным/атипичным) феохромоцитомы не была выявлена. Таким образом, необходим дальнейший поиск новых КТ критериев, которые бы позволили дифференцировать феохромоцитомы и АКР с атипичным типом контрастирования между собой.

Для нейрогенных опухолей было выявлено, наоборот, типичное накопление контрастного препарата к отсроченной фазе, что также коррелировало с данными мировой литературы [26-28]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, все образования имели одинаковый паттерн накопления контрастного препарата.

В результате, на основании типичных кривых накопления контрастного препарата был предложен алгоритм дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся образований надпочечника, который можно использовать в рутинной практике.

Ограничениями данного исследования является ограниченный набор морфологических типов образований (отсутствие метастазов в надпочечник, которые могут быть гиповаскулярными, гиперваскулярными в зависимости от типа первичной опухоли и кистозными; отсутствие других редких опухолей: тератом, лейомиом, лейомиосарком, ангиосарком, гемангиом, лимфом). Несмотря на то, что в текущем исследовании было проанализировано сравнительно большое количество пациентов, для подтверждения результатов среди атипичных КТ признаков феохромоцитом и АКР необходим дальнейший поиск дополнительных КТ признаков. В случае атипичных феохромоцитом и АКР диагностически значимым является дополнительное обследование пациента: выполнение лабораторных исследований с оценки гормональной активности образования.

Заключение

Точная и эффективная характеристика опухолей надпочечников с помощью неинвазивной визуализации, в частности КТ-диагностики, является наиболее важной частью алгоритма в оценке риска их злокачественности. Выраженность вымывания контрастного препарата является дополнительным признаком и не может использоваться для достоверной дифференциальной диагностики аденом от других образований, в частности АКР и феохромоцитом с атипичным накоплением контрастного препарата.

Кривая время-накопление контрастного препарата наиболее оптимальна для дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся образований надпочечников. Для более точной диагностики необходимо использовать предложенный алгоритм дифференциальной диагностики. Следует учитывать, что для АКР и феохромоцитом существуют атипичные случаи накопления контрастного препарата, и КТ-картина может имитировать аденому с низким содержанием жира. В подобных ситуациях необходим мультидисциплинарный подход к установке окончательного диагноза, который бы включал результаты лабораторных исследований, результаты короткого динамического наблюдения пациента в течение 3–6 мес., консилиум в составе мультидисциплинарной команды.

Вклад авторов. Бурякина С.А.: написание исходного текста, сбор и обработка информации; Тарбаева Н.В.: правка исходного текста, написание исходного текста, сбор информации; Манаев А. В.: обработка информации, развитие методологии; Мельниченко Г.А.: научное руководство, концепция исследования, итоговые выводы, правки исходного текста; Мокрышева Н.Г.: научное руководство, концепция исследования, правки исходного текста. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Декларация по этике . Не применимо.

Источник финансирования . Это исследование не получило внешнего финансирования.