Роль прокальцитонина в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза и оценке степени тяжести состояния больных со стерильным панкреонекрозом

Наибольшие трудности в клинической диагностике связаны с дифференциацией стерильного панкреонекрозаиинфицированного процесса на фонераспространеннойнекротическойдеструкции.Так, клиническая картина заболевания, выраженность системной воспалительной реакции, полиорганных нарушений не имеют кардинальных признаков, позволяющих однозначно дифференцировать стерильный распространенный и инфицированный панкреонекроз [1-3,5,8].

Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) – маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [1-10].

Материалы и методы

Исходя из этого, мы провели клинико-лабораторную оценку степени тяжести состояния больного и выраженности системной воспалительной реакции в сопоставлении с концентрацией ПКТ крови у 50 больных с различными формами острого панкреатита.

Определение концентрации ПКТ в плазме крови проведено с использованием наиболее точного иммунолюминометрического метода у больных с интерстициальным панкреатитом и очаговым стерильным панкреонекрозом до 5 суток заболевания, а среди оперированных больных по поводу стерильного панкреонекроза – до 10 суток заболевания [3].

Результаты и обсуждение

Анализ демографических данных показал (таблица 1), что больные с различными формами панкреонекроза не различались по возрасту, полу и этиологии заболевания.

Оценка тяжести состояния больного, критерии системной воспалительной реакции соответствовали времени забора крови для определения концентрации ПКТ.

Таблица 1 Характеристика больных различными формами острого панкреатита

	Клинико-морфологическая форма
	1. Интерстициальный панкреатит	2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия)	3. Стерильный ограниченный пан-креонекроз (операция)	4. Стерильный распространенный пан-креонекроз	5. Инфицированный панкреонекроз
Число больных	10	16	6	6	12
Число оперированных больных	-	-	6	6	12
Демографические данные
Возраст	42 ± 15 (21-71)	39 ± 10 (24-57)	33 ± 10 (15-45)	43 ± 13 (28-65)	46 ± 16 (20-74)
Пол мужской / женский	8/2	11/5	6/0	5/1	10/2
Этиология
Алкогольный	6 (60%)	11 (69%)	5 (83%)	5 (83%)	7 (60%)
Билиарный	1 (10%)	3 (19%)	-	1 (17%)	2 (16%)
Травматический	-	-	1 (17%)	-	1 (8%)
Причина не ясна	3 (30%)	2 (12%)	-	-	2 (16%)
Сроки заболевания, сутки, (М± σ)

Сроки заболевания к моменту верификации формы и определения ПКТ	1,7 ± 1,1 3,4,5 (0,3-5)	2,0 ± 0,9 3,4,5 (0,5-4)	3,5 ± 2,9 5 (1-10)	5,2 ± 2,5 5 (3-10)	9,1 ± 8,1 (3-30)
Сроки от поступления к лапароскопии * или операции **	-	0,7 ± 0,8 5 (0,1-2) *	1,3 ± 2,1 (0,1-5) **	2,0 ± 1,6 (1-3) **	4,2 ± 3,9 (1-13) **

Примечание: 3,4,5 – достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами, ПКТ- прокальцитонин.

Интегральная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II (табл. 2) показала, что при различных клинико-морфологических формах заболевания тяжесть состояния больного варьировала в широких пределах.

Таблица 2 Характеристика тяжести состояния больных с различными формами острого панкреатита по шкале APACHE II

Клинико-морфологическая форма , (M±σ)
Интерстициальный панкреатит, n=10	1. Стерильный ограниченный панкреонекроз (лапароскопия), n=16	2. Стерильный ограниченный панкреонекроз (операция), n=6	3. Стерильный распространенный панкреонек-роз, n=6	4. Инфицированный панкреонекроз n=12
4 ± 2,7 2,3,4,5 (0-7)	7,3 ± 3 3,4,5 (2-12)	10,8 ± 0,8 5 (10-12)	12,3 ± 2,7 5 (8-16)	16,5 ± 3,2 (12-21)

Примечание : ^2,3,4,5 – достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных.

На этом фоне больные с распространенным стерильным и инфицированным панкреонекрозом являлись наиболее тяжелой категорией больных. При распространенном стерильном и инфицированном некротическом процессе значения тяжести состояния были критическими, т.е. более 12 баллов по шкале APACHE II. Степень тяжести состояния больных со всеми формами панкреонекроза была достоверно выше таковой при интерстициальном панкреатите (4±2,7 балла). Среди больных со стерильным панкреонекрозом значения APACHE II достигали максимальных при распространенной некротической деструкции.

Как и в предыдущем разделе работы, полученные нами результаты показали, что при различном состоянии первичного очага при панкреонекрозе в зависимости от его распространенности и инфицирования закономерно меняется и выраженность системной воспалительной реакции и интегральная тяжесть состояния больного. Основные клинико-лабораторные критерии системной воспалительной реакции, включая концентрацию ПКТ, представлены в таблице 3.

Таблица 3 Клинико-лабораторные критерии системной воспалительной реакции при различных формах острого панкреатита (M±σ)

КРИТЕРИИ	1. Интерстициальный панкреатит, n=10	2. Стерильный ограниченный пан-креонекроз (лапароскопия), n=16	3. Стерильный ограниченный панкрео-некроз (операция), n=6	4. Стерильный распространенный панкреонекроз, n=6	5. Инфицированный панкреонекроз n=12
Температура	36,9±0,4 5	37,3±1,1	37,5±1,0	37,4±1,1	37,9±0,7
тела, 0С	[36,4-37,5]	[35,5-39,3]	[36,6-39,1]	[35,5-37,6]	[37,2-39,0]
Лейкоциты, х 10	9,6±2,9	7,8±1,6 5	8,8±2,2	8,8±3,6	14,1±6,0
9/ л	[6-13,6]	[7,8-13]	[7,3-13]	[4-11,7]	[6,3-22,2]

ЛИИ, усл. ед.	1,5±0,8 2,3,4,5 [1-3,2]	3,7±2,3 5 [1,5-9,3]	4,4±1,3 [2,8-5,6]	5,3±1,2 [3,5-6,4]	7,0±3,5 [3,2-14,7]
ПКТ,	0,335±0,137 5	0,312±0,07 4,5	0,48±0,149 5	0,866±0,25 6	2,955±0,841
нг/ мл	[0,06-1,43]	[0,08-0,8]	[0,075-1,0]	[0,488- 1,851]	[0,188-7,575]

Примечание : ^2,3,4,5 – достоверность различий (р<0,05) между соответствующими группами больных, ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации.

Результаты исследований показали, что традиционные общеклинические критерии системной воспалительной реакции (температурная реакция, уровень лейкоцитов периферической крови) не отражали в полной мере ту существенную закономерность изменений, которую мы установили для тяжести состояния больного в зависимости от распространенности и характера некротического поражения.

Существенные различия в температурной и лейкоцитарной реакции установлены лишь у полярных форм заболевания – интерстициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза. Вместе с тем уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и концентрация ПКТ имели явную тенденцию к увеличению по мере нарастания степени тяжести состояния больных от отечной формы острого панкреатита к инфицированному панкреонекрозу. Так, значения ЛИИ существенно отличались в группах больных со стерильными формами панкреонекроза, интерстициальным панкреатитом и инфицированным панкреонекрозом.

На этом фоне концентрация ПКТ при распространенном стерильном панкреонекрозе (0,866±0,256 нг/мл), потребовавшем оперативного лечения, достоверно превышала его значения при ограниченном стерильном некротическом процессе у больных во второй и третьей группах (0,364±0,269 нг/мл) (p<0,05).

Полученные данные позволили установить, что при стерильном панкреонекрозе пороговым уровнем, свидетельствующем о развитии распространенного некротического процесса в забрюшинном пространстве, является концентрация ПКТ более 0,8 нг/мл. У больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация ПКТ была значимо выше, чем при интерстициальном и ограниченном стерильном панкреонекрозе.

На этом фоне выявлено значительное (р<0,05) повышение концентрации ПКТ у пациентов с инфицированным панкреонекрозом по сравнению со стерильным некротическим панкреатитом (0,56±0,16 нг/мл) и интерстициальным панкреатитом, что позволяет считать определение концентрации ПКТ в плазме крови оптимальным лабораторным тестом для дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм панкреонекроза.

Отсутствие существенной разницы значений ПКТ в группах больных с распространенным стерильным и инфицированным панкреонекрозом мы объясняем развитием одинаковой по степени выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности при крупномасштабном некротическом процессе в забрюшинном пространстве независимо от факта инфицирования тканей. Корреляционный анализ показал сильную прямую зависимость между концентрацией ПКТ и значениями APACHE II (r=0,562), уровнем ЛИИ и APACHE II (r=0,594), тогда как между значениями ПКТ и ЛИИ взаимосвязь существенно утрачена (r=0,27) (рис. 1).

APACHE II, концентрация прокальцитонина и ЛИИ при различных формах острого панкреатита

I—I ЛИИ I—I ПКТ    APACHE II

Рис. 1. APACHE II, концентрация прокальцитонина и ЛИИ при различных формах острого панкреатита

Примечание. Больные с О(И)П – отечным (интерстициальным) панкреатитом, СНогр.лск – стерильным ограниченным панкреонекрозом только с лапароскопией, СНогр.опер – стерильным ограниченным оперированным панкреонекрозом, СНраспр – стерильным распространенным панкреонекрозом, ИН – инфицированным панкреонекрозом

В дальнейшем исследовании, используя шкалу APACHE II, мы выполнили перегруппировку больных острым панкреатитом в соответствии с тяжестью их состояния таким образом, что при объединении первых двух групп больных с интерстициальным панкреатитом и стерильного панкреонекроза (только после лапароскопии) средние значения APACHE II были минимальными (6±3 балла) (рис. 2).

APACHE II и концентрация прокальцитонина при различных формах острого

ПКТ       ♦ APACHE II

Рис. 2. АРАСНЕ II и концентрация прокальцитонина при различных формах острого панкреатита

Примечание. Больные с О(И)П – отечным (интерстициальным) панкреатитом, СНогр.лск – стерильным ограниченным панкреонекрозом только с лапароскопией, СНогр.опер –стерильным ограниченным оперированным панкреонекрозом, СНраспр – стерильным распространенным панкреонекрозом, ИН – инфицированным панкреонекрозом

В группах больных, оперированных по поводу стерильных форм панкреонекроза (стерильный ограниченный панкреонекроз (операция)+стерильный распространенный панкреонекроз), тяжесть состояния больных (11,6±2,1 балла) существенно отличалась от показателей при инфицированном панкреонекрозе (16,5±3,2 балла) (p<0,05). На этом фоне выявлены достоверные различия концентрации ПКТ во всех группах больных с различной степенью тяжести состояния.

Полученные данные позволяют согласиться с мнением М.-L. Kylänpää-Bäck et al. (2001), что определение концентрации ПКТ с использованием иммунолюминесцентного метода позволяет считать его высокочувствительным (94%) и специфичным (73%) лабораторным тестом для объективной оценки тяжести состояния и полиорганных нарушений у больных с различными формами острого панкреатита в динамике заболевания и комплексного лечения.

Таким образом, прокальцитониновый тест и шкала APACHE II, по нашему мнению, являются объективными критериями клинико-лабораторной оценки тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Выводы

Таким образом, по результатам наших исследований, при отечной форме острого панкреатита и ограниченном панкреонекрозе его минимальная концентрация (0,323±0,073 нг/мл) соответствует наименьшим значениям APACHE II. При стерильном панкреонекрозе и выраженной полиорганной дисфункции его значение превышает «порог» в 0,5 нг/мл и составляет 0,673±0,154 нг/мл. В условиях инфицирования некротических тканей его концентрация выше 2 нг/мл (2,995±0,841 нг/мл). Эти данные соответствуют результатам определения концентрации ПКТ при остром панкреатите полуколичественным методом, что делает его более доступным для использования в реальном режиме времени при оценке тяжести состояния больного в динамике заболевания и лечения.