Системный подход к оценке качества медицинской помощи в дневном стационаре в педиатрии

А^т^альность проблемы оцен^и ^ачества медицин-с^ой помощи в России неизменно отмечается в базовых нормативно-правовых до^^ментах, посвященных здравоохранению. В «Концепции развития здравоохранения и медицинс^ой на^^и в РФ», одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 ^. № 1387, ^оворится о необходимости повышения эффе^тивности использования рес^рсов в здравоохранении. При этом предла^ается «шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах», а для ^ачественно^о о^азания медицинс-^ой помощи – «обеспечить непрерывность лечеб-но-диа^ностичес^о^о процесса на всех этапах лечения». Про^рамма ^ос^дарственных ^арантий о^азания ^ражданам РФ бесплатной помощи (^тв. Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 ^., № 1096) в^лючает перечень видов медицинс^ой помо- щи, о^азываемых ^ражданам РФ бесплатно, в том числе «при плановой ^оспитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не треб^ющих ^р^^-лос^точно^о медицинс^о^о наблюдения, в стационарах (отделениях палатах) дневно^о пребывания больничных ^чреждений». Объёмы медицинс^ой помощи предпола^ают норматив ^оличества дней лечения – 749, в том числе по базовой про^рамме – 619 дней в стационарзамещающих формах на 1000 че-лове^.

Значительное внимание рассматриваемой проблеме ^деляют высшие должностные лица страны. В послании президента РФ В.В. П^тина Федеральном^ собранию от 26 мая 2004 ^. ^оворится: «Одной из ^лав-ных причин та^о^о положения дел остаётся неэффе^-тивность отечественно^о здравоохранения. И по сей день во всей системе предоставления медицинс^их услуг их качество и доступность продолжают снижаться, а затраты только растут». В «Плане мероприятий Минздравсоцразвития России по выполнению Плана действий Правительства РФ на 2006 г. по реализации основных положений Программы социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2006-2008 гг.)» особое внимание уделяется модернизации здравоохранения, причем одним из перспективных направлений рассматривается создание дневных стационаров[11].

Первый дневной стационар в России был от^рыт более 70 лет назад в московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина [8]. Однако необходимые предпосылки для широкого распространения этой формы о^азания медицинс^ой помощи были созданы лишь в конце ХХ в. [13, 15]. Прежде всего, появилась нормативно-правовая база - приказ № 438 от 9 декабря 1999 г. Минздрава РФ «Об организации деятельности дневных стационаров в ЛПУ». В соответствии с ним в РФ стала использоваться единая терминология, например, вместо терминов «дневной стационар в поли^лини^е и стационар дневно^о пребывания в больнице» - один термин «дневной стационар». Кроме того, приказ регламентирует типовое положение об организации деятельности дневных стационаров, должностную инструкцию заведующего дневным стационаром и т.д.

В настоящее время растёт численность дневных стационаров, увеличиваются количество коек и число пролеченных больных. Врачами накоплен значительный опыт работы [1,5]. В целом успешно решается поставленная в 1999 г. задача сделать лечение более э^ономичным для бюджета и ^добным для пациента. Однако остаются и нерешенные проблемы. Одной из наиболее сложных является оценка качества медицинской помощи [3]. Она предполагает определение критериев и показателей оценки работы дневного стационара (объективных и субъективных, прямых и косвенных, количественных и качественных), мониторинг мнения родителей и родственников пациентов о качестве медицинского обслуживания, разработку карт изучения отдалённых последствий лечения, карт экспертной оценки организации в целом и отдельных структурных подразделений и специалистов и т.д. [12]. В частности, речь идёт о составлении алгоритмов получения медицинских услуг для пациентов дневного стационара и плановых больных, находящихся в стационаре [6].

Согласно информационному письму по педиатрической службе за 2006 г., МЗ и СП Саратовской области а^тивно использовались стационарзамещающие формы работы. В области функционировали 278 коек дневного пребывания на базе детских отделений стационаров (в 2005 г. - 284, в 2004 г. - 284) и 220 коек дневного стационара на базе поликлиник (в 2005 г. -239, в 2004 г. - 124). В течение 2006 г. на койках дневного пребывания на базе детских отделений пролечены 5569 детей (в 2005 г. - 6107, в 2004 г. - 6292), что составило 10% (в 2005 г. - 10,7%, в 2004 г. - 10,4%) от общего количества пролеченных больных за год; на койках дневного стационара при поликлиниках - 8972 ребёнка (в 2005 г. - 10726, в 2004 г. - 5269). В 2005 г. стационарзамещающие формы использовались на 22 административных территориях Саратовской области, а в 2006 г. - практически на всех.

В данной статье предла^ается системный подход ^ оцен^е ^ачества медицинс^ой помощи в дневном стационаре в педиатрии. Разработана и апробирована система критериев и показателей, характеризующих качество медицинской помощи, эффективность работы дневного и круглосуточного стационаров, включая удовлетворенность родителей и родственников больных детей. Она может быть положена в основу соответствующих методов управления, контроля, оценки и прогнозирования качества медицинской помощи в стационарзамещающих формах, научно обоснованных ре^омендациях по расширению сети альтернативных методов ^оспитализации на ^ровне программ, приказов и методических рекомендаций.

Целью данного исследования является сравнительный анализ ^ачества медицинс^ой помощи в дневном и круглосуточном стационарах.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись больные гастро э нтерологического отделения, прошедшие через дневной стационар (358 детей), и больные гастроэнтерологического отделения, прошедшие через круглосуточный стационар (120 детей) ГУЗ «САРАТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» (СОДКБ). Анализ медицинских карт осуществлялся с помощью временных отраслевых стандартов объёма медицинской помощи детям, утвержденных приказом МЗ РФ от 7.05.98, № 151; фор-м^ляра лечения больных ^астроэнтероло^ичес^о^о профиля, утверждённого главным врачом ГУЗ «СОДКБ» 29.12.2001; стандартов объёма специализированной медицинской помощи детям, находящимся в ОДКБ; статистических данных о коечном фонде (оперативных данных использования гастро-энтероло^ичес^их ^ое^ дневно^о и ^р^^лос^точно^о пребывания в ГУЗ «СОДКБ»» за 1998-2006 гг.); статистических данных о дневных педиатрических стационарах области (основные показатели медицинского обслуживания детей за 2003-2005 гг.); статистических данных о дневных педиатрических стационарах области (информация о ходе выполнения президентской программы «Дети России» за 2003-2006 гг.). Основным методом исследования являлся сравнительный анализ оценок качества медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационарах. С его помощью определялись параметры, по которым дневной стационар превосходил ^р^^лос^точный или уступал ему. Обнаруженные различия проверялись на статистическую значимость. Вторым по важности являлся лонгитюдный метод , позволивший оценить тенденции изменения оцено^ ^ачества медицинс^ой помощи дневных и ^р^^лос^точных стационаров на протяжении пяти лет. В исследовании применены методы дескриптивной (описательной) статистики: табулирование данных, т.е. представление их в виде различных таблиц; ранжирование данных в порядке убывания или возрастания; графическое представление данных в виде диаграмм, рисунков, схем, чертежей, в частности, гистограмм и полигонов; усреднение данных и вычисление мер отклонения от среднего. Обработка данных и проверка статистических гипотез осуществлены с помощью пакета статистических программ SPSS (статистический пакет для социальных наук).

Основные критерии оценки представлены в таблице 1. Они были апробированы нами на вышеописанной выбор^е больных ^астро э нтероло^ичес^о^о отделения, прошедших через дневной и круглосуточный стационары ГУЗ «СОДКБ» соответственно.

Рез^льтаты и их обс^ждение

В ^ачестве основно^о заболевания был выбран хронический гастродуоденит как самое распространённое заболевание данной патологии детского возраста [7, 10]. Среднее число поражённых систем у пациента было равно 2,0 в случае круглосуточного стационара и 1,6 - дневного. Среднее количество соп^тств^ющих заболеваний по данной патоло^ии равно 1,3 для круглосуточного стационара и 1,3 - для дневного. Среднее количество всех сопутствующих заболеваний равно 2,6 для круглосуточного стационара и 2,2 - для дневного. Средний возраст больных в круглосуточном стационаре - 11,4 г., в дневном -11,2 г.

Оценки качества медицинской помощи для дневного и круглосуточного стационаров гастроэнтероло -^ичес^о^о профиля проводились в соответствии с выбранными критериями. Из таблицы 2 видно, что интенсивность оказания медицинской помощи вднев-ном стационаре оказалась ниже, чем в круглосуточном, в основном за счёт снижения интенсивности диа^ности^и и интенсивности лечения. При этом интенсивность оказания медицинской помощи при хроническом га-строд^одените в дневном стационаре по сравнению со средним при всех заболеваниях гастроэнтерологического профиля соотносилась как 1,39 к 1,43, т.е. была несущественно ниже, а в круглосуточном стационаре соотносилась как 2,95 к 2,15, т.е. была существенно выше.

Последнее обстоятельство обусловлено как повышенной интенсивностью диагностики (соотношение 2,32 к 1,76), так и повышенной интенсивностью лечения (соотношение 0,63 к 0,39).

Диа^ностичес^ие исследования проводились ^а^ в круглосуточном, так и дневном стационарах. Среди них: ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на простейшие, кал на яйца глистов, соскоб на яйца глистов. Для диагностики использовались УЗИ и ФГДС. ФГДС в круглосуточном стационаре проводилась в 80,6% случаев оказания медицинской помощи. Несколько иная картина наблюдалась в дневном стационаре. ФГДС проводилась в 72,6% случаев (не проводилась при отказах родителей, при негативной реакции детей на проведение эндоскопического обследования, если осуществлялась ранее и более не требовалась).

Лечение состояло из медикаментозной терапии, физиотерапии, ЛФК, массажа. Физиотерапия включала, в основном, лазеротерапию или магнитотерапию. Медикаментозная терапия в дневном стационаре проводилась во всех случаях лечения, причем лечение в виде толь^о меди^аментозной терапии потребовалось в 31,6% случаев.

Один меди^аментозный препарат назначался в 9,2% случаев, два - 46,9%, три - 29,6% случаев, четыре - 8,2% случаев, пять -4,1% случаев, шесть - 2,0% случаев. Медикаментозная терапия в круглосуточном стационаре назначалась в 97% случаев оказания медицинской помощи, лечение в виде только медикаментозной терапии потребовалось в 5,6% случаев. Один медикаментозный препарат назначался в 13,9% случаев, два - 44,4%, три - 33,3% случаев, четыре - 2,8% случаев, пять - 2,8% случаев. В круглосуточном стационаре по сравнению с дневным стационаром чаще назначалась медикаментозная терапия, состоящая из одного лекарственного средства и из трёх, медикаментозная терапия из шести препаратов не проводилась вообще.

В круглосуточном стационаре хронический гастродуоденит составил 56,3% случаев среди всех нозологий (в дневном стационаре - 38,3%). В круглосуточном стационаре хроничес^ий ^астрод^оденит в виде сопутствующего заболевания, наряду с другими, встретился в 9,4% случаев (в дневном стационаре - 6,3%). Лечение проводилось согласно утверждённому стандарту лечения. Среди медикаментозных препаратов в основном применялись антациды -63,9% и антисекреторные препараты - 47,2%. Среди антацидов чаще использовался викаир - 36,1%, а среди препаратов антисе^реторной терапии промез - 41,7%. Протекторы слизистой оболочки назначались в 27,8% случаев. Антихеликобактерная терапия, направленная на этиологический фактор, применялась в 25% случаев, при этом двойная антихеликобактерная терапия использовалась в 33,3% случаев применения антихеликобактерной терапии. Прокинетики, улучшающие моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, назначались в 11,1% случаев. Вышеперечисленные препараты, направленные на лечение хронического гастродуоденита как основного заболевания, в основном назначались в виде монотерапии, два препарата - в 38,9% случаев, три препарата - в 5,6% случаев.

Среди ле^арственных средств меди^аментозной терапии основного заболевания антихеликобактер-ные препараты оказались на третьем месте по частоте использования - 54,8% случаев. Таким образом, лечение в этом случае проводилось против основного этиологического фактора - бактерии Helicobacter pylori, вызывающего или утяжеляющего заболевание. При этом применялись как традиционно используемые средства (например, метронидазол), так и более современные (например, сумамед, макмирор). Тройная антихели^оба^терная терапия проводилась в 20,1% случаев, двойная антихеликобактерная терапия проводилась в 23,5% случаев. На втором месте среди назначаемых препаратов находились антисекреторные средства, в основном ингибиторы протонной помпы. Если в круглосуточном стационаре основным препаратом антисекреторной терапии являлся промез (41,7% случаев), то в дневном стационаре - омепразол (33,9% случаев), хотя промез также использовался (в 12,9% случаев). В целом анти-секреторная терапия применялась в 71,0% случаев. На первом месте среди применяемых ле^арств при хроническом гастродуодените в дневном стационаре оказались протекторы слизистой оболочки (82,3% случаев). Безусловным лидером данной группы стал гастрофарм - 41,9% случаев. Вентер по сравнению с ним использовался гораздо реже, в 22,6% случаев. Антациды и прокинетики назначались одинаково часто (22,6% случаев).

Отметим, что интенсивность медикаментозной терапии, направленной на непосредственное лечение гастродуоденита, особенно выражена в дневном стационаре. Преобладают протекторы слизистой оболочки, антисекреторные препараты, антихеликобактерная терапия. Три препарата изданных групп назначались в 17,7% случаев, два препарата - в 59,7% случаев. Интенсивность медикаментозного лечения специфического воздействия для круглосуточного стационара ниже, но она высока для антацидов и антисекреторной терапии. Так как сопутствующих заболеваний в круглосуточном стационаре диагностируется больше, чем в дневном, можно утверждать, что в кругло- суточном стационаре уделяется больше внимания лечению сопутствующих заболеваний, чем в дневном, хотя результаты лечения примерно одинаковы: улучшение наблюдалось в более чем в 90% случаев.

Для оценки качества медицинской помощи гастроэнтерологическим больным могут быть использованы экспертные оценки трёх типов: категорические, условные и вероятные. В данном исследовании применялись только условные экспертные оценки. Выполнение стандарта диагностики и лечения по основ-ном^ заболеванию в дневном стационаре составило в обоих случаях более 65%, а для круглосуточного стационара - более 60% и 70% соответственно. Таким образом, согласно экспертной оценке стандарт диагностики и лечения выполняется как в круглосуточном, так и в дневном стационарах. При этом в круглосуточном стационаре терапия носит более узко направленный характер и ориентирована главным образом на основное заболевание, а стандарт диагностики соблюдается лучше в дневном стационаре.

Опишем некоторые парциальные показатели. Удельный вес аппаратных и инструментальных исследований в диа^ности^е хроничес^о^о ^астрод^оденита составил 16% в дневном стационаре и 15% - в круглосуточном. Удельный вес медикаментозной терапии в лечении хроничес^о^о ^астрод^оденита в дневном и круглосуточном стационарах составил 76% и 69% соответственно. Результативность консультаций, оцениваемая процентом выявления патоло^ий систем организма не гастроэнтерологического профиля, в дневном стационаре составила 20%. При этом на одного больного с основным заболеванием хронический гастродуоденит на весь период лечения приходилась в среднем одна консультация негастроэнтероло-гами. Для круглосуточного стационара эти показатели равны 37% и две консультации соответственно.

Выводы

Из проведенного исследования вытекают следующие основные выводы:

• 1.    Системный подход к оценке качества медицинской помощи позволил разработать систему критериев качества медицинской помощи в педиатрическом стационаре, включающую:

• а)    объективные/субъективные критерии. К объективным в рамках проведенного исследования относились следующие критерии (некоторые из которых были использованы в российской практике впервые): длительность госпитализации, наличие ранее проведенного лечения, состояние больного при выписке, интенсивность лечения и диагностики, интенсивность и результативность консультативной помощи, соответствие стандарту лечения и обследования. Важнейшим интегральным субъективным по^азателем являлась ^довлетворенность пациента (в иностранной литературе наряду с ним используется показатель «понимание нужд потребителя»). Его детерминантами служат удовлетворенность ребёнка своим здоровьем после лечения, ^довлетворенность состоянием здоровья ребён^а его родителями и родственниками, удовлетворенность ^лиентов ^ачеством о^азанной медицинс^ой помощи, удовлетворенность бытовыми условиями и уходом, удовлетворенность взаимоотношениями с персоналом (администрацией, врачами, медицинскими сестрами, санитарками, охраной). Для оценки удовлетворенности пациентов, как правило, используются специально разработанные вопросни-

• ки [9]. Результаты анкетирования дополняются анализом документов(жалоб, предложений, приказов о поощрениях и административных взыс^аниях медицинских работников), наблюдением и беседами. Важную роль играет проведение экспертизы медицинской помощи в рамках клинико-экспертной работы больничного учреждения. К субъективным показателям относятся также престиж больницы, авторитет врачей и т.д.;

• б)    количественные/качественные критерии. При прочих равных условиях предпочтение в исследовании отдавалось количественным критериям перед качественными [2, 4]. Предложены новые индикаторы качества медицинской помощи, характеризующие интенсивность лечения и диагностики, значение которых зависит от числа лечебных процедур и диагностических процедур, а также длительности госпитализации в койко-днях. Как показало исследование, важное значение для пациентов имеют та^же своевременность назначения и выполнения диагностических исследований и процедур. Качественные показатели были представлены оценочными утверждениями, учитывающими обоснованность госпитализации (обоснована, не обоснована, сомнительна), исход заболевания (улучшение, ухудшение, без перемен) или наличие инвалидности (ребёнок-инвалид по данному заболеванию, ребёнок-инвалид по другому заболеванию, ребёнок не инвалид);

• в)    прямые/косвенные критерии. К прямым относятся такие показатели, которые указывают непосредственно на объект качества, при этом подразумевается, что субъектом качества является врач или лечебное учреждение в целом. Среди прямых показателей выделяются ресурсные (наличие необходимого оборудования и расходных материалов) и кадровые характеристики (квалификация персонала), наличие соответствующих медицинских технологий и результаты лечения - социальный результат (ребёнок выздоровел, ребёнок продолжает болеть и пол^чать лечение амб^латорно или в др^^ом стационаре, ребёнок берётся на диспансерный учёт или становится инвалидом с получением соответствующего пособия). Косвенные показатели не связаны непосредственно со здоровьем. К ним можно отнести изменение ^спеваемости и посещаемости в школе (не считая дни, пропущенные по болезни), ^частие в соревнованиях и занятия в общей ^р^ппе на уроках физкультуры, послешкольную активность ребёнка (посещение кружков, спортивных секций) и т.д.

• 2.    Для сравнения качества технологии медицинс-^ой помощи были впервые предложены след^ющие параметры: максимальное выполнение стандарта, средние параметры выполнения стандарта, минимальное выполнение стандарта. В большинстве случаев параметры качества технологии медицинской помощи незначительно отличаются для дневного и круглосуточного стационаров. При сравнении параметров по всем заболеваниям предпочтение может быть отдано дневному стационару. Максимальное выполнение стандарта диагностики по основному заболеванию также соблюдается лучше в дневном стационаре. Таким образом, при меньших финансовых затратах в дневном стационаре обеспечивается высокое качество технологии медицинской помощи детям.

• 3.    Проанализированы изменения некоторых показателей в зависимости от наличия и числа сопутствующих заболеваний. Установлено, что с ростом числа соп^тств^ющей патоло^ии рез^о снижается стандарт лечения, т.е. возможность придерживаться определённой схемы лечения. Улучшение выполнения стандарта диагностики положительно коррелирует с увеличением ее интенсивности. Количество консультаций дости^ает свое^о ма^симально^о значения при снижении выполнения стандарта консультаций.

• 4.    В условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля ГУЗ «СОДКБ» удаётся поддерживать высокий уровень качества технологии оказания медицинской помощи как при минимальном числе сопутствующих заболеваний или их отсутствии, так и при высоком числе сопутствующей патологии, в том числе и не гастроэнтерологического профиля.

• 5.    Выделение критериев качества медицинской помощи является условным. Однако, как показало исследование, оно позволяет более полно охарактеризовать результаты принятия экономических, ме-

• дицинс^их и ^правленчес^их решений в сфере здравоохранения и оценить их социальные последствия. В частности, они незаменимы при сравнении различных форм организации и оказания медицинской помощи населению, одной из которых является дневной стационар. Он позволяет больным детям вести активный образ жизни, избегать по возможности потенциально вредно^о влияния госпитальных условий, отрыва от семьи, сохранять привычный режим, домашнее окружение и пищу (терапия средой), ускоряет возвращение пациентов к учебной деятельности, позволяет лечиться без прекращения учебы. При этом многие из существующих организационных дефектов могут быть устранены силами самого стационара или даже конкретного отделения. Дневные стационары могут финансироваться из источников, не запрещенных законодательством [14]. В них могут оказываться медицинс^ие и оздоровительные ^сл^^и за счёт средств добровольно^о медицинс^о^о страхования и граждан.

Таблица 1

Критерии	Обозначение	Трактовка (оценка)	Автор метода
1. Показатель результативнос-ти консультатив-ной помощи	Число поражённых систем организма минус один, делённое на число консультаций	Под результатом понимается установка соответствующего диагноза специалис-том (по определённой поражённой системе)	Собственная разработка
2. Удельный вес инструменталь-ных и аппарат-ных исследова-ний во всех диагностичес-ких исследова-ниях (в %)	Число инструментальных и аппаратных исследований, делённое на число всех диагностических исследований, умноженное на 100	Доля данных исследований среди всех диагностических исследований	Собственная разработка
3. Удельный вес медикаментозного лечения среди всех лечебных мероприятий (в %)	Число медикаментозных методов лечения (число назначенных лечебных препаратов), делённое на число назначенных всех видов лечения (всех видов лечебных назначений)	Доля медикаментоз-ных назначений среди всех лечебных назначений	Собственная разработка
4. Показатель интенсивности диагностических исследований	Число диагностических исследований за весь период данной госпитализации, делённое на число койко-дней данной госпитализации	Среднее число диагностических исследований за один койкодень	Собственная разработка
5. Показатель интенсивности лечебных мероприятий	Число лечебных мероприятий за весь период данной госпитализации, делённое на число койко-дней данной госпитализации	Среднее число лечебных мероприятий за один койкодень	Собственная разработка
6. Показатель интенсивности консультативной помощи	Число консультаций, делённое на число койко-дней данной госпитализации	Среднее число консультаций, проведённых за один день данной госпитализации	Собственная разработка
7. Показатель интенсивности медицинской помощи	Сумма показателей интенсивности диагностических исследований и интенсивности лечебных мероприятий.	Среднее число диагностических исследований и лечебных мероприятий за один койкодень	Собственная разработка

Таблица 2

Оцен^и ^ачества медицинс^ой помощи для дневно^о и ^р^^лос^точно^о стационаров ^астроэнтероло^ичес^о^о профиля

№№ критериев	Дневной стационар	Круглосуточный Стационар
1.	0,245	0,43
2.	15,7	16,6
3.	71,9	64,1
4.	1,14	2,32
5.	0,25	0,63
6.	0,088	0,201
7.	1,39	2,95

Критерии оцен^и техноло^ии ^ачества медицинс^ой помощи