Состояние когнитивных функций у лиц, страдающих героиновой зависимостью, на этапе терапии абстинентного синдрома

По данным ООН, в мире наблюдается неуклонный рост числа наркозависимых, при этом меняется мировая карта потребления наркотиков. За последние четыре года Россия вышла на одно из первых мест по употреблению запрещенных наркотических средств в инъекциях, а по употреблению героина – на первое.

Изменения состояния мозга, обусловленные употреблением опиатов, сопровождаются различными нарушениями нейро-когнитивного функционирования и управленческих функций, при этом степень выраженности неврологических нарушений и дефицитарности ВПФ могут не совпадать (Р.Д. Илюк и соавт. 2008). Между тем, наличие мозговых дисфункций может значительно видоизменять клинические проявления и динамику зависимости от ПАВ, является фактором риска развития более тяжелых церебральных расстройств, отягощает прогноз.

Первой задачей в самом начале лечения наркотической зависимости становится снятие неизбежно присутствующей абстиненции после отказа от употребления наркотических средств. При опиатной зависимости в структуре абсти- Просветова Алена Алексеевна, аспирант кафедры медицинской психологии и психотерапии.

нентного синдрома ярко проявляются признаки психических нарушений – тяга к наркотику, суженное сознание, астения, аффективные расстройства (выраженная эмоциональная лабильность, гипотимия, страх, тревога, дисфория), у больного нарушен сон, изменено мышление и др. Во многих случаях лечение абстинентного синдрома определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий, включающих психологическую реабилитацию и социальную адаптацию.

Таким образом, оценка эффективности специфической фармакотерапии в период купирования абстиненции, прогнозирование успешности дальнейшей реабилитации требуют включения в перечень методов выявления динамики психических нарушений у больных героиновой зависимостью, наряду с современными клинико-инструментальными и аппаратурными методами, высокочувствительных нейропсихологических методов исследования.

Цель исследования: определение преимущественной локализации и оценка динамики когнитивных дисфункций у лиц, страдающих героиновой зависимостью, на начальном и завершающем этапе терапии абстинентного синдрома.

Материалы и методы исследования: исследование проводилось на базе отделения для лечения больных наркоманиями Самарского областного наркологического диспансера в период с 15 декабря по 18 апреля 2014 года.

Предварительный этап исследования включал изучение медицинской документации, по данным которой была сформирована экспериментальная группа исследования. В эту группу вошли 15 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении лечения больных наркоманиями с диагнозом «Героиновая наркомания 2 стадии, абстинентный синдром умеренной степени выраженности» в возрасте от 28 до 34 лет (средний возраст – 30,5 лет). Среди пациентов 53% (8 чел.) составили мужчины, 47% (7 чел.) -женщины. Средний стаж употребления героина пациентами к моменту исследования – 13,5 лет. В экспериментальную группу не включались пациенты с наличием других видов зависимости (кроме никотиновой), эндогенных заболеваний и органических поражений ЦНС до формирования зависимости, перенесшие черепно-мозговые травмы, а также больные с ВИЧ-инфекцией.

Нейропсихологическое исследование пациентов проводилось дважды: в первые два дня после поступления и к моменту окончания терапии абстинентного синдрома (на 7-8 день госпитализации).

Контрольную группу составили 15 здоровых испытуемых в возрасте от 27 до 34 лет, не употребляющие наркотики.

Нейропсихологическое исследование испытуемых проводилось в два дня для минимизации фактора утомления.

В ходе нейропсихологического исследования и анализа его результатов применялись: ознакомительное интервью и наблюдение; методики, входящие в стандартную батарею нейропсихологических методов исследования А.Р. Лурия (А.Р. Лурия 1973), а также дополнительные методики различного авторства, апробированные в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, для исследования состояния гнозиса, речи, памяти, мышления, внимания, пробы для исследования уровня программирования и контроля психической деятельности; метод количественной оценки данных нейропсихологического исследования Ж.М. Глозман (Ж.М. Глозман 1999); методы математической статистики (метод оценки достоверности различий, метод оценки достоверности сдвига значений исследуемого признака) в программе «Статистический пакет для социальных наук» – SPSS 17.0 («Statistical Package for the Social Sciences»).

В результате нейропсихологического обсле- дования группы больных на начальном этапе купирования абстиненции у испытуемых было выявлено: нарушения предметного зрительного гнозиса (в виде трудностей узнавания контурных незавершенных, зашумленных, наложенных изображений и изображений с неполным силуэтом); нарушения оптико-пространственного гнозиса (в виде трудности передачи пространственных признаков на рисунке, трудности самостоятельного рисования, нарушения ориентировки в праволевых координатах); нарушения акустического гнозиса (трудности в оценке и воспроизведении ритмов); нарушения соматосенсорного гнозиса (трудности указания локализации прикосновения и переноса позы кисти рук, дермоалексия); элементы семантической афазии (в виде трудности понимания сложных логико-грамматических конструкций); нарушения зрительной и слухоречевой памяти и повышенная тормозимость «следов» в условиях интерференции; нарушения интеллектуальной деятельности (в виде трудности решения арифметических задач, ошибки в классификации, трудности решения нагляднообразных задач).

Указанные нарушения можно объединить в четыре группы: нарушения программирования, регуляции и контроля деятельности в виде нарушения чувства дистанции, отсутствия намерения проверить правильность решения, субъективнозначимых и конкретно-ситуативных критериев исключения, трудностей усвоения двигательной программы, придумывания имен незнакомым портретам, отсутствие самокоррекции во множестве проб; нарушения динамической организации деятельности: снижение темпа, нарушение последовательности реализации элементов функций, инертность в интеллектуальных и мнестических процессах; нарушения кратковременной памяти в виде повышенной тормозимости «следов» в условиях интерференции; дефицитарность зрительноконструктивной деятельности, обусловленная нарушениями пространственного анализа и синтеза.

Выделенные расстройства свидетельствуют о наличии нарушений модально-специфических зрительного, оптико-пространственного, акустического факторов, модально-специфического фактора временной организации движений, фактора пространственного и «квазипростран-ственного» анализа и синтеза, фактора программирования, регуляции контроля деятельности, модально-неспецифического фактора инертности-подвижности, фактора активации-дезактивации, спонтанности-аспонтанности. Таким образом, выявлены признаки дисфункции срединных структур I блока мозга, затылочных и затылочно-теменных отделов коры, височной области, нижнетеменной области коры, зоны ТРО, конвекситальной префронтальной коры.

Сравнительный анализ результатов первичного и повторного обследования показал, что дисфункции указанных отделов головного мозга у лиц, страдающих героиновой зависимостью второй стадии достоверно, более выражены на начальном этапе терапии абстинентного синдрома.

У испытуемых на начальном и завершающем этапе терапии абстинентного синдрома в достоверно различной степени нарушены: кожно-кинестетический гнозис (тактильный), акустический гнозис, память (по модальнонеспецифическому типу), наглядно-образное мышление (манипулирование пространственноориентированными объектами). Т.е. достоверные различия обнаружены в степени нарушения: модально-неспецифического фактора инертности-подвижности; фактора пространственного и «квазипространственного» анализа и синтеза; модально-неспецифических факторов срединных структур; модально-неспецифического фактора активации-инактивации.

Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о достоверном улучшении уровня реализации высших психических функций у лиц, страдающих героиновой зависимостью второй стадии на завершающем этапе терапии абстинентного синдрома в сравнении с нарко-зависимыми на начальном этапе терапии абстинентного синдрома.

ВЫВОДЫ

Сравнительный анализ данных нейропсихологического исследования на начальном и завершающем этапе терапии абстинентного синдрома показал, что на обоих этапах преимущественно дисфункционируют одни и те же зоны головного мозга (префронтальная конвекситальная лобная кора, зона ТРО и премоторная конвекситальная лобная кора). Вышеизложенное свидетельствует о наличии стойких нарушений нейропсихологических факторов, локализующихся в указанных областях коры, вне зависимости от стадии абсти- нентного синдрома и действия применяемых в ходе терапии лекарственных препаратов.

В результате сравнительного анализа распространенности дисфункций определенных областей коры по данным первичного и повторного исследования лиц, страдающих героиновой наркоманией второй стадии, выявлено:

существенное снижение частоты встречаемости признаков дисфункции премоторной лобной и височной коры;

слабо выраженное снижение распространенности признаков дисфункции префронтальной коры, зоны ТРО и задневисочной коры.

практически полное отсутствие динамики распространенности признаков дисфункции медиобазальной, теменной и затылочной коры.

Статистический анализ количественной оценки данных нейропсихологического исследования показал, что наиболее грубо нарушены функции стволовых структур, префронтальной конвекситальной лобной коры и височной коры справа, что также не зависит от стадии протекания абстинентного синдрома.

Степень выраженности нарушений функций премоторной, теменной и височной коры достоверно уменьшилась по данным повторного исследования по сравнению с данными первичного исследования, что говорит о наибольшей чувствительности к проводимой терапии функций именно этих участков коры головного мозга.

Для коррекции нарушений ВПФ при героиновой зависимости, профилактики дальнейшего нарастания их дефицитарности, наряду с проведением специализированной наркологической терапии в реабилитации указанного контингента пациентов, необходимо подключение ряда дополнительных мер (нейропсихологической реабилитации и восстановления ВПФ).