Состояние некоторых параметров системы гемостаза у больных апластической анемией в период полной и частичной ремиссии

ветворной ткани жировой тканью. Механизмы, ведущие к остановке пролиферации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и угнетению костномозгового кроветворения, полностью не определены. На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию данного заболевания, указывает повышенная встречаемость у больных определенных антигенов системы HLA. В результате таких нарушений в организме развивается панцитопения, одним из основных проявлений которой является геморрагический синдром. В развитие геморрагических проявлений вносит свой вклад снижение числа тромбоцитов и нарушение их функциональной активности. Именно тромбоцитопенией и качественной неполноценностью кровяных пластинок объясняется нарушение образования эндогенного тромбопластина, тромбина и нарушение ретракции кровяного сгустка [2, 3, 9]. Данные показатели приходили к нормальным значениям после адекватной терапии и достижения ремиссии [12, 15]. Вместе с тем, у пациентов, находящихся в периоде частичной или полной ремиссии, при исследовании системы гемостаза могут наблюдаться гиперкоагуляционные изменения, что не так широко освещалось в научной литературе [15, 16]. Согласно современным представлениям, в развитии патогенеза АА принимают участие несколько основных механизмов: непосредственное повреждение полипотентных стволовых клеток, изменение микроокружения стволовой клетки и вследствие этого торможение или нарушение ее функции, иммунопатологическое состояние. Это ведет к снижению количества и депрессии функций стволовых и коммитированных клеток гемопоэза, что выражается в их неспособности продуцировать необходимое количество зрелых клеток кроветворения [5, 10]. Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных АА является повышенное содержание зрелых и активированных Т-лимфоцитов, клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, выявляемые у данной группы больных [18]. Апластическая анемия не считается классическим аутоиммунным заболеванием, но иммунный статус данных больных подвергается значительным изменениям, что приводит к появлению различных групп антител. Опыт исследований показал, что у ряда пациентов с АА выявляются антифосфолипидные антитела (АФА) волчаночного типа (волчаночный антикоагулянт – ВА). Волчаночный антикоагулянт относится к иммуноглобулинам класса G и представляет собой гетерогенную группу антител, способную в системе in vitro ингибировать фосфолипид-зависи-мые коагуляционные реакции, протекающие на от- рицательно заряженных фосфолипидах мембранах клеток крови и микровезикул плазмы. При этом на фоне выявляемой при лабораторном обследовании гипокоагуляции у больных имеется склонность к тромбозам и тромбоэмболиям, локальным нарушениям микроциркуляции крови в жизненно важных органах. Одним из описываемых в ряде работ осложнений у больных АА является асептический (аваску-лярный) остеонекроз головки бедренной кости [4, 5, 6, 14]. Было показано, что непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения, что может свидетельствовать о значительной гиперкоагуляции у этой категории пациентов [14, 20].

Цель работы. Выявить особенности системы гемостаза у пациентов с АА при тяжелой и нетяжелой формах в стадии частичной или полной ремиссии.

Материалы и методы. В процессе настоящей работы была исследована венозная кровь 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин), средний возраст 42±0,5 лет, с установленным диагнозом апластической анемии, протекающей в тяжелой (ТАА) и нетяжелой (НАА) формах, определяемой по стандартным международным критериям [6] и находящихся в течение года в стадии частичной или полной ремиссии после проведенной иммуносупрессивной терапии. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту. Ремиссия у 25 пациентов получена после проведенной комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином (АТГ) и циклоспорином А (ЦсА) и у 5 обследованных – в результате монотерапии ЦсА. У 3 пациентов данной группы АА была ассоциирована с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с клоном небольшого размера (до 10%), который был клинически незначимым и не учитывался в процессе работы. На момент обследования колебания числа тромбоцитов у обследованных лиц находились в пределах от 120 до 240 х 109/л. Ни у кого из обследованных больных клинических проявлений заболевания в виде анемического и геморрагического синдромов на наблюдалось, хотя у 2 обследованных в состоянии частичной ремиссии наблюдалась анемия легкой степени с уровнем гемоглобина 119 г/л и 108 г/л. Не отмечено и признаков гемолиза ни клинически, ни по данным анализов. Также в группе обследованных не отмечалось серьезных сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на исследуемые показатели. Для оценки системы гемостаза использовались следующие показатели: АПТВ, ПТ, ТВ, Фг, а также актив- ность факторов VIII, антитромбина III и протеина С. Волчаночный антикоагулянт определялся согласно рекомендациям Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу (Саппоро, 1999г.).

Нормальные показатели системы гемостаза были определены при обследовании 40 практически здоровых доноров аналогичного возраста. Вышеперечисленные исследования проводили на автоматических коагулометрах серии ACL (Instrumentation Laboratory, США) с использованием реактивов HemosI, согласно рекомендациям производителя. Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ данных проводили на персональном компьютере с использованием специализированных пакетов прикладных программ для медико-биологических исследований Microsoft Exсel, Statistica 6,0 в среде Windows.

Результаты. Анализ скрининговых тестов, полученных при исследовании системы гемостаза в исследуемой группе, выявил нормальные показатели протромбинового и тромбинового времени, а также уровня фибриногена. На фоне нормальных показателей ПТ, ТВ, Фг всей группы у 21 (72%) из 30 пациентов (70%) отмечалось значимое повышение активности фактора VIII, как маркера гиперкоагуляционного состояния (189,8±96,5% против нормального значения 119,0±30,5%, р < 0,001). При этом, у 9 (44%) (42,9) из 21 пациента с повышенным уровнем фактора VIII выявлено снижение уровня антитромбина, которое составило 68% (колебания от 74% до 62%). При дальнейшем исследовании группа была разделена на 2 подгруппы: пациенты с исходно тяжелой и нетяжелой формой АА (20 и 10 человек соответственно. В группе с тяжелой формой было 12 женщин и 8 мужчин, в группе с нетяжелой формой – 5 женщин и 5 мужчин. Как выяснилось, показатели активности фактора VIII при различной тяжести АА не имели достоверных различий между собой (188,0±93,5% и 192,2±95,5% соответственно, p >0,05). Сравнение больных с частичной и полной ремиссией у пациентов, страдающих тяжелой формой анемии, показало, что активность фактора VIII у 4 человек с полной ремиссией была значительно выше, чем у 5 пациентов с частичной ремиссией (188% против 142%). Достоверные различия в этих группах обнаружились при сравнении активности протеина С, что также свидетельствует о гиперкоагуляции в группе с тяжелой формой АА (при тяжелой форме она составила 68% против 109% с нетяжелой, р < 0,001) (таблица). Тромбоэмболических осложнений в процессе обследования не наблюдалось.

Таблица

Изменения некоторых параметров системы гемостаза у пациентов с апластической анемией ( ТАА и НАА ) в период ремиссии ( М ±SD)

* - достоверные значения по сравнению с нормой (p <0,005)

** - достоверные значения между группами (p <0,005)

Обращал на себя внимание тот факт, что у 6 (30%) в подгруппе наблюдавшихся больных с ТАА (у 3 на фоне терапии ЦсА, у 3 – в срок 4,5 и 21 месяц от завершения приема ЦсА) выявлено такое осложнение, как асептический некроз головок бедренной костей, а у 1 пациентки и плечевых костей, что послужило причиной эндопротезирования суставов. У 3 пациенток с асептическим некрозом было выявлено увеличение АПТВ, которое является характерным лабораторным признаком наличия ингибитора, в частности, волчаночного антикоагулянта. Необходимо отметить, что тромбоэмболических осложнений в данной группе пациентов не наблюдалось.

Обсуждение. Выраженный геморрагический синдром у больных АА связывают с тромбоцитопенией, снижением или отсутствием ретракции кровяного сгустка. В развитие геморрагических проявлений вносит свой вклад снижение числа тромбоцитов и нарушение их функциональной активности. Именно тромбоцитопенией и качественной неполноценностью кровяных пластинок объясняется нарушение образования эндогенного тромбопластина, тромбина и нарушение ретракции кровяного сгустка [2, 3, 9, 16]. Имеются данные о том, что при АА могут возникать изменения в ферментативном каскаде активации плазменных факторов коагуляции и фибринообразования, что не всегда ведет к усугублению гипокоагуляционного состояния и геморрагического синдрома. Более того, при изменении реологических свойств крови на фоне характерной для данной патологии анемии может наблюдаться гиперагрегация эритроцитов и активация тромби-нообразования, что может являться одним из механизмов, приводящих к развитию гиперкоагуляционного состояния В то же время, у ряда больных АА, особенно в период курсовой терапии антитимоци-тарным иммуноглобулином (АТГ), возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Считается, что данные показатели приходят к нормальным значениям после адекватной терапии и достижения ремиссии [12, 13, 14, 22]. В состоянии ремиссии, когда число эритроцитов и тромбоцитов закономерно повышается и лечение прекращается или сводится к минимальной поддерживающей терапии, предполагается, что значимых причин для коагуляционных нарушений у пациентов данной группы быть не должно. Вместе с тем, у пациентов, находящихся в периоде частичной или полной ремиссии, наблюдались некоторые особенности при исследовании системы гемостаза. [15, 20]. В ходе лабораторных исследований нами было выявлено повышение активности фактора VIII, а также снижение активности антитромбина и снижение активности протеина С. Данные результаты могут свидетельствовать о гиперкоагуляционном состоянии обследованной группы пациентов. Значения АПТВ были увеличены у 3-х пациентов, что предполагало наличие волчаночного антикоагулянта.

При дальнейшем исследовании данных пациентов, имевших в анамнезе асептический некроз головки бедренной кости, были выявлены АФА волчаночного типа. Волчаночный антикоагулянт (волчаночноподобный антикоагулянт) – это одна из исторически сложившихся групп антифосфолипид-ных антител. Основной мишенью для ВА являются различные коагуляционные белки плазмы, в том числе протромбин, факторы VII, X, V, XI, XII. Волчаночноподобный антикоагулянт оказывает ингибиторное действие на функциональную активность перечисленных факторов свертывания, что проявляется удлинением реакций, зависимых от фосфолипидов, таких как АПТВ, что и было подтверждено нашими исследованиями [8, 18, 21]. В связи с тем, что образование АФА является результатом взаимодействия иммунной системы и системы гемостаза, необходимы дополнительные исследования, отражающие активацию иммунных процессов и клинические проявления при апластической анемии.

Выявленные гиперкоагуляционные изменения у больных АА в состоянии ремиссии могут объясняться несколькими влияющими на состояние системы гемостаза факторами, в первую очередь компенсаторного характера. Так, известно, что исследования тромбоцитов у пациентов данной группы с использованием электронной микроскопии, тромбоэластографии и электрокоагулографа выявили выраженные нарушения их функциональной полноценности. Одновременно обнаружены изменения реологических свойств крови у больных АА даже при достижении ремиссии, в частности, повышение агрегации и вязкости эритроцитов [1, 2], что может создавать предпосылки для умеренного повышения гемостатического потенциала за счет поступления в кровяное русло эритроцитарных факторов свер- тывания крови, направленного на предотвращение кровоточивости. Кроме того, присутствие у значительной части больных небольшого ПНГ-клона хотя и являлось клинически незначимым в связи с отсутствием клинико-лабораторных признаков гемолиза, однако могло влиять на состояние свертывающей системы за счет наличия относящихся к патологическому клону тромбоцитов, которым свойственна повышенная активация. Более того, было показано, что даже в состоянии полной ремиссии остаточные нарушения гемопоэза и отклонения в иммунологических показателях имеются, практически у всех больных АА [21-23], поэтому коагулологические нарушения, возможно, сохраняются на ранних этапах ремиссии.

Заключение. У больных АА в стадии ремиссии выявлены особенности в системе гемостаза: повышение активности фактора VIII, снижение уровня антитромбина и протеина С, у некоторых определялся волчаночный антикоагулянт, что свидетельствует о гиперкоагуляционном состоянии пациентов. Учитывая вышеизложенное, необходимо проводить постоянный мониторинг маркеров гиперкоагуляционного состояния у больных апластической анемией с целью контроля и коррекции проводимой терапии. В последние десятилетия постоянно появляются новые научные работы, позволяющие понять пато- генез заболевания. Постоянно совершенствуются программы лечения больных АА, особенно тяжелыми формами. Тем не менее, остается ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейшего изучения для поиска возможных новых подходов к терапии и профилактике поздних клональных осложнений в условиях увеличивающейся продолжительности жизни пациентов данной группы. Для более четкого представления о патогенезе выявленных нарушений у больных АА в стадии ремиссии необходимы дальнейшие исследования. Не исключено, что обследование и наблюдение за больными в динамике, в более поздние сроки ремиссии позволит ответить на этот вопрос.