Состояние онкологической помощи в России: лимфомы. Болезнь Ходжкина (С81). Выживаемость больных (лекция) часть 2

Автор: Мерабишвили В.М., Кулева С.А., Беляев А.М., Хабарова Р.И., Филатова Л.В.

Журнал: Вестник гематологии @bulletin-of-hematology

Рубрика: Гематология: вчера, сегодня, завтра

Статья в выпуске: 3 т.21, 2025 года.

Бесплатный доступ

Болезнь Ходжкина (С81) или лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к локализациям с высоким уровнем выживаемости или с низким уровнем летальности. Расчеты выживаемости больных осуществляются, как правило, на госпитальном уровне. Впервые расчет однолетней и пятилетней выживаемости больных ЛХ (С81) проведен нами после организации в России, в Санкт-Петербурге первого популяционного ракового регистра (ПРР) в 1993 году, а данные по ЛХ (С81) обобщены в 2006 году. Целью исследования является анализ данных накоплений в ПРР СЗФО РФ за длительный период времени сведений о больных ЛХ (С81) отдельно для мужского и женского населения по каждой возрастной группе с расчетами однолетней и пятилетней наблюдаемой и относительной выживаемости больных. Оценить эффективность проводимых противораковых мероприятий для жителей городской и сельской местности. Материалы и методы. Материалом исследования явилась база данных (БД) ПРР СЗФО РФ больных ЛХ (С81) объемом 6340 наблюдений за период с 2000 по 2019 гг. Для расчета показателей выживаемости использована модифицированная программа Eurocare. Результаты. Проведенное исследование позволило подтвердить низкий уровень (около 14,9%) одногодичной летальности больных ЛХ (С81) и высокий уровень однолетней выживаемости – 85,1%. Четко прослеживается отрицательная связь выживаемости с увеличением возраста больных (до 30-летнего возрастного периода эта величина составляет около 95-100%), в старческих группах до 55% у мужчин и до 64% у женщин. Выявлены дефекты в установлении стадии заболевания. Установлена положительная динамика детальной структуры ЛХ (С81).

Еще

Лимфома Ходжкина, популяционный раковый регистр, однолетняя и пятилетняя выживаемость, возрастные особенности, место жительства больного

Короткий адрес: https://sciup.org/170210829

IDR: 170210829

Текст научной статьи Состояние онкологической помощи в России: лимфомы. Болезнь Ходжкина (С81). Выживаемость больных (лекция) часть 2

Рисунок 1. Сравнительные данные однолетней выживаемости мужчин, больных лимфомой

Ходжкина (С81) по возрастным группам с СЗФО РФ (БД ПРР СЗФО РФ)

Расчет выживаемости больных злокачественными новообразованиями (ЗНО), исчисленной на основе БД ПРР является главным критерием оценки эффективности проведения противораковых мероприятий.

Надежность оценки работы онкологической службы существенно повышается, если эти расчеты ведутся на уровне федерального округа. Методологии расчета показателей выживаемости посвящено большое число исследований [1-21].

Такую работу возможно проводить только на основе популяционного ракового регистра. БД ПРР СЗФО РФ обслуживает около 14 млн. населения (более, чем население Белоруссии, Латвии и Эстонии вместе взятых) и в настоящее время включает более 1,5 млн. учтенных больных, в том числе 6340 больных ЛХ.

Изучение закономерностей выживаемости больных ЛХ (С81) на популяционном уровне по международным стандартам в России проводится впервые. Для этого использована модифицированная нами программа Eurocare [5-7]. Сравнение наших данных с международными возможно с использованием серии работ, выполненных по программам Eurocare [5, 22].

На рисунках 1 и 2 представлены сравнительные данные пятилетней наблюдаемой выживаемости за два периода наблюдения: 2000-2009 и 2010-2019 годы. В молодых возрастных группах у мужчин до 30 лет и женщин до 35 лет однолетняя выживаемость последние 20 лет достигает 95-100%, с более высокими показателями для девочек, затем уровень однолетней выживаемости существенно снижается, у мужчин до 37%, у женщин до 57%. По большинству возрастных групп выживаемость больных ЛХ (С81) возросла. Здесь необходимо обратить внимание на неверно пропагандируемое среди населения мнение о том, что рак злее среди молодых.

На рисунке 3 представлена динамика выживаемости больных ЛХ (С81) в СЗФО РФ за три периода наблюдения, сгруппированных для надежности показателей по пятилетним временным периодам: за 2002-2004, 2005-2009 и 2010-2014 годы и добавлен четвертый период 2015-2019. За весь период наблюдения однолетняя выживаемость возросла с 83,1 до 87,9% или на 5,8%, пятилетняя за три периода с 66,2 до 74,7% или на 12,8%. Относительная выживаемость была: одно-

Рисунок 2 . Сравнительные данные однолетней выживаемости женщин, больных лимфомой

Ходжкина (С81) по возрастным группам с СЗФО РФ (БД ПРР СЗФО РФ)

летняя на 1-2% выше, пятилетняя – на 5-7%. Необходимо обратить внимание на дефекты диагностики. Относительно установления стадии заболевания вы- живаемость больных ЛХ (С81) с первой стадией оказалась хуже, чем у больных со второй (третий период наблюдения) и их удельный вес существенно завышен.

Период		Стадии					Всего
Период		I	II	III	IV	Без ст.	Всего
о о CM о о о гч	Кол-во	102	598	364	156	234	1454
	%	7,0	41,2	25,0	10,7	16,1
	1	94,1	93,8	77,2	59,0	75,8	83,1
	2	90,1	88,2	70,6	51,3	67,7	76,7
	3	85,1	84,3	65,8	45,5	62,9	72,2
	4	82,1	80,0	62,5	41,7	59,2	68,4
	5	82,1	77,9	59,7	39,1	57,1	66,2
СП о о гч о о гч	Кол-во	121	664	371	162	282	1600
	%	7,6	41,5	23,2	10,1	17,6
	1	95,7	94,7	83,6	64,2	84,3	87,2
	2	92,1	90,9	73,8	56,2	75,0	80,6
	3	89,3	87,7	67,4	56,2	68,5	76,5
	4	88,4	84,3	64,3	52,4	63,8	73,1
	5	86,6	82,0	61,2	49,2	61,3	70,5
■^ о гч о о гч	Кол-во	124	681	363	199	164	1531
	%	8,1	44,5	23,7	13,0	10,7
	1	94,1	95,9	83,3	76,5	77,4	88,2
	2	91,4	91,5	76,2	70,4	72,7	83,1
	3	88,7	87,7	74,1	68,7	70,0	80,1
	4	86,8	85,6	70,9	63,2	64,0	77,0
	5	82,5	83,8	68,3	59,3	64,0	74,7
СП о гч LT) о гч	Кол-во	137	719	352	260	144	1612
	%	8,5	44,7	21,8	16,1	8,9
	1	91,3	94,1	85,8	75,4	82,1	87,9
	2	87,4	91,5	77,1	66,9	76,7	82,6
	3	82,8	87,7	68,4	62,6	72,1	77,4

Рисунок 3 с таблицей. Динамика однолетней и пятилетней выживаемости больных ЛХ (С81) в СЗФО РФ с учетом стадии заболевания. Оба пола. БД ПРР СЗФО РФ

В таблице 1 представлена динамика однолетней наблюдаемой выживаемости с посмертно учтенными больными ЛХ (С81) в СЗФО РФ. Всего отобрано 7071 наблюдение. За пять периодов наблюдения однолетняя заболеваемость возросла с 83,1 до 85,1% или на 2,4%.

Пятилетняя наблюдаемая выживаемость воз- росла на оба пола с 66,2 до 74,7% или на 9,2% среди мужского населения с 59,1 до 95,5% или на 17,6%, среди женского населения, имевшего более высокие исходные уровни с 73 до 79,5% или на 8,9%.

Относительная выживаемость была: однолетняя на 1-2% выше, пятилетняя – на 5-6%.

Таблица 1

Наблюдаемая выживаемость больных СЗФО РФ лимфомой Ходжкина (С81). БД ПРР СЗФО РФ

Оба пола
Год установления диагноза		2000-2004	2005-2009	2010-2014	2015-2019	2020-2022
Абсолютное число заболевших		1454	1600	1531	1612	874
а: и О 2 S ^ О- о и го cz I	1	83,1	87,2	88,2	87,9	85,1
	2	76,7	80,6	83,1	82,6
	3	72,2	76,5	80,1	77,4
	4	68,4	73,1	77,0
	5	66,2	70,5	74,7
Мужчины
Год установления диагноза		2000-2004	2005-2009	2010-2014	2015-2019	2020-2022
Абсолютное число заболевших		704	751	728	780	433
а: и У О- о го cz I	1	79,9	85,3	85,8	86,2	82,5
	2	71,8	77,5	80,1	80,5
	3	67,0	72,2	77,2	73,5
	4	61,9	68,0	72,6
	5	59,1	64,9	69,5
Женщины
Год установления диагноза		2000-2004	2005-2009	2010-2014	2015-2019	2020-2022
Абсолютное число заболевших		750	849	803	832	441
а: У го	1	86,1	88,9	90,4	89,6	87,6
	2	81,4	83,5	85,8	84,7
	3	77,2	80,4	82,8	81,3
	4	74,5	77,7	81,0
	5	73,0	75,5	79,5

В таблице 2 впервые в России представлена структура ЛХ (С81) с учетом четвертого знака МКБ-10 и однолетняя выживаемость больных. Основную долю учтенных больных ЛХ (С81) составили локализации С81.1 и С81.2 – нодулярный склероз и смешанно-клеточный вариант с уровнем однолетней выживаемости соответственно до 93,5 и 83,9%. Важно отметить уменьшение доли больных, отнесенной к рубрике С81.9 – Болезнь Ходжкина неуточнённая с 35,3 до 19,3%.

Особое внимание нами было обращено на динамику наблюдаемой пятилетней выживаемости больных ЛХ (С81) с СЗФО РФ с учетом места жительства пациентов. Для исследования было отобрано из БД

ПРР СЗФО РФ 2295 случаев заболеваний среди мужского населения и 2419 случаев заболеваний среди женского. Сельских жителей оказалось значительно меньше: мужчин 377, женщин 322 и на пределе возможности исчислять пятилетнюю выживаемость. В двух временных когортах везде выявлена положительная динамика. Однолетняя выживаемость мужчин, проживающих в городской местности, была на 11,1% выше, у женщин однолетняя выживаемость оказалась выше в сельской местности, что может быть связано со сложностью получения вовремя врачебных свидетельств о смерти сельских жителей, умерших в городских стационарах.

Таблица 2

Динамика детальной структуры и однолетней выживаемости больных ЛХ ( С 81) в СЗФО РФ ( БД ПРР СЗФО РФ )

Нозология	Код по МКБ-10	2000-2009						2010-2019			2015-2019
		0) о г о 2 ю <	%	Выживаемость			1) о г о 8 VO <	%	Выживаемость		1) о г о 8 VO <	%	Выживаемость
		0) о г о 2 ю <	%	1летняя	5летняя	10летняя	1) о г о 8 VO <	%	1летняя	5летняя	1) о г о 8 VO <	%	1летняя
Болезнь Ходжкина	С81	3054	100	85,2	68,5	60,5	3143	100	88,1	73,1	874	100	85,1
Лимфоидное преобладание	С81.0	183	6,0	80,1	60,0	50,0	238	7,6	83,0	63,8	73	8,4	83,5
Нодулярный склероз	С81.1	950	31,1	95,5	82,9	76,0	1525	48,5	94,1	82,0	489	55,9	91,8
Смешано-клеточный вариант	С81.2	699	22,9	85,9	67,8	57,4	482	15,3	87,1	68,3	116	13,3	86,3
Лимфоидное истощение	С81.3	116	3,8	70,6	50,5	45,0	80	2,5	78,9	60,9	13	1,5
Другие формы болезни Ходжкина	С81.7	27	0,9				27	0,9			14	1,6
Болезнь Ходжкина неуточненная	С81.9	1079	35,3	77,8	59,3	52,2	791	25,2	79,9	62,8	169	19,3	71,2

Опыт лечения ЛХ в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова

Одним из методов повышения клинической эффективности лечебных программ, используемых при ЛХ, стало выделение форм, не требующих эска-лированных терапевтических режимов, чаще всего благоприятных или локализованных стадий. Выделение этих форм патологий стало возможным при стратификации больных с помощью прогностически неблагоприятных факторов, используя которые можно частично объяснить различия в течении и исходах болезни. Применяя однофакторные и многофакторные методы математического анализа, позволительно создавать прогностические модели и объективный прогностический индекс, основанный на силе взаимовлияния этих факторов. Роль прогностического индекса очень велика при риск-адаптированном подходе к лечению различных злокачественных образований у детей и взрослых, при котором клиническая и социальная эффективность (удовлетворенность и снижение уровня инвалидизации) заметно высоки [24].

Учет прогностических факторов и прогностические индексы помогают оптимизировать лечебную программу таким образом, чтобы пациенты различных групп риска имели приблизительно одинаковые результаты лечения. Но до сих пор не существует образцовой математической модели, которая позволила бы идентифицировать пациентов с высоким риском резистентности к имеющимся видам лечения. В связи с несовершенством моделей некоторые клинические рандомизированные исследования по- терпели крах именно из-за неправильной стратификации пациентов на лечебные группы и проведения неадекватных объемов терапии. В настоящее время больных с неблагоприятным прогнозом можно определить лишь апостериорно, когда риск резистентности материализован либо в прогрессировании заболевания на фоне специфического лечения, либо в отсутствии полной ремиссии после завершения терапевтической программы. Перспективным направлением является методика «response-adapted therapy», при которой в обязательный диагностический минимум вводится оценка раннего ответа на лечение (после 2 цикла полихимиотерапии) с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяя вовремя скорректировать лечебную программу.

Таким образом, в ожидании открытия идеальной прогностической модели или высокоэффективной комбинации прогностических факторов, или даже излечивающего 100% больных режима лекарственной терапии (в этом случае любое прогностическое исследование становится бесполезным) нам предлагается лишь усовершенствовать существующие детерминанты.

Детям и подросткам 10-17 лет проводилась терапия по педиатрическим протоколам: по программе DAL-НD ([D]eutsche [A]rbeitsgemeinschaft fur [L] eukaemieforschung und Bechendlung im Kindesalter – Немецкая рабочая группа по изучению и лечению лейкемий у детей) – версии 87 и 90, по протоколу СПбЛХ ([С]анкт-[П]етербургская группа по изучению лечения [л]имфомы [Х]оджкина у детей). Оба

Рисунок 4. Выживаемость пациентов

Рисунок 5. Выживаемость пациентов с ЛХ различного возраста

протокола включали в себя индукционную полихимиотерапию (ПХТ) и консолидирующее облучение, как правило, по методике, как максимум, «вовлеченных» полей. Количество циклов ПХТ определялось группой риска, при этом в 1-й группе проводилось 2 цикла, во 2-й – 4 и в 3-й группе – 6 циклов. Принципы стратификации на группы риска имели некоторые отличия в зависимости от применяемого протокола. Для индукции ремиссии в программе DAL-HD были использованы схемы полихимиотерапии (ПХТ) OPPA/OEPA ([O]ncovin, [P]rocarbazine/ [E]toposide, [P]rednosolone, [A]driblastine ‒ онковин, прокарбазин/этопозид, преднизолон, адри-бластин) и COPP ([C]yclophosphamide, [O]ncovin, [P] rocarbazine, [P]rednosolone ‒ циклофосфамид, онковин, прокарбазин, преднизолон). При определении группы риска – 1 (низкого), 2 (промежуточного) и 3 (высокого) принимались во внимание только стадия заболевания и общие симптомы. Другие прогностически значимые признаки в стратах не учитывались. По окончании ПХТ проводилось облучение ранее вовлеченных, а иногда и смежных лимфатических зон, при этом суммарные очаговые дозы (СОД) зависели от полноты достигаемой ремиссии и составляли 25-40 Гр. Протокол СПбЛХ отличался от DAL-HD принципами стратификации пациентов: прогностический индекс формировался с учетом 6 неблагоприятных признаков: возраста старше 10 лет, IV стадии заболевания, размеров конгломерата более 5 см и/или медиастинально-торакальный индекс (МТИ) более 0,33, числа пораженных зон 4 и более, симптомов интоксикации и биологической активности процесса. Каждому признаку был присвоен 1 балл, величина прогностического индекса являлась арифметической суммой баллов. Больные стратифицировались на группы низкого (1 группа,

Рисунок 6. Средний ежегодный процент изменения 5-летней выживаемости

ПИ=0-2), промежуточного (2 группа, ПИ=3-4) и высокого (3 группа, ПИ=5-6) риска, что и определяло число циклов индуктивной полихимиотерапии. Для индукции ремиссии использовались схемы VBVP ([V]inblastine, [B]leomycin, [V]epeside, [P]rednosolone ‒ винбластин, блеомицин, вепезид, преднизолон) и ABVD ([A]driblastine, [B]leomycin, [V]epeside, [D] acarbazine ‒ адрибластин, блеомицин, вепезид, да-карбазин). Для консолидации ремиссии проводилось облучение всех ранее пораженных зон. СОД для конкретной лимфатической зоны зависело от полноты ремиссии после лекарственной терапии: при достижении полной ремиссии в лимфатической зоне или при уменьшении размеров конгломератов в результате ПХТ на 75% и более от первоначальной опухоли СОД составляла, как правило, 25 Гр, а при регрессии опухолевых новообразований менее, чем на 75% – 30-36 Гр [25, 26].

В группе взрослых лечение локализованных стадий (I-II стадии) проводилось по схеме ABVD, распространенных (III-IV стадии) ‒ по схеме BEACOPP ([B]leomycin, [E]toposide, [A]driblastine, [C]yclophosphamide, [O]ncovin, [P]rocarbazine, [P] rednosolone ‒ блеомицин, этопозид, адрибластин, циклофосфамид, онковин, прокарбазин, преднизолон) или эскалированный BEACOPP.

Общая 5-летняя выживаемость больных составила 80,5±3,6%, безрецидивная – 78,8±3,7%, бес-событийная – 65,4±4,2%, 10-летняя выживаемость соответствовала 70,3±5,3%, 68,1±5,4% и 61,1±4,6% (рисунок 4).

Достаточно высока по сравнению с другими воз- растными группами выживаемость детей и подростков, однако кривые постепенно снижаются, не выходя на плато (рисунок 5).

Средний ежегодный процент изменения 5-летней выживаемости представлен на рисунке 6. Прогресс в значении коэффициента летальность/забо-леваемость наименьший у 15-50-летних больных.

Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить низкий уровень (14,9%) однолетней летальности больных ЛХ (С81) и высокий уровень выживаемости – 85,1%. Четко прослеживается отрицательная связь выживаемости с увеличением возраста больных до 30-летнего периода около 95-100%, в старческих группах до 55% у мужчин и до 64% у женщин. Выявлены дефекты в установлении стадии заболевания.