Сравнительная характеристика результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки

Introduction. Nephrectomy could be performed using open (ON), laparoscopic (LN) and robot-assisted (RAN) techniques. All methods provide a durable cure from the cancer, nevertheless the tendency of the last years is to use the minimally invasive approaches. The aim of our study was to compare these three techniques in patients with localized renal cell carcinoma (RCC).

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

а протяжении десятилетий диагноз рак почки (РП) являлся показанием для выполнения операции, описанной C.J. Robson еще в 1963 году – открытой радикальной нефрэктомии[1].

Предложенный R.V. Calyman лапароскопический доступ при нефрэктомии позволил улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде благодаря меньшей потребности в анальгетиках и быстрейшему восстановлению трудоспособности, а также достичь лучшего косметического эффекта [2, 3, 4, 5]. Как показывают многочисленные исследования, оба способа обеспечивают высокие и сравнимые между собой онкологические результаты лечения [6, 7]. Другой важной составляющей лечения локализованного рака почки является сохранение функции почек в послеоперационном периоде. Поэтому у пациентов с новообразованиями малых размеров (до 4-х см) стали активно внедряться органосохраняющие вмешательства – открытая и лапароскопическая, а позднее, и робот-ассистированная резекция почек.

В 2010 году в США доля нефрэктомий среди радикальных операций, выполненных по поводу рака почки, составляла 68%, а доля резекций – 32% [8]. В Европе к 2007 году частота резекций почки составляла 31% [9]. В Российской Федерации в 2012 году преобладающим методом лечения РП также являлась нефрэктомия – 78,1% случаев радикального лечения. Резекция почки была выполнена у 18,5% пациентов [10].

Таким образом, в настоящее время, несмотря на выраженное стремле- ние к выполнению органосохраняющих операций при РП, нефрэктомия и в России, и за рубежом остается актуальным методом лечения пациентов с опухолями почек более 4-х см в диаметре. Это требует совершенствования методики ее выполнения в условиях развития лапароскопической и робот-ассистиро-ванной техник.

В данном исследовании мы сравнили собственные результаты лечения больных локализованным раком почки, которым в период с 2007 по 2013 гг. была выполнена открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная нефрэктомия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данное исследование было включено 106 пациентов, страдающих раком почки в стадии T1-2N0M0. Исследование проводилось на базах клиник урологии и общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и хирургического отделения Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Диагноз ставился на основании данных ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и магнитнорезонансной томографии. Производилось измерение объема новообразований и определение их локализации.

Всем пациентам проводилось предоперационное обследование, включающее в себя измерение артериального давления, клинический анализ крови, исследование уровней креатинина, мочевины, электролитов сыворотки крови и скорости клубочко- вой фильтрации по методам MDRD, CKDEPI, QxMD и Кокрафта-Гольта.

Открытая операция была выполнена 73 пациентам. Вмешательство выполнялось в положении больного на боку. Ретроперитонеальным доступом выделялась почка, производилась ее ревизия, а затем перевязка сосудов почки и их пересечение. После удаления органа выполнялось послойное ушивание раны.

Лапароскопическое вмешательство было выполнено 10 пациентам и осуществлялось в положении больного на боку трансперитонеальным доступом: по верхнему краю пупка в брюшную полость устанавливался 10-мм порт, два 5-мм порта располагались соответственно параректально на 2 см ниже реберной дуги и по среднеключичной линии на 5 см выше гребня подвздошной кости. Также при необходимости устанавливался дополнительный 5-мм троакар для ретракции печени. После выделения почки, перевязки и пересечения сосудистой ножки почка извлекалась через отверстие 10-мм порта.

Робот-ассистированная нефрэктомия (23 пациента) выполнялась в положении больного на боку. Вмешательства проводились на роботической установке da Vinci S (Intuitive Surgical, USA) из трансперитонеального доступа: 12-мм порт для бинокулярного лапароскопа устанавливался в брюшную полость по верхнему краю пупка, 3 рабочих 8-мм порта располагались соответственно параректально на 2 см ниже реберной дуги, парарек-тально на 2 см ниже пупка и по среднеключичной линии на 5 см выше гребня подвздошной кости. Дополнительный ассистентский 5-мм порт устанавливался параректально на 5 см выше пупка.

Во время операции фиксировались данные о продолжительности наркоза и оперативного вмешательства, объеме кровопотери и переливании компонентов крови. В послеоперационном периоде оценивались и сравнивались с предоперационными уровнями: артериальное давление, показатели клинического анализа крови, креатинин, мочевина, уровень элек- тролитов сыворотки крови, а также скорость клубочковой фильтрации; фиксировались данные о продолжительности нахождения пациента в реанимационном отделении и длительности послеоперационного периода.

Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий средних показателей между независимыми группами при нормальном распределении выборки определяли с помощью t-критерия Стьюдента, различия частоты качественных признаков в группах проверяли с помощью критерия χ2 с поправкой Йейтса. Корреляционные связи между зависимыми и независимыми переменными изучали с помощью ранговой корреляции Спирмена (Rs). Данные были представлены в виде сред-них значений и их стандартного отклонения (M±SD). Для сравнения групп рассчитывали уровень статистической значимости ( р ) и различия считали достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 59,0±12,7 лет при открытой, 56,2±13,8 лет при лапароскопической и 61,6±12,0 лет при робот-ассистиро-ванной нефрэктомии. Достоверных

Таблица 1. Предоперационные показатели

	Нефрэктомия
Показатель	Открытая N=73	Лапароскопическая N=10	Робот-ассистированная N=23	p
Систолическое АД, мм рт. ст.	138,1±18,9	130,0±17,1	132,3±9,0	НД
Диастолическое АД, мм рт. ст.	83,2±10,9	78,5±7,4	81,7±6,1	НД
Частота сердечных сокращений, уд./мин.	73,8±13,4	71,6±10,4	74,1±12,7	НД
Эритроциты, *1012/л	4,34±0,73	4,17±0,58	4,22±0,73	НД
Гемоглобин, г/л	128,9±24,1	127,4±17,5	125,1±19,6	НД
Лейкоциты, *109/л	8,30±5,95	8,10±4,59	9,9±14,5	НД
Общий белок, г/л	69,9±7,3	72,3±6,4	69,8±8,2	НД
Креатинин, ммоль/л	0,086±0,044	0,077±0,045	0,097±0,029	НД
Мочевина, ммоль/л	5,57±2,20	5,20±1,93	6,52±2,33	0,040**
Калий, ммоль/л	4,53±0,49	4,56±0,50	4,51±0,46	НД
Натрий, ммоль/л	139,5±3,1	139,1±3,6	139,4±2,5	НД
АСТ Ед/л	26,0±22,3	24,1±8,7	22,0±8,2	НД
СКФ по MDRD, мл/мин/1,73 м2	64,5±18,2	69,4±12,1	73,0±28,1	НД
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2	67,6±20,0	72,3±14,0	69,9±22,0	НД
СКФ по Coc-Gol, мл/мин/1,73 м2	72,5±22,3	75,9±17,0	83,1±32,7	НД
СКФ по QxMD, мл/мин/1,73 м2	80,7±23,8	85,3±15,7	83,5±27,4	НД

различий по возрасту в группах получено не было.

Размеры новообразований в группе открытой нефрэктомии составляли в среднем 7,2±3,7 см, что было достоверно больше, чем в группах лапароскопической (5,2±1,7 см, p =0,013) и робот-ассистированной (5,7±1,8 см, p <0,007) нефрэктомии. Достоверных различий в размерах новообразований между группами лапароскопической и робот-ассистирован-ной методик получено не было.

Основные предоперационные показатели (артериальное давление, частота пульса, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и лейкоцитов, уровень креатинина в сыворотке крови, АСТ, натрий, калий, общий белок) в исследуемых группах достоверно не отличались. Средний исходный уровень мочевины в группе робот-ассистированной нефрэктомии был достоверно выше, чем в группе открытой нефрэктомии (6,52 против 5,57 ммоль/л, p =0,040). Достоверных различий в исходном уровне скорости клубочковой фильтрации, посчитанной по формулам MDRD, CKDEPI, Coc-Gol и QxMD, получено не было (табл. 1).

Длительность наркоза и оперативного вмешательства (139,5±39,2 мин и 100,0±34,5 мин) соответственно при открытой нефрэктомии были достоверно ниже, чем при лапароскопической (184,5±40,5 мин, в p=0,006 и 152,5±48,5 мин, p=0,006, соответственно) и робот-ассистированной (195,2±65,4 мин, p<0,001 и 158,4±72,2 мин, p<0,001, соответственно) операциях. Статистически значимых различий между этими показателями для лапароскопической и робот-ассистиро-ванной нефрэктомии получено не было.

Средний объем кровопотери был достоверно больше при открытых нефрэктомиях, чем при лапароскопических и робот-ассистированных ( p =0,003 и p =0,0001, соответственно), в группах лапароскопической и робот-ассистиро-ванной нефрэктомии этот показатель не

Таблица 2. Операционные показатели

	Нефрэктомия
Показатель	Открытая N=73	Лапароскопическая N=10	Робот-ассистиро-ванная N=23	p
Длительность наркоза, мин	139,5±39,2	184,5±40,5	195,2±65,4	0,006* 10,001**
Длительность операции, мин	100,0±34,5	152,5±48,5	158,4±72,2	0,006* 0,001**
Объем кровопотери, мл	446,9±229,4	302,0±61,9	213,0±102,2	0,003* 0,0001**
Частота переливаний компонентов крови,%	28,8%	10%	17,4%	НД

* различие достоверно между 1 и 2 группами; ** различие достоверно между 1 и 3 группами Таблица 3. Послеоперационные показатели

Нефрэктомия Показатель Открытая N=73 Лапароскопическая N=10 Робот-ассистиро-ванная N=23 p Систолическое АД, мм рт. ст. 128,4±13,9 127,5±14,1 137,1±21,9 0,022** Диастолическое АД, мм рт. ст. 77,1±8,4 78,0±7,8 71,3±10,8 0,011* Частота сердечных сокращений, уд./мин. 77,0±13,6 91,0±7,6 88,5±6,1 0,025* Эритроциты, *1012/л 3,92±0,58 3,98±0,49 3,84±0,53 НД Гемоглобин, г/л 116,0±18,3 123,2±9,0 114,9±14,6 НД Лейкоциты, *109/л 9,3±2,6 7,6±2,6 7,9±2,6 0,044* Общий белок, г/л 63,2±7,5 67,1±7,4 65,0±7,4 НД Креатинин, ммоль/л 0,144±0,042 0,156±0,075 0,145±0,046 НД Креатинин, % от исходного 144,7±43,3 152,2±40,3 152,9±36,4 НД Мочевина, ммоль/л 6,66±2,28 7,08±3,26 8,77±3,67 0,0002** Калий, ммоль/л 4,6±0,6 4,7±0,6 4,30±0,53 0,011** Натрий, ммоль/л 138,6±4,0 138,1±2,2 138,5±2,32 НД АСТ Ед/л 37,2±17,8 31,3±11,1 30,8±10,7 НД СКФ по MDRD, мл/мин/1,73 м2 44,3±15,6 46,4±13,6 50,4±24,6 НД СКФ по MDRD, % от исходного 71,2±23,8 65,8±15,0 70,2±22,6 НД СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 45,9±16,6 47,7±15,8 48,7±21,4 НД СКФ по CKD-EPI, % от исходного 70,5±23,8 64,4±15,5 70,8±22,7 0,044** СКФ по Coc-Gol, мл/мин/1,73 м2 51,8±19,0 52,7±20,1 59,3±26,3 НД СКФ по Coc-Gol, % от исходного 73,0±21,6 67,0±14,3 73,0±20,2 0,030* 10,002** СКФ по QxMD, мл/мин/1,73 м2 55,1±23,1 61,1±25,0 60,9±29,0 НД СКФ по QxMD, % от исходного 69,8±24,2 71,9±30,7 76,2±35,3 НД различие достоверно между 1 и 2 группами; ** различие достоверно между 1 и 3 группами

имел статистически достоверного различия. Так же не отмечено достоверных различий в частоте переливания компонентов крови среди всех трех групп (табл. 2).

В таблице 3 представлены показатели гомеостаза, зарегистрированные в течение 1-х суток после операции. Так, систолическое давление после робот-ас-систированных операций оказалось достоверно выше, чем после открытых (137,1±21,9 против 128,4±13,9 мм рт.ст., p=0,022), а диастолическое достоверно ниже (71,3±10,8 против 77,1±8,4 мм рт.ст., p=0,011). Также частота пульса у пациентов была значительно выше после лапароскопической нефрэктомии, чем после открытой (91,0±7,6 против 77,0±13,6 уд./мин., p=0,025). Повышенный уровень лейкоцитов в раннем послеоперационном периоде чаще отмечался после открытой нефрэктомии, по сравнению с лапароскопической (9,3±2,6•109/л против 7,9±2,6•109/л соответственно, p=0,044); достоверных различий с робот-ассисти-рованной операцией получено не было. Уровень мочевины крови после робот-ассистированной нефрэктомии был выше, чем после открытой (p=0,0002), а уровень калия ниже (4,3±0,53 против 4,6±0,6 ммоль/л, p=0,011) (табл. 3).

В течение первых 48 часов после операции отмечалось повышение уровня креатинина до 144,7%, 152,2% и 152,9% от исходных значений при открытой, лапароскопической и робот-ас-систированной нефрэктомии, соответственно (табл. 3). Скорость клубочковой фильтрации после операции во всех случаях снижалась относительно исходных значений: по формуле MDRD до 71,2%, 65,8% и 70,2% (открытая, лапаро скопическая, робот-ассистированная, соответственно), по формуле CKD-EPI до 70,5%, 64,4% и 70,8% (открытая, лапароскопическая, робот-ассистирован-ная, соответственно), по формуле Coc-Gol до 73,0%, 67,0% и 73,0% (открытая, лапароскопическая, робот-ассисти-рованная, соответственно), по формуле QxMD до 69,8%, 71,9% и 76,2% (открытая, лапароскопическая, робот-ассисти-рованная, соответственно).

Оценивая длительность пребывания пациента в стационаре, было выявлено, что после робот-ассистирован-ной нефрэктомии пациенты находились в отделении реанимации достоверно дольше, чем после открытой нефрэктомии (1,6±0,4 против 1,1±1,4 дня, р=0,02). Однако такой разницы не было получено в паре лапароскопиче-ская/робот-ассистированная нефрэктомия. Общая длительность госпитализации была значительно больше при открытых и лапароскопических вмешательствах, чем при робот-ассистирован-ных (соответственно 20,2 и 22,6 против 9,5 дней, р=0,0001). Послеоперационный койко-день в группе открытой нефрэктомии был достоверно выше, чем в группах малоинвазивных вмешательств и составил 12,0±4,9 дня. Статистически достоверных различий между группами лапароскопической и робот-ассистиро-ванной нефрэктомии по данному показателю получено не было (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Технологии в медицине развиваются бурными темпами, а вместе с ними растет и мастерство хирургов, что вызывает пересмотр клинических рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний и изменение показаний к методам оперативного лечения. Все больше специалистов в настоящее время утверждают, что нефрэктомия не должна выполняться пациенту, если размер опухоли не превышает 4-х см [11, 12]. Для более крупных опухолей методом выбора по-прежнему остается нефрэктомия. Стоит отметить, что в последние годы и эта рекомендация ставится под сомнение рядом авторов, описывающих серии успешно выполненных резекций почек в урологических центрах экспертного класса при опухолях размером 4-7 см и более [13, 14, 15, 16]. Как бы то ни было, нефрэктомия как метод лечения локализованного рака почки не утратила своей актуальности и в наше время. В проведенном нами исследовании на сопоставимых по исходным данным группах было показано, что результаты открытой, лапароскопической и робот-асси-стированной нефрэктомии различаются по основным операционным и госпитальным показателям. Так, продолжительность лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии в 1,5 раза больше, чем традиционного открытого метода, при этом средний объем кровопотери в ходе открытой нефрэктомии значительно превышает показатели малоинвазивных методик.

Таблица 4. Продолжительность госпитализации

	Нефрэктомия
Показатель	Открытая N=73	Лапароскопическая N=10	Робот-ассистиро-ванная N=23	p
Реанимация, дни	1,1±1,4	1,3±1,0	1,6±0,4	0,02**
Госпитализация, дни	20,2±8,3	22,6±8,9	9,5±2,2	0,0001** 0,0001***
Послеоперационный койко-день, дни	12,0±4,9	8,0±6,6	7,0±1,8	0,023* 0,0001**

* различие достоверно между 1 и 2 группами; ** различие достоверно между 1 и 3 группами;

*** различие достоверно между 2 и 3 группами

Эти данные находят подтверждения в работах, посвященных сравнению малоинвазивных и открытых вмешательств, и отражают ключевые преимущества методов [4, 17]. Прирост показателей сывороточного креатинина после всех видов вмешательств оказался значительным и составил 44,7% при открытой, 52,2% и 52,9% при лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии, соответственно, что соответствовало критериям I-й стадии острого повреждения почек [18]. Таким образом, спустя всего двое суток после нефрэктомии контрлатеральная почка подвергается избыточной функциональной нагрузке, что, безусловно, может вносить вклад в развитие или прогрессирование хронической болезни почки. Разницу в показателях длительности госпитализации и послеоперационного койко-дня можно объяснить особенностями регламента тех учреждений, в которых выполнялись вмешательства: для выполнения робот-асси-стированных вмешательств пациенты госпитализировались в стационар полностью обследованными, в то время как в другом лечебном учреждении многим пациентам перед открытыми и лапароскопическими операциями требовалось дообследование и консультации специалистов. При этом не вызывает сомнений факт, что длительность послеоперационного периода у больных в группе открытых операций превосходит таковую в двух других группах. В паре сравнения лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии мы не получили убедительных данных, свидетельствующих в пользу того или иного метода. Подобные результаты прослеживаются и в работах зарубежных исследователей [19, 20]. Еще несколько лет назад стоимость одной робот-ассисти-рованной операции значительно превышала стоимость аналогичной процедуры, выполненной традиционным ла- пароскопическим способом, однако в настоящее время эти показатели сопоставимы. А в исследовании, проведенном T. Nazemi и соавт., было показано, что при более высокой стоимости самой роботической операции, общая стоимость пребывания больных в стационаре при лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии одинакова [21]. Вероятно, широкое применение удобного для хирурга и прецизионного метода робот-ассистированных операций ограничено только крайне малым количеством роботических комплексов и необученностью персонала. Поэтому вопрос выбора метода малоинвазивной хирургии рака почки должен быть решен, исходя из возможностей, которыми располагает ЛПУ, и опыта хирурга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впервые в Российской Федерации были получены результаты сравнения открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии по основным операционным показателям. Несмотря на постепенное снижение количества ежегодно выполняемых в Европе и США открытых нефрэктомий по поводу локализованного рака почки и нарастание числа малоинвазивных операций, в России открытое вмешательство остается основным методом лечения таких больных, что делает весьма актуальным проведенное исследование. Каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками. На наш взгляд, несмотря на большую простоту и скорость выполнения открытой операции, предпочтение следует отдавать малоинвазивным техникам в виду низкого объема кровопотери, короткого послеоперационного койко-дня и хорошего косметического эффекта. При этом важно отметить, что все виды нефрэктомии приводят к транзиторному ухудшению азотовыделительной функции почек в раннем послеоперационном периоде. Необходимо дальнейшее исследование данной проблемы, в частности, оценка почечной функции в отдаленном периоде после нефрэктомий, выполненных различными способами. □

Резюме: