Сравнительная оценка влияния методов послеоперационного обезболивания на объем кровопотери после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава

В настоящее время низкая эффективность консервативных мероприятий с последующей непродолжительной ремиссией привели к тому, что хирургический метод лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава стал ведущим. А наиболее эффективным является эндопротезирование, которое позволяет восстановить опороспособность бедра, добиться достаточной амплитуды движений, избавить пациента от боли, хромоты, возвратить его к активному образу жизни [2, 6, 12].

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава по сложности технического исполнения, травматичности и величине кровопотери являются вмешательствами с большой частотой послеоперационных осложнений. Несмотря на совершенствование техники выполнения операций, объем общей кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава часто остается значительным [1, 6, 8, 13]. В раннем послеоперационном периоде особую угрозу для больного представляет кровотечение, возникающее вторично в первые сутки после выполненной операции (кровопотеря по дренажам) [2, 10, 15]. Следует учитывать, что в силу технических трудностей в достижении полноценного хирургического гемостаза из губчатой кости и костномозгового канала в ближайшем послеоперационном периоде объем крови, излившейся по дренажам, часто превышает интраоперационный и зависит в основном от быстроты наступления спонтанного гемостаза [3, 11]. Таким образом, объем общей кровопотери может быть значительным и варьировать от 300 до 1000 мл в интраоперационном и от 500 до 1500 мл – в послеоперационном периодах [3, 5, 12, 13].

Между тем проблема послеоперационного обезболивания, особенно после обширных травматичных операций, далека от разрешения [1, 9, 12]. Многие вопросы, связанные с послеоперационным обезболиванием при эндопротезировании тазобедренных суставов, либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. Мало изученными остаются вопросы взаимосвязи метода послеоперационного обезболивания с объемом послеоперационной кровопотери.

На основании вышеизложенного представляется актуальным исследование влияния методов послеоперационного обезболивания при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава на объем послеоперационной кровопотери.

Материал и методы

В основу исследования положены результаты обследования 120 пациентов, находившихся на лечении в отделении травматологии ОГАУЗ “Томская областная клиническая больница”, которым выполнялось первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Критерий включения – выполнение пациенту операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Критерии исключения: пациенты с субкомпен-сированной и декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью, с исходными нарушениями системы гемостаза.

В соответствии с поставленными задачами исследования все пациенты были разделены на три группы по 40 человек: I группа – послеоперационное обезболивание опиойдами (применение 2%-го раствора промедола); II группа – послеоперационное мультимодальное обезболивание: применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – кеторолак трометамин (“Ranbaxy”, Индия) в сочетании с 2%-м раствором промедола; III группа – послеоперационное продленное пе-ридуральное обезболивание – введение 0,2%-го раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин 2 мг/мл, “Astra Zeneca”, Швеция) в перидуральный катетер. В I группе средний возраст составил 52,8±3,8 года, во II группе – 51,7±3,4 года, в III группе – 52,3±3,6 года. Статистически значимых различий по этому показателю между группами выявлено не было (p>0,05).

С целью снижения частоты венозных тромбозов у всех пациентов был использован протокол комплексной периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, включающий в себя немедикаментозные (эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активация больных в послеоперационном периоде) и медикаментозные (назначение низкомолекулярных гепаринов в течение 10–12 дней) методы профилактики [4].

В качестве интраоперационного обезболивания использовалась субарахноидальная (спинальная) анестезия [1, 6]. Спинальную анестезию выполняли после проведения инфузионного “подпора” физиологическим раствором в объеме 10–15 мл/кг по общепринятым правилам в положении больного на здоровом боку 0,5%-м раствором бупивакаина гидрохлорида на уровне L3-4 (маркаин спи-нал 5 мг/мл, “Astra Zeneca”, Швеция).

Пациентам III группы выполнялась двухсегментарная спинально-эпидуральная анестезия, при которой первоначально в положении больного на здоровом боку выполнялась пункция эпидурального пространства на уровне L2-3. Убедившись, что игла Туохи находится в эпидуральном пространстве, заводили катетер в краниальном направлении на 3–4 см, после этого катетер фиксировался в месте выхода из кожи, затем через плечо выводился на переднюю поверхность грудной клетки. После этого выполнялась субарахноидальная анестезия по общепринятым правилам на уровне L3-4.

В раннем послеоперационном периоде все больные наблюдались в отделении анестезиологии-реанимации, на вторые сутки осуществлялся перевод в профильное отделение. Медикаментозная терапия проводилась по стандартной схеме.

Оценка интраоперационной кровопотери осуществлялась гравиметрическим методом. Подсчет объема послеоперационной кровопотери осуществлялся по оконча- нии первых суток и в последующие дни раннего послеоперационного периода до удаления дренажа из области хирургического вмешательства (2–3-и сутки), подсчитывалась кровопотеря по дренажам [3, 5, 15].

Исследование динамики гематологических показателей красной крови проводилось в пять этапов: за сутки до операции, сразу после окончания оперативного вмешательства, по окончанию первых суток, на 3 и 5-е сутки после операции.

Эффективность проведения послеоперационного обезболивания оценивалась в первые двое суток после операции по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [6, 8, 14]. Клинически значимой считали интенсивность боли более 3 баллов по ВАШ.

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ EXCEL и STATISTICA 6.0, в соответствии с современными требованиями к проведению анализа медицинских данных [7]. На первом этапе была проверена нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Затем было проведено статистическое описание различных групп, включенных в исследование. Результаты представлены в виде среднего значения X и ошибки среднего m. В том случае, когда распределение выборочных данных было нормальным, с помощью t-критерия Стьюдента проверяли статистическую гипотезу о равенстве средних значений. Для сравнения признаков, не отвечающих закону нормального распределения, был использован U-тест Манна–Уитни. При проверке вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы p не превосходила 0,05 (5%).

Результаты и обсуждение

Учитывая тот факт, что объем кровопотери зависит от длительности оперативного вмешательства [2, 3], изначально нами проведена сравнительная оценка длительности самой операции (табл. 1). Длительность операции в I группе составила 97±2,8 мин, во II группе – 99±3,0 мин, в III группе – 101±3,2 мин соответственно. Статистически достоверной разницы по данному показателю в

Таблица 1

Объем кровопотери на этапах эндопротезирования тазобедренного сустава

Этапы исследования	Группы пациентов
	I (n=40)	II (n=40)	III (n=40)
Длительность операции (мин)	97±2,8	99±3,0	101±3,2
Интраоперационная кровопотеря (мл)	428±23	427±22	429±24
Кровопотеря по окончанию 1-х суток после операции (мл)	456±28*	512±32**	304±18
Кровопотеря на 2–3-и сутки после операции (мл)	117±9*	209±14**	74±6
Послеоперационная кровопотеря (мл)	573±28*	721±36**	378±21
Общая кровопотеря (мл)	1001±35	1148±38	807±30

Примечание: * – р1<0,05 при сравнении между I и III группами исследования; ** – р<20,05 при сравнении между II и III группами исследования; здесь и далее.

исследуемых группах не выявлено (р>0,05). Далее нами проведена сравнительная оценка объема интра- и послеоперационной кровопотери в исследуемых группах (табл. 1).

В ходе хирургического вмешательства кровопотеря составила в I группе – 428±23 мл, во II группе – 427±22 мл и в III группе – 429±24 мл. Учитывая то, что всем пациентам в качестве интраоперационного обезболивания использовалась спинальная анестезия, статистически достоверной разницы в объеме интраоперационной кровопотери между группами пациентов не выявлено (р>0,05).

При сравнении объема кровопотери в послеоперационном периоде было установлено, что наименьшая кровопотеря была в III группе – 378±21 мл, в других группах она составила: в I группе – 573±28 мл, во II группе – 721±36 мл соответственно. Разница в объеме послеоперационной кровопотери между исследуемыми группами оказалась статистически достоверной (p1<0,05; p2<0,05), и при этом послеоперационная кровопотеря была значительно меньше в III группе исследования.

При исследовании динамики гематологических показателей на начальном этапе были проанализированы показатели содержания гемоглобина и числа эритроцитов у всех пациентов, включенных в исследование (табл. 2, 3).

Исходно в предоперационном периоде у обследованных больных не отмечалось статистически достоверной разницы по сравнению с нормальными показателями и при межгрупповом сравнении.

Таблица 2

Динамика изменений количества гемоглобина (г/л) в исследуемых группах

Этапы исследования	Группы пациентов
	I (n=40)	II (n=40)	III (n=40)
Перед операцией По окончанию оперативного	134,6±3,5	136,5±3,7	135,4±3,6
вмешательства	102,4±2,6	103,2±2,8	101,7±2,4
По окончанию 1-х суток после операции	87,3±1,9*	78,5±1,7**	92,4±2,1
По окончанию 3-х суток после операции	91,2±2,0*	80,3±1,8**	102,1±2,5
По окончанию 5-х суток после операции	101,8±2,4*	94,2±2,3**	118,3±3,0

Примечание: нормальный показатель количества гемоглобина у женщин – 115–145 г/л, у мужчин – 132–164 г/л.

Таблица 3

Динамика изменений числа эритроцитов (1012/л) в исследуемых группах

Этапы исследования	Группы пациентов
	I (n=40)	II (n=40)	III (n=40)
Перед операцией	4,1±0,09	4,3±1,1	4,2±1,0
По окончанию оперативного
вмешательства	3,2±0,06	3,4±0,07	3,3±0,06
По окончанию 1-х суток после операции	2,9±0,04*	2,6±0,03**	3,1±0,05
По окончанию 3-х суток после операции	3,0±0,04*	2,7±0,03**	3,4±0,07
По окончанию 5-х суток после операции	3,5±0,07*	3,3±0,06**	3,9±0,08

Примечание: нормальный показатель числа эритроцитов у женщин – 3,7– 4,7х1012/л, у мужчин – 4,0–5,1x1012/л.

На втором этапе исследования сразу после окончания оперативного вмешательства из приведенных данных видно, что достоверного различия в гематологических показателях между исследуемыми группами выявлено не было (р>0,05).

На дальнейших этапах исследования по окончанию 1-х суток, на 3 и 5-е сутки после операции зарегистрирован достоверно больший уровень гемоглобина и концентрации эритроцитов в III группе по сравнению с исходными показателями и с показателями других групп исследования. Как следует из результатов исследования, показатели красной крови в III группе исследования были статистически значимо выше в течение всего послеоперационного периода (p1<0,05; p2<0,05).

Полученные результаты позволяют заключить, что использование продленной перидуральной аналгезии после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не приводит к увеличению дренажной кровопотери, а, наоборот, сопровождается значимо меньшей послеоперационной кровопотерей.

Оценка выраженности болевого синдрома также выявила определенные закономерности. Так, у пациентов I группы отмечалась самая высокая интенсивность болевого синдрома на всех этапах исследования (3,2 балла по ВАШ), у пациентов II группы анальгетический эффект был более выраженным (1,3 балла по ВАШ), а у пациентов III группы болевой синдром практически отсутствовал (0,4 балла по ВАШ), и больным этой группы не требовалось дополнительного введения каких-либо других анальгетиков.

Заключение

Изучение объема послеоперационной кровопотери, динамики гематологических показателей и выраженности послеоперационного болевого синдрома в исследуемых группах позволило установить следующие закономерности:

• 1.    Опиоидное обезболивание в чистом виде не позволяет достигнуть адекватного послеоперационного обезболивания и сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, повышением АД, что в свою очередь способствует увеличению объема послеоперационной кровопотери.

• 2.    Использование НПВС в сочетании с наркотическими анальгетиками позволяет получить адекватное послеоперационное обезболивание, но за счет побочного действия НПВС увеличивается и степень послеоперационной кровоточивости, что в свою очередь приводит к увеличению объема послеоперационной кровопотери.

• 3.    Продленная перидуральная аналгезия является методом выбора послеоперационного обезболивания у пациентов после первичного эндопротезирования тазобедренных суставов и позволяет снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. Снижение количества данных осложнений обусловлено, с одной стороны, адекватным послеоперационным обезболиванием, с другой, – блокадой активации симпато-адреналовой системы и блокадой сосудо-

• двигательных симпатических нервных волокон, в результате чего снижается объем послеоперационной кровопотери.