Сравнительное исследование нарушений когнитивного функционирования и степени выраженности депрессии у пациентов с ригидно-брадикинетической и дрожательно-ригидной формами болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) ‒ медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание преимущественно экстрапирамидной моторной системы [1]. В его основе лежит дегенерация нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, прежде всего в черной субстанции, а также и в других отделах ЦНС. С недостатком дофамина связаны основные двигательные проявления болезни [2]. Выделяют несколько клинических форм БП: ригидно-брадикинетическая, дрожательно-ригидная и дрожательная. При этом не стоит забывать о том, что при БП, помимо классической двигательной триады симптомов, существует большая группа немоторных симптомов, такие как когнитивные нарушения (спутанность сознания, кратковременная утрата памяти), аносмия, вегетативные, аффективные и психотические нарушения, расстройства вкуса, нарушения ритма сна и бодрствования, синдром хронической усталости и пр. Согласно концепции Braak et al., развитие немоторных симптомов связано с последовательной дегенерацией нейронов дорсального ядра блуждающего нерва, обонятельной луковицы, ретикулярной формации, норадренергических нейронов голубоватого пятна, серотонинергических нейронов ядер шва, холинергических нейронов ядра Мейнерта, вегетативных сплетений, коры больших полушарий [3].

Одними из наиболее важных немоторных проявлений БП являются когнитивные нарушения. Данные расстройства у пациентов с БП выявляются в 90-95% случаев [4]. Исследования российских и норвежских авторов показывают, что у пациентов старше 70 лет с тяжелыми двигательными расстройствами практически в 10 раз выше риск развития деменции, чем у более молодых с менее выраженными двигательными расстройствами [5, 6]. В когортных лонгитудинальных исследованиях приводятся данные, что у 90% пациентов с БП когнитивные расстройства с прогрессированием заболевания достигают стадии деменции [7]. Когнитивные нарушения во многом оказывают негативное влияние на привычный образ жизни пациентов и их родных. У родственников, ухаживающих за больными, появляются сложности в профессиональной и социальнобытовой сферах, они испытывают дефицит «личного» времени, так как практически постоянно озабочены проблемами больного и вынуждены ограничить круг своих интересов. На сегодняшний день достаточно широкое распространение имеют исследования, посвященные изучению когнитивной сферы пациентов с БП. Их актуальность обусловлена, прежде всего, практическими задачами, связанными с функционированием данной группы больных в социуме [8]. Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных изучению когнитивной сферы пациентов с БП, вопрос о различиях когнитивных нарушений в зависимости от формы БП остается недостаточно освещенным и несоизмеримо малоизученным.

Актуальность выбранной проблемы продиктована ещё и тем, что БП является одним из самых частых неврологических заболеваний и одной из основных причин инвалидизации пожилых лиц на сегодняшний день. При составлении программы лечения БП обязательно учитываются индивидуальные физиологические и психологические особенности пациентов. Степень выраженности когнитивного дефицита и особенности изменений когнитивных функций являются одними из важных критериев при подборе лечащим врачом медикаментозной терапии. Знания о различиях когнитивных функций и степени выраженности депрессии у данных групп больных могут быть использованы для разработки психотерапевтических программ, направленных на повышение эффективности терапии и реабилитации, улучшение качества жизни пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение и сравнительный анализ когнитивных функций и степени выраженности депрессии у пациентов с БП в двух формах: ригидно-брадикинетической и дрожательно-ригидной.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отделения реабилитации психоневрологических больных СПб НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева и Центра экс-трапирамидной патологии и ботулинотерапии Института мозга человека РАН.

В исследовании участвовали две группы пациентов со стадиями прогрессирования БП 2 и 2,5 в соответствии со шкалой оценки Хен-Яра (Hoehn M., Yahr M., 1967). 13 человек с ригидно-брадикинетической формой БП вошло в группу 1, 11 человек с дрожательно-ригидной формой БП составили группу 2 (в общую выборку исследования включено 24 пациента). Возраст испытуемых соответствовал диапазону от 56 до 79 лет: 56‒79 лет ‒ для пациентов группы 1, 57‒76 лет ‒ для пациентов группы 2. В выборке пациентов с ри-гидно-брадикинетической формой БП женщины (77%) в возрасте от 56 до 75 лет преобладали над мужчинами (23%) в возрасте от 65 до 79 лет. В выборке пациентов с дрожательно-ригидной формой БП большинство составили мужчины (55%) в возрасте от 61 до 74 лет по сравнению с женщинами (45%) в возрасте от 57 до 76 лет.

Для оценки выраженности и структуры когнитивного дефицита была выбрана Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА, Nasreddine Z., 1996), позволяющая исследовать различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию [9]. Для оценки состояния слухоречевой памяти (объема и скорости запоминания) использовалась методика Заучивание десяти слов А.Р. Лурии [10]. Для оценки состояния зрительной кратковременной памяти применялся Тест зрительной ретенции Бентона [11]. Определение психомоторного темпа и концентрации внимания проводилось по методике Счет по Крепелину (Kraepelin Е., 1895) [12]. Устойчивость внимания оценивалась с помощью таблиц Шульте [12]. Для выявления наличия депрессии и определения степени её выраженности использовалась методика Шкала депрессии Зунга (1965) в адаптации Т.И. Балашовой (1992) [13]. Для исследования способности к обобщению и абстрагированию использовалась методика Исключение лишнего (предметный вариант).

Поскольку две группы в выборке не являются связанными между собой, а также в исследовании поставлена задача сравнения признаков и получение статистически значимых различий, поэтому применялись параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для всех видов статистического анализа различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования группы пациентов с ригидно-брадикинетической формой БП (группа 1) средняя общая оценка сосудистых когнитивных нарушений с помощью методики MoCA составила 23 балла (количественные данные от 19 до 26 баллов). Согласно полученным результатам, наблюдается снижение средних значений практически по всем исследуемым областям. Выраженное снижение выявлено по таким показателям, как отсроченное воспроизведение, абстрактное мышление, уровень развитости речи. Менее всего оказались нарушенными зрительноконструктивные навыки и номинативная функция речи (табл. 1).

У пациентов с дрожательно-ригидной формой БП (группа 2) средняя общая оценка согласно тестированию по опроснику MoCA составила 22 балла, с интервалом от 19 до 25 баллов. В данной группе, так же как и в группе 1, выявлено снижение средних значений результатов МОСА-тестирования практически по всем исследуемым областям. Выраженное снижение обнаружено по таким показателям, как отсроченное воспроизведение, абстрактное мышление, тест на речь (беглость речи и повтор фразы). Менее всего были нарушены зрительно-конструктивные навыки, номинативная функция речи и ориентация в пространстве и времени.

Т а б лица 1. Сравнительное распределение средних значений по заданиям методики MoCA в группах 1, 2

Задание	Средние значения
	Группа 1	Группа 2	Норма
Общая оценка	23,08±2,32	22,27±2,53	26-30
Зрительно-конструктивные навыки	4,15±1,14	3,73±1,55	5
Называние	3,00±0,0	2,91±0,30	3
Отсроченное воспроизведение	2,08±1,5	1,82±1,32	5
Внимание	5,08±0,86	4,91±1,13	6
Речь	1,38±0,65	1,45±0,69	3
Абстракция	0,77±0,83	0,82±0,98	2
Ориентация	5,85±0,37	5,73±0,46	6

По результатам анализа предъявленного стимульного материала методики Заучивание 10 слов установлено, что объем кратковременной и долговременной слухоречевой памяти у пациентов группы 1 не нарушен. В то время как у пациентов группы 2 количество заученных воспроизводимых слов в среднем составило 4 ‒ как при первом предъявлении, так и при вторичном отсроченном воспроизведении. Нормой для данной методики является усредненный показатель 7±2 слова ‒ при первоначальном предъявлении, от 7 слов и более ‒ при отсроченном воспроизведении. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов группы 2 объем кратковременной и долговременной слухоречевой памяти снижен.

Количество верно воспроизведенных изображений при выполнении методики Тест зрительной ретенции Бентона пациентами группы 1 составляло в среднем 5 при нормативном значении от 8 изображений и более, что позволяет сделать вывод о нарушениях модально-зрительной памяти в данной группе. Вместе с тем количество правильно воспроизведенных изображений пациентами группы 2 в среднем составило 5, как и в группе 1, что является основанием для аналогичного заключения о модально-специфических зрительных нарушениях памяти у больных данной группы.

Количественная оценка по методике Счет по Крепелину показала, что средний балл по психомоторному темпу составил 13,75 (при норме 1215 баллов), по коэффициенту работоспособности ‒ 0,95 (при норме 0,8-1), по количеству ошибок ‒ 3,50 (при норме <4). Полученные данные свидетельствуют о среднем психомоторном темпе, отсутствии истощаемости внимания, хорошей концентрации внимания у пациентов группы 1. Напряду с этим у пациентов группы 2 средний балл по психомоторному темпу составил 11, по коэффициенту работоспособности ‒ 0,91, по количеству ошибок ‒ 1,20. У больных группы 2 можно констатировать отсутствие истощаемости внимания, сохранность концентрация внимания, но при этом снижение психомоторного темпа.

Обследование с помощью методики Таблицы Шульте в группе 1 показало следующие результаты: по шкале эффективности работы средний балл ‒ 47,6 (при норме <50), по шкале психической устойчивости ‒ 0,98 (при норме <1), что свидетельствует о сохранности концентрации внимания и хорошей психической устойчивости. Однако в группе 2 полученные результаты указывают на нарушение устойчивости внимания, но при этом стабильную психическую устойчивость: средний балл по шкале эффективности работы ‒ 54,7, по шкале психической устойчивости ‒ 0,95.

Средняя общая оценка по методике Шкала депрессии В. Зунга у пациентов группы 1 составила 55 баллов, выявленное значение указывает на наличие легкой степени выраженности депрессивной симптоматики. В то же время у пациентов группы 2 зарегистрирована более высокая средняя общая оценка, составившая 58 баллов, что свидетельствует о наличии легкой степени выраженности депрессивной симптоматики. С целью проверки наличия/отсутствия статистически значимых различий когнитивных функций и степени выраженности депрессии у пациентов обеих групп (с ригидно-брадикинетической и дрожательно-ригидной формами БП) нами был прове- ден анализ двух независимых выборок по непараметрическому критерию Манна-Уитни (U) и параметрическому критерию Стьюдента (t). Сравнительный анализ средних значений полученных показателей по использованным методикам продемонстрировал отсутствие (р>0,05) статистической значимости различий между группами (табл. 2).

При статистической обработке результатов тестирования по методике Заучивание 10 слов были обнаружены статистически значимые различия (р≤0,05) у больных исследуемых групп по объему кратковременной и долговременной слухоречевой памяти (табл. 3).

Т а б л и ц а 2 . Сравнительное распределение средних значений по результатам тестирования в группах 1, 2

Показатель	Группа 1	Группа 2	Уровень статистической значимости
Объем зрительной кратковременной памяти	4,90±2,02	4,50±1,26	0,603
Психомоторный темп	13,75±4,10	11,09±4,47	0,162
Коэффициент работоспособности	0,95±0,18	0,91±0,13	0,583
Количество ошибок	3,50±4,01	1,20±1,23	0,060
Эффективность работы	47,6±11,02	54,7±18,94	0,417
Психическая устойчивость	0,98±0,08	0,95±0,07	0,479
Степень выраженности депрессивной симптоматики	55±10,91	58±13,09	0,613

Таблица 3 . Сравнительное распределение средних значений по методике Заучивание 10 слов в группах 1, 2

Показатель	Группа 1	Группа 2	Уровень статистической значимости (p≤0,05)
Объем кратковременной слухоречевой памяти	5,54±1,33	4,45±1,21	0,050
Объем долговременной слухоречевой памяти	7,00±2,0	4,45±2,16	0,007

Как показано в таблице 2, по большинству показателей тестирования по психодиагностическим методикам статистически значимые различия когнитивных функций и степени выраженности депрессивной симптоматики у больных исследуемых групп выявлены не были (р>0,05).

В соответствии с представленными в таблице 3 данными объем кратковременной (5,54±1,33) и долговременной (7,00±2,0) слухоречевой памяти у пациентов группы 1 (с ригидно-брадикинетической формой БП) оказался статистически значимо (p≤0,05 и р≤0,007) выше по сравнению с пациентами группы 2 (с дрожательно-ригидной формой БП) ‒ 4,45±1,21 и 4,45±2,16.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя результаты проведенных методик, сформулировано аргументированное заключение: для пациентов с ригидно-брадикинетической и дрожательно-ригидной формами БП характерно наличие умеренных когнитивных расстройств, нарушений модально-зрительного вида памяти, но при этом остается устойчивой концентрация внимания и отсутствует истощаемость внимания. Кроме того, в обеих группах пациентов присут- ствует депрессивная симптоматика в легкой степени выраженности. На уровне тенденции (р>0,05) обнаружено снижение темпа психомоторных реакций в группе пациентов с ригидно-брадикинетической формой БП. Выявлено статистически значимое (p≤0,05) снижение объема кратковременной и долговременной слухоречевой памяти у пациентов с дрожательно-ригидной формой относительно пациентов с ригидно-брадикинетической формой.

Таким образом, проведенное собственное исследование расширяет имеющиеся в литературе данные о психологических особенностях пациентов с разными клиническими формами БП. Полученные результаты клинической динамики когнитивных расстройств и выраженности депрессии могут быть полезны для разработки программ психокоррекционных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни данной категории больных. Для повышения надежности результатов в будущем планируется расширить выборку испытуемых и батарею методик для поиска различий по когнитивным функциям и депрессивной симптоматике при разных формах БП.