Сравнительный анализ клинических и экономических результатов радикальной простатэктомии и брахитерапии

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2011 ных доказательств, указывающих на экономическую выгоду одного метода лечения относительно другого.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2011 с помощью пакета прикладных программ Statistica v.8.0.550 («StatSoft», 2007), а также приложения Excel Microsoft Office`2007.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным предоперационного обследования все больные были представлены локализованными стадиями – сТ1bN0M0 – cT2cN0M0. Параметры клинического обследования больных перед выполнением РПЭ и БТ приведены в таблице 1.

Данные таблицы показывают, что обе группы больных обладают примерно одинаковыми характеристиками. Пациенты, которым выполнялась БТ, имели меньший объем предстательной железы, лучшие показатели скорости мочеиспускания и более низкие стадии РПЖ по системе TNM. Эти обстоятельства могут быть следствием более тщательного отбора пациентов для БТ, так как указанные параметры являются более благоприятными условиями для проведения данного варианта лечения.

Сравнение указанных методов лечения по периоперационным показателям показало существенное преимущество БТ перед РПЭ – это и краткие сроки госпитализации, и непродолжительное время оперативного вмешательства и послеоперационного дренирования мочевого пузыря, и отсутствие кровопотери с необходимостью в гемотрансфузии. Медианы интра- и послеоперационных показателей лечения больных методами РПЭ и БТ представлены в таблице 2.

Высокая частота осложнений после РПЭ является следствием распространенности среди прооперированных пациентов случаев интраоперационной кровопотери. К случаям интраоперационного кровотечения отнесены наблюдения, где объем кровопотери превышал 750 мл. Структура всех осложнений после РПЭ и БТ, которые

Таблица 1. Предоперационные параметры обследования больных

Показатель	РПЭ	БТ	p
Возраст, годы:			0,354
медиана	64	67,5
(минимум-максимум)	(46-76)	(42-82)
Уровень ПСА, нг/мл:			0,451
медиана	9,5	9,13
(минимум-максимум)	(1,68-100)	(1,28-51)
Сумма баллов по Глисону:			1,0
медиана	5	5
(минимум-максимум)	(2-8)	(2-9)
Пальцевое ректальное исследование:
отсутствие патогномоничных для РПЖ изменений	65,8%	77,8%	0,106
изменения в одной доле простаты	29,2%	19,7%	0,134
изменения в обеих долях простаты	5%	2,5%	0,484
Объем простаты при ТРУЗИ, см3:			0,354
медиана	37,5	34
(минимум-максимум)	(12-190)	(14,5-79)
Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с.:			0,305
медиана	12	16,1
(минимум-максимум)	(4,2-33)	(6-52,4)
Средняя скорость мочеиспускания, мл/с.:			0,933
медиана	6,9	7,8
(минимум-максимум)	(2-15,1)	(3-30)
Клиническая стадия: Т1bN0M0	5,8%	2,8%	0,41
Т1cN0M0	0,8%	–	0,86
Т2aN0M0	28,9%	47,2%	0,07
Т2bN0M0	23,2%	16,7%	0,194
Т2cN0M0	41,3%	33,3%	0,158

Таблица 2. Периоперационные показатели лечения больных

Показатель                      РПЭ БТ p

Продолжительность операции, мин.	180	40	0,009
Объем интраоперационной кровопотери, мл	700	–	–
Частота проведения гемотрансфузии, %	59,2	–	–
Срок нахождения уретрального катетера, сутки	17	1,1	0,007
Общий срок стационарного лечения, сутки	24	4	0,036
Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки	19	3	0,047
Частота всех осложнений, %	45,5	12,4	0,039

отмечались в период стационарного лечения пациентов, описана в таблице 3. Так как у одного больного могло иметь место несколько осложнений, сумма частот видов осложнений превышает величину вышеприведенной частоты всех осложнений. В список осложнений включены те случаи, которые приводили к дополнительным затратам – обследованию или лечению.

Поэтому часто встречаемые различные ирритативные и обструктивные симптомы без острой задержки мочи после выполнения БТ в приведенной таблице имеют небольшую частоту, так как они учитывались только при необходимости проведения какого-либо варианта консервативного лечения. К учетным случаям лимфоцеле мы отнесли только те его проявле- я

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2011

Таблица 3. Частота интра- и послеоперационных осложнений после РПЭ и БТ (в %)

Вид осложнения	РПЭ	БТ
Интраоперационное кровотечение	45,5	–
Гематурия	–	3,5
Лимфоцеле	6,9	–
Нагноение послеоперационной раны	5,4	–
Гематома мошонки, промежности	–	1,2
Различные ирритативные и обструктивные симптомы	–	1,8
Острая задержка мочи	1,5	5,3
Повреждение брюшины	3,8	–
Повреждение мочевого пузыря	1,5	–
Повреждение мочеточника	0,8	–
Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза	1,5	–
Оставление инородного тела в ране	0,8	–
Острое нарушение мозгового кровообращения	0,8	–
Обострение геморроя	0,8	–
Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки	0,8	–
Приступ стенокардии	0,8	–
Обострение простатита	–	3,5
Смерть в течение 30 сут. после операции	0,8	–

Таблица 4. Функциональные результаты после выполнения РПЭ и БТ

Показатель	РПЭ	БТ	p
Недержание мочи, %	20	7,7	0,103
Эректильная дисфункция, %	93,1	36	0,022
Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, %	22,6	12,2	0,122

Таблица 5. Онкологические результаты после РПЭ и БТ

Показатель	РПЭ	БТ	p
5-летняя безрецидивная выживаемость, %	80	79	0,038
10-летняя безрецидивная выживаемость, %	72	70	0,044

ния, которые служили показаниями для пункции или назначения консервативной терапии. Из неурологических побочных эффектов выделены те формы, которые приводили к различным затратам (консультация или вызов профильных специалистов, дополнительное лечение и обследование).

Полученные нами интра- и послеоперационные результаты не отличаются от данных, опубликованных в мировой литературе. Так, массивное кровотечение в ходе операции, по данным разных авторов, возникает от 0 до 67% случаев, а средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл [18].

Изучение функциональных результатов после проведенных вмешательств выявило, что сексуальная функция пациентов после лечения значительно лучше в когорте больных после БТ. По другим сравниваемым признакам применение БТ не приводило к достоверно лучшим результатам. Все числовые характеристики функциональных параметров указаны в таблице 4.

Что касается функциональных результатов операций, то наши данные укладываются в диапазон значений, указанных другими исследователями. Так, по данным разных авторов, после выполнения РПЭ эректильная дисфункция имела ме- сто у 14-90% пациентов, недержание мочи – у 6-42% больных и стриктура анастомоза – в 1-20% случаев [18]. Частота возникновения стриктуры уретры после БТ составляла 3,3-12%, эректильная дисфункция наблюдалась от 6% до 53%, а показатель частоты развития недержания мочи в различных сериях составлял от 0 до 40%, хотя редко превышал 10% [19, 20].

Показатели безрецидивной выживаемости пациентов после РПЭ и БТ имели практически одинаковые величины (таблица 5).

Отмеченные нами результаты безрецидивной выживаемости больных после РПЭ и БТ сопоставимы с опубликованными данными других работ. По онкологическим результатам у всей когорты прооперированных больных РПЭ и БТ практически не различаются, а 5 и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляют 71-93% и 65-85% соответственно [18, 20-22].

При исследовании качества жизни после оперативных вмешательств с помощью опросника EQ-5D пациенты оценивали свое состояние по условной шкале от 1,00 (полное здоровье) до 0,00 (бессознательное состояние). Было определено, что качество жизни больных после обеих операций было идентичным и составило в среднем 0,7.

Для сопоставления с полученными результатами лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного, понесенные при подготовке и выполнении указанных оперативных вмешательств. Затраты были разделены на основные статьи расходов (таблица 6).

Кроме того были рассчитаны непрямые косвенные затраты на одного пациента, связанные с выполнением РПЭ и БТ. Они приведены в таблице 7.

Таким образом, суммарные расходы на лечение одного пациента раком простаты с помощью РПЭ составили 166 675,29 руб., при применении БТ – 605 094,06 руб. (< 0,0001).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2011

Таблица 6. Прямые затраты при выполнении РПЭ и БТ (в рублях)

Вид расхода, медиана	РПЭ	БТ	p
Лабораторные/гистологические исследования	15 662,83	7 471,71	0,0002
Выполнение биопсии простаты (с расходным материалом)	10 953,60	10 675,20	0,005
Методы лучевой и функциональной диагностики	18 936,13	12 240,51	0,0002
Неоадъювантная терапия	5 244,76	12 795,13	0,0002
Пребывание в стационаре (койко-день)	35 674,70	6 530,24	< 0,0001
Трансфузии	4 684,78	–	–
Фармацевтические расходы	6 316,15	732,11	0,0002
Обеспечение анестезии	13 526,60	5 168,80	0,0002
Затраты на расходное медицинское имущество и лечение осложнений в послеоперационном периоде	2 342,98	503,01	0,0007
Затраты операционной (для РПЭ – шовный материал + стерильные белье, одежда, перевязочный материал; для БТ – радиоактивные источники + стерильные белье, одежда, перевязочный материал)	6 348,29	541 856,72	< 0,0001
Общие расходы	119 690,82	597 973,43	< 0,0001

Если сравнить наши показатели с результатами аналогичных работ, то близкие величины затрат получены при использовании РПЭ. По данным немногих исследований, где проводился сравнительный анализ экономических затрат при различных вариантах РПЭ, расходы при выполнении открытой операции составляли $ 4437-8596 [23-27]. Полученные же при сопоставлении РПЭ и БТ результаты носят противоречивый характер. Согласно данным Brandeis J. et al. [28], затраты на протяжении 6 месяцев, связанные с выполнением БТ, достигали $ 15 301, при этом затраты для позадилонной РПЭ за этот период были несколько выше – $ 19 019. Однако в Норвегии было получено другое соотношение расходов: годичная стоимость лечения для РПЭ равнялась 10 700 €, для брахитерапии – 12 000 € [29]. К таким же выводам после изучения результатов лечения 583 пациентов пришли и J.P. Ciezki et al. [30]. При этом исследователи отметили, что крупные расходы при БТ обусловлены прежде всего высокой стоимостью радиоактивных источников, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения меньше при БТ. В подтверждение этого тезиса, A.A. Makhlouf et al. [31], сравнив двухмесячные затраты (месяц до и после вмешательства), сообщи- ли, что БТ является более дорогим методом лечения – $ 26 320 против $ 22 660 при РПЭ. И эта разница была из-за дороговизны радиоактивных источников, средняя стоимость которых составляла $ 6184. И в нашем исследовании отчетливо видно, что значительная разница расходов при этих операциях является следствием высокой цены радиоактивных источников, и без учета расходов на них по остальным показателям БТ имеет значительное преимущество перед позадилонной РПЭ. И в этой связи создание отечественного производства радиоактивных зерен для БТ может стать одним из путей снижения расходов на лечение.

Наконец, полученные нами показатели расходов были сопоставлены с онкологическими результатами (анализ «затраты-эффективность») и данными оценки качества жизни (анализ «затраты-полезность»). Коэффициент эффективности лечения определялся путем соотношения суммы всех затрат к доле больных с 5-летней безрецидивной

Таблица 7. Непрямые затраты при выполнении РПЭ и БТ (в рублях)

Вид расхода, медиана	РПЭ	БТ	p
Оплата листков нетрудоспособности	13 671,32	2071,93	0,0001
Потери от недопроизводства ВВП	33 313,15	5048,70	< 0,0001
Общие непрямые расходы	46 984,47	7120,63	< 0,0001

выживаемостью от общего количества пролеченных пациентов. В результате проведенных расчетов выявлено, что по эффективности РПЭ существенно превосходит БТ. Коэффициент эффективности лечения больных РПЖ с помощью РПЭ составил 208 344,11 руб. (166 675,29 руб. / 0,8), а с помощью БТ – 765 941,84 руб. (605 094,06 руб. / 0,79). Следовательно, каждый прожитый год жизни пациента без рецидива обошелся в 41 668,82 руб. (208 344,11 руб. / 5) при РПЭ и в 153 188,36 руб. (765 941,84 руб. / 5) – при БТ. Стоимость одного года качественной жизни была определена, исходя из полученного показателя качества жизни, который для обоих вмешательств составлял 0,7. При этом год качественной жизни для больных после операции был оценен при РПЭ в 59 526,9 руб. (41 668,83 руб. / 0,7), а при БТ – в 218 840,51 руб. (153 188,36 руб. / 0,7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №1 2011 экономических аспектов применения основных методов оперативного лечения локализованного РПЖ – РПЭ и БТ. Более выгодным с экономической точки зрения методом признана радикальная простатэктомия. Получены данные об основных статьях расходов, как при подготовке, так и при непосредственном применении оперативного лечения. Оценены возможные размеры затрат государства при проведении указанных вариантов лечения. Полученная информация, безусловно, может служить основой для выработки мер по оптимизации будущих расходов на оперативное лечение РПЖ, может быть использована при разработке национальных стандартов лечения рака, при определении тарифов на лечение по линии ОМС и по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Результаты работы могут быть применены органами управления здравоохранения для оценки эффективности инвестиций при выборе приоритетных направлений в осуществлении различных программ, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи больным РПЖ. □