Стратегии совладающего поведения у больных височной эпилепсией с депрессивными расстройствами

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний со сложной этиологией и механизмами формирования морфофункциональных основ эпилептической системы и ее клинических проявлений в виде различных форм и синдромов. Возникновение эпилептических синдромов может быть обусловлено как экзогенными (например, последствия черепномозговой травмы или нейроинфекции), так и эндогенными факторами, «запускающими» параксизмальную активность мозга под влиянием внешних причин. Так называемая идиопатическая эпилепсия – наиболее сложная форма этой патологии с точки зрения понимания роли отдельных структур мозга в ее манифестации и лечении (Мухин, Петрухин, 2009). Наиболее распространенным вариантом при этой форме заболевания является височная эпилепсия, которая, по данным литературы, встречается в 70–80 % всех случаев (Карлов, 2008; Browne, Holmes, 2004). Патогенез эпилепсии включает в себя, как известно, не только клинико-неврологические проявления (в виде пароксизмов), но и различные психопатологические синдромы – аффективные, когнитивные и другие расстройства в постиктальном и межиктальном периодах. При этом аффективные расстройства – наиболее частый коморбидный психопатологиче- ский синдром (Краснов, 2011, Engel, 2007). По данным эпидемиологических исследований, распространенность депрессии при эпилепсии варьирует от 20 до 55 % у пациентов с плохо контролируемыми приступами и от 3 до 9 % – у больных с медикаментозной ремиссией (Руденко, Котов, 2009, Краснов, 2011). В 80 % случаев депрессия маркируется как тревожное расстройство (вплоть до тревожно-депрессивного расстройства). В последние несколько лет всё чаще обсуждается вопрос о двунаправленном взаимоотношении между депрессией и эпилепсией, в соответствии с которым повышенный риск развития эпилепсии может быть обусловлен расстройством настроения. Очевидно, что такая феноменология объясняется существованием патогенетических механизмов, общих для обоих заболеваний. Вместе с тем, несомненным представляется и факт наличия психогенных механизмов расстройств в аффективной сфере, формирующихся как реакция больных на диагноз и саму болезнь, и связанных с ними ограничений социальной активности. Существенна роль стигматизации и блокирования актуальных потребностей личности в снижении их качества жизни (Вассерман и др., 2008). Последнее обстоятельство определяет задачи когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексе с целенаправленной фармакотерапией.

Данные современной инструментальной диагностики (ЭЭГ-мониторинга, МРТ-исследований) и нейропсихологических исследований показывают, что при височной эпилепсии преимущественная локализация эпилептической системы связана с дисфункциями височно-медиобазальных структур мозга: гиппокампа, миндалины и др. Этот структурно-функциональный комплекс (часто обозначаемый как «мезолибический») играет существенную роль в формировании как когнитивных дисфункций (в частности, памяти), так и аффективных расстройств; а также исполнительских функций, обеспечивающих «эмоциональное познание» (Прибрам, 1975; Bennett, 1992; Goldstein, 1997; Heilman, Va-lenstein, 2003). Соотношение когнитивных и аффективных расстройств позволяет рассматривать височную эпилепсию с позиций муль-тиструктурных (системных) позиций (Вассерман с соавт., 2013). Упомянутая функциональная система, по данным литературы, связана с непосредственным участием в ней префронтальных структур лобной области, а также орбито-фронтальной и медиальной лобной коры (Карлов, 2008, Вассерман и со-авт., 2013; Heillman,Valenstein, 2003). Следовательно, можно предположить, что когнитивные и аффективно-поведенческие расстройства при височной эпилепсии (височнофронтальной) формируются при дисфункциональном состоянии тех морфофункциональных систем мозга, которые определяют метаболизм нейротрансмиттеров во всей сложности их влияния на аффективную сферу (Тю-вина, 2009; Мазо, Незнанов, 2012).

Когнитивно обусловленные аффективноповеденческие и личностные расстройства в соотношениях с данными нейровизуализации представлены в литературе в меньшем объеме, чем нейропсихологические исследования при ВЭ (Вассерман, 2010; Browne, Holmes, 2004). Этим обусловлены интерес и необходимость экспериментального исследования когнитивно-аффективных соотношений при ВЭ как адекватной клинической модели, в частности для выделения личностных поведенческих стратегий преодоления фрустри-рующего влияния болезни, оценки эффективности антиконвульсантов и антидепрессантов, а также психотерапевтических техник когнитивно-поведенческого направления (Краснов, 2011). Представляется, что для решения этой задачи необходимы исследования «репертуара» копинг-стратегий у больных в соотноше- ниях с клиническими проявлениями болезни и ее аффективными компонентами.

Когнитивная теория копинга, объясняющая в том числе механизмы когнитивной переработки экстремальных или кризисных для личности ситуаций и принятия решений в поведенческой сфере, рассматривает иерархию и содержание указанного личностного конструкта – копинг-поведения. Мозговые механизмы копинг-поведения несомненно связаны с системным взаимодействием морфофункциональных структур височной и лобных областей в интегративной деятельности мозга. Таким образом, можно сказать, что «мишенью» когнитивно-поведенческой психотерапии является копинг-поведение как психологический конструкт, включающий в себя трехкомпонентный фактор с когнитивной, аффективной и поведенческой составляющими.

Несмотря на всю сложность и неоднозначность взаимосвязи эпилепсии и расстройств депрессивного спектра, возникновение и развитие заболевания сопровождается мощными фрустрирующими и стрессовыми воздействиями, вызванными негативными эмоциями (тревога, страх, гнев, стыд и др.). Сама болезнь как эмоциональный стресс порождает адаптивные процессы переоценки человеком значения этой ситуации, отношений, собственных черт и представлений в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения уровня самооценки. Такая переоценка осуществляется в рамках неосознаваемых механизмов психики (например, психологических защит), но когнитивный компонент указанной системы при его относительной сохранности позволяет акцентировать внимание на осознаваемых копинг-страте-гиях, способствующих преодолению стрессового воздействия болезни в психосоциальном плане.

Согласно когнитивной теории копинга Р. Лазаруса и С. Фолкмана (1986), взаимодействие среды и личности регулируется двумя ключевыми процессами: когнитивной оценкой и копингом. Понятие когнитивной оценки (когнитивной интерпретации стрессора) является центральным для подхода Р. Лазаруса к преодолению стресса. Стадии когнитивной оценки, проявляющиеся первичной («Что это значит для меня лично?») и вторичной оценкой («Что я могу сделать?»), могут происходить независимо и синхронно. По мнению Р. Лазаруса, характер оценки является важ- ным фактором, детерминирующим процесс и тип совладания со стрессором.

Необходимо отметить, что А. Beck (1976) в развитие теории социального научения А. Бандуры высказал следующее предположение, послужившее предпосылкой разработки теории когнитивной психотерапии: эмоции и поведение в значительной мере детерминированы тем, как человек структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Психотерапевтические техники, основанные на когнитивной модели психопатологии, в том числе депрессии, позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Когнитивно-ориентированная психотерапия помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы (Хьелл, Зиглер, 1997).

Разработанная на основе систематических клинических и экспериментальных исследований когнитивная модель депрессии (Beck, 1976), как известно, содержит три специфических понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада депрессии, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации). Все симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Понятие «схемы» позволяет объяснить, почему депрессивный пациент «держится» за свои болезненные негативные и разрушительные идеи. Весьма вероятно, что они поддерживаются субъективно социально-средовыми стимулами социальной стигматизации и др. (например, стрессовой ситуацией).

Иными словами, чтобы лучше понять депрессивные нарушения в контексте когнитивного подхода, необходимо рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер, а представленные в потоке его сознания значения и смыслы имеют исключительно негатив- ную окраску, категоричны и оценочны по содержанию, что и порождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию (Beck, 1976, 1979).

Очевидно, что модель когнитивной психотерапии хорошо согласуется с когнитивной теорией копинга Р. Лазаруса, где структуру копинг-процесса условно можно представить следующим образом: восприятие стресса (и стрессора) – когнитивная оценка (угрозы) – возникновение эмоций (эмоциональная оценка угрозы) – выработка стратегий преодоления – оценка результата действий.

В окончательном же варианте Р. Лазарус и С. Фолкман (1987) классифицируют стратегии совладания в соответствии с выделенными ими основными функциями копинга: 1) копинг, сфокусированный на проблеме, направлен на устранение стрессовой связи между личностью и средой; 2) копинг, сфокусированный на эмоциях, направлен на управление эмоциональным стрессом. Необходимость учета обеих функций авторы обосновывают наличием эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов переживания стресса, которые образуют разнообразные комбинации. По мнению Р. Лазарус и С. Фолкман, существуют 8 видов ситуативноспецифических копинг-стратегий, подробное описание которых можно найти в соответствующей литературе (например, Вассерман, Абабков, Трифонова, 2010).

Таким образом, актуальность применения когнитивной теории копинга для исследований больных височной эпилепсией обусловлена представлениями о патогенетических механизмах эпилептогенеза или дисфункциях мезолимбического комплекса, а также представлениями о прикладных задачах клиники эпилепсии, касающихся возможностей применения в комплексном лечении когнитивноповеденческой психотерапии, для чего необходимы соответствующие психотерапевтические «мишени».

Предположение о том, что качество и интенсивность эмоциональной реакции на событие определяются его когнитивной оценкой и могут изменяться в результате его переоценки, было высказано Р. Лазарусом еще в 1966 году. По его мнению, только после стадии когнитивной оценки ситуации индивид «приступает» к разработке механизмов (или стратегий) преодоления стресса (т. е. собственно к копингу – совладающему поведению).

В связи с вышеизложенным было выполнено исследование, целью которого явилось экспериментально-психологическое изучение структуры стратегий совладающего поведения (копинг-стратегий) у больных височной эпилепсией с депрессивными расстройствами.

Критериями включения в выборку исследования являлись:

• 1)    наличие диагноза височной эпилепсии вследствие установленных ведущих этиологических факторов: последствия черепномозговых травм, нейроинфекций, атрофических процессов мозга;

• 2)    верифицированная латерализация эпилептического очага – височная преимущественно право- либо левосторонняя, установленная на основании данных клинических и ЭЭГ-исследований.

Общую выборку составили 50 пациентов, в том числе 26 мужчин и 24 женщины. Средний возраст испытуемых среди женщин составил 36 лет, среди мужчин – 34 года. У всех пациентов регистрировались классифицируемые припадки. Возраст начала заболевания у 40 % испытуемых составлял от 1 до 10 лет, у 29 % – в пределах от 10 до 20 лет, и у 31 % – от 20 лет и старше. Длительность заболевания у 33,3 % – от 1 до 10 лет, у 66,6 % – от 10 лет и старше. Частота припадков колебалась от единичных приступов в анамнезе до нескольких приступов в день. Так, припадки с частотой от одного до нескольких раз в сутки отмечались у 10,4 %, с такой же частотой в неделю, в месяц и в год – у 10,4; 50 и 28,5 % соответственно.

В соответствии со вторым критерием были сформированы две группы больных численностью по 25 пациентов в каждой: 1) больные височной эпилепсией с правосторонней локализацией (группа ВЭПЛ); 2) больные височной эпилепсией с левосторонней локализацией (группа ВЭЛЛ).

Для определения копинг-стратегий использовалась методика «Стратегии совла-дающего поведения» (ССП), представляющая собой рестандартизированный в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева опросник Р. Лазаруса (Вассерман с со-авт., 2010). Методика имеет русскоязычные популяционные нормативы и системы оценок, позволяющие психологически обоснованно сопоставлять результаты различных групп испытуемых.

Методика позволяет выделить несколько клинико-психологических вариантов совла-дающего со стрессом поведения1: 1) Конфронтация; 2) Социальная поддержка; 3) Дистанцирование; 4) Бегство-избегание; 5) Самоконтроль; 6) Принятие ответственности; 7) Положительная переоценка; 8) Планирование.

Расчет данных производился с помощью программы SPSS 20.0.

Результаты исследования по методике «Стратегии совладающего поведения» для больных височной эпилепсией с правосторонней (ВЭПЛ) и левосторонней (ВЭЛЛ) локализацией эпилептического очага представлены в таблице.

Иерархическая структура предпочтений в выборе совладающих стратегий в выборке пациентов с правосторонним эпилептическим очагом позволяет предположить, что эти пациенты склонны разрешать проблемы за счет нецеленаправленной поведенческой активности, осуществляя конкретные действия, направленные либо на изменение ситуации, либо на отреагирование негативных эмоций в связи с возникшими трудностями. Копинг-действия при этом теряют свою целенаправленность и становятся преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения.

Наиболее предпочитаемой стратегией совладающего поведения среди больных с правосторонней латерализацией оказалась стратегия «Конфронтация». Такая стратегия характеризуется в поведении усилением активности (часто – импульсивной, непоследовательной и хаотичной) с целью попытки повлиять на ситуацию; в эмоциях – эмоциональным возбуждением, преобладанием стениче-ских эмоций (прежде всего – агрессивности, злости и досады), настойчивостью, чрезмерной прямолинейностью и отсутствием гибкости; в когнитивной сфере – отсутствием плана действий, дезорганизацией мыслительной деятельности, аффективной охваченностью ситуацией (Исаева, 2009).

Второе место в иерархии копинг-стратегий занимает стратегия «Социальной поддержки», предполагающая активное взаи-

Шкальные значения показателей стратегий совладающего поведения у больных височной эпилепсией с правосторонней (ВЭПЛ) и левосторонней (ВЭЛЛ) латерализацией эпилептического очага

Название стратегии	Диапазон значений				Значения
	Минимум		Максимум		Мх		σ
	ВЭПЛ	ВЭЛЛ	ВЭПЛ	ВЭЛЛ	ВЭПЛ	ВЭЛЛ	ВЭПЛ	ВЭЛЛ
Конфронтация	40	29	72	68	53,72	47,69	11,04	10,09
Дистанцирование	32	0	75	60	50,44	44	11,42	13,99
Самоконтроль	22	19	76	60	49,28	44,60	11,11	10,31
Соц. поддержка	31	38	66	69	52,36	53,26	10,20	7,9
Принятие ответственности	26	0	67	67	48,16	46,04	11,55	13,97
Бегство-избегание	34	28	73	66	50,32	45,30	9,14	9,55
Планирование решения проблемы	30	0	64	65	47,68	49,52	8,17	14,62
Положительная переоценка	26	36	66	67	47,84	47,69	11,07	8,48

Примечание: Mx – среднее арифметическое значение, выборочное среднее, σ – стандартное отклонение, среднеквадратичное отклонение

модействие и общение с другими людьми, сосредоточенность на ней (охваченность ею), обеспокоенность или угнетенность, наличие острой потребности в защите и безопасности, сочувствии, принятии; в когнитивной сфере – активный сбор информации с целью преодоления неопределенности, восприятие чужого опыта, постоянное проговаривание ситуации с другими с целью ослабить эмоциональное напряжение.

Можно предположить, что частое использование этого вида копингов у больных ВЭПЛ напрямую связано с тенденцией гиперсоциализации (Болдырев, 1978; Вассерман, 1989), что, в свою очередь, обусловлено компенсаторными механизмами течения болезни.

Стратегия «Дистанцирование», занимающая третье место в их иерархии, отражает стремление больных эпилепсией сохранить привычное поведение, основанное на стереотипах и автоматизмах, что подтверждает характерную для них определенную ригидность психических процессов. Дистанцирование вызывает стремление к сохранению эмоционального равновесия, осознаваемые пациентом усилия по подавлению неприятных переживаний, желание эмоционального отстранения от ситуации, а в когнитивной сфере – мысленное отстранение, выбрасывание негативных, пессимистических («дурных») мыслей.

Избегание стратегий «Положительная переоценка» и «Планирование» больными с правосторонним эпилептическим очагом, возможно, также связано с ригидностью психических процессов и эмоциональной лабильностью, формирующихся при правополушарном поражении (Доброхотова, 2006).

При левосторонней латерализации эпилептического очага в височной области иерархия доминирующих стратегий совладания выглядит несколько иначе (см. таблицу): предпочтительный выбор стратегий «Социальная поддержка» и «Планирование решения проблемы», а среди наименее предпочитаемых – стратегия «Дистанцирование» и «Самоконтроль».

Приоритетное использование стратегий «Социальная поддержка» и «Планирование решения проблемы» приводит таких больных к активному взаимодействию с внешней ситуацией, с информацией и с людьми, к появлению сознательных попыток решения проблем, к эмоциональной сосредоточенности и уравновешенности, к сохранению самообладания. В когнитивной сфере характерными являются мысленные усилия по поиску способов решения проблемы, анализ ситуации, обращение к прошлому опыту (Исаева, 2009).

Стратегии «Положительная переоценка» и «Конфронтация», также достаточно активно используемые этими пациентами, проявляются достаточно обычным поведением, в эмоциональном плане такие пациенты сохраняют веру, надежду и оптимизм (что по своему содержанию очень близко действию механизмов психологической защиты по типу «гиперкомпенсация» и, в меньшей мере, «сублимация»). Когнитивное функционирование характеризуется попытками анализа ситуации, поиска смысла случившегося с фокусированием на положительных аспектах; переосмыслением себя, своих отношений и жизненных ценностей; отмечается сосредоточение внимания и направленность мыслительной деятельности на извлечение «поль-зы/выгоды» из сложившейся ситуации.

Выбор стратегии «Планирование решения проблемы» у больных эпилепсией сопровождается активным взаимодействием в рамках внешней ситуации, с имеющейся у них информацией и с окружающими их людьми. Отмечаются осознаваемые попытки решения проблемы, в эмоциональной сфере – сосредоточенность и уравновешенность, сохранение самообладания. Когнитивное функционирование характеризуется мысленными усилиями по поиску способов решения проблемы, анализу ситуации и обращением к прошлому опыту.

«Положительная переоценка» как копинг-стратегия обуславливает у таких больных сохранение даже в повседневном поведении эмоционально поддерживающих их проявлений веры, надежды и оптимизма. Стремление к анализу ситуации, поиску смысла случившегося с ними с последующим фокусированием на положительных аспектах являются важными когнитивными характеристиками наряду с попытками переосмысления себя, своих отношений и жизненных ценностей (иногда даже посредством обращения к Богу).

Дефицит стратегий «Дистанцирование» и «Самоконтроль» у больных с левосторонней локализацией эпилептического очага скорее всего свидетельствует о неспособности к целенаправленному подавлению и сдерживанию эмоций, а также к использованию интеллектуальных приемов и в итоге к контролю поведения.

В целом можно предположить, что больные эпилепсией с левосторонним очагом поражения отличаются своей ориентированностью на взаимодействие (главным образом вербальное) с другими людьми, ожиданием внимания со стороны окружающих, их совета, сочувствия. Выбор стратегии «Социальная поддержка» предполагает наличие попыток разрешения проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов и поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Факт предпочтения в выборе данной стратегии больными эпилепсией согласуется с материалами других работ (Болдырев, 1978; Ковалев с соавт., 1988; Вассерман, 1989), в которых описываются очевидные гиперсоциальные тенденции у больных эпилепсией, проявляющиеся их стремлением максимально следовать нормам, влияющим на качество жизни больных эпилепсией (Вассерман соавт., 2008). Больные эпилепсией с левосторонней локализацией очага стремятся преодолеть имеющиеся проблемы за счет целенаправленного анализа сложившейся ситуации и выбора оптимального из возможных вариантов поведения, выработать ту или иную стратегию разрешения проблемы, спланировать собственные действия с учетом объективных условий, имеющегося у них прошлого опыта и ресурсов. Предпочтение в выборе такой стратегии говорит, возможно, о стремлении больных эпилепсией максимально обезопасить свою жизнь за счет целенаправленного и планомерного разрешения проблемных ситуаций.

Устойчивость, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживания и поведения делают описанные выше защитные копинг-стратегии патологическими, противодействующими целям лечения. Общей их чертой является отказ личности от продуктивной деятельности, направленной на разрешения ситуации или проблемы, что вызывает негативные и мучительные для «Я» переживания.

Описанные выше очевидные проявления расстройств психологического и психопатологического характера требуют своей коррекции и терапии. Психологическая терапия больных эпилепсией в рамках когнитивно-поведенческого подхода преследует пять целей:

• 1.    Уменьшение и/ или полное устранение симптомов расстройства.

• 2.    Снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения.

• 3.    Повышение эффективности психофармакотерапии.

• 4.    Решение психосоциальных проблем (предшествующих появлению заболевания либо являющихся его следствием).

• 5.    Устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение деза-даптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Результаты описанного исследования определяют «мишени» применения когнитивной психотерапии: дезадаптивные копинг-стратегии – «Конфронтация», «Дистанцирование», «Самоконтроль» совместно с использо-ваниесм других клинических интервенций. Такой подход нацелен не только на коррекцию собственно поведения, но и включает в себя я когнитивную и эмоциональную составляющие. На первом этапе психотерапевтиче- ская работа должна затрагивать когнитивную оценку ситуации болезни и отношение пациента к лечебному процессу (взаимодействие с врачом, комплайентность при фармакотерапии и т. д.), другие способы формирования терапевтического альянса с врачом и переосмысления (рефрейминге) роли заболевания в адаптивном процессе. Второй этап включает непосредственную работу с малоадаптивными копинг-стратегиями и о подразумевает работу, направленную на осознание причинноследственных связей элементов неконструктивного поведения с депрессивно-тревожными проявлениями в различных фрустри-рующих ситуациях с последующей переориентацией на более адаптивные копинг-стратегии. Переоценка фрустрирующего влияния болезни, изменение совладающего поведения должны способствовать смягчению тревожного, астено-депрессивного эмоционального фона (не достигающего психотического уровня) в проблемных для больных ситуациях и последующему улучшению качества жизни пациентов с височной эпилепсией.

Формирование психотерапевтической программы в работе с указанными больными требует комплексного подхода с многомерной диагностикой когнитивных и личностноповеденческих расстройств с учетом (и под контролем) результатов объективных инструментальных (ЭЭГ, МРТ) исследований, которые в соотношении с психологической диагностикой, позволяют реализовывать методологию структурно-функционального подхода в исследовании больных с мозговой патологией вообще и при височной эпилепсии, в частности . Когнитивно-аффективные соотношения, как известно (Вассерман с соавт., 2013) позволяют решать вопросы психотерапии, сопряженной с психофармакотерапией и с оценкой эффективности и прогноза.

Как показывают результаты многомерных исследований когнитивно-аффективных соотношений при депрессиях и височной эпилепсии с аффективными расстройствами (Доброхотова, 2006), такой подход наиболее актуален для решения вопросов и оценки эффективности целенаправленной комплексной терапии больных и оценки прогноза социальной адаптации.

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ шифр ИАС 8.16.470.2014.